Solicitud Afiliacion UTEDYC 2016 FRENTE

Solicitud de Afiliación
Alberti 646 6º piso (C1223AAD)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Teléfono 5353-3500
Pegar (1)
Foto 4 x 4
Permanente
Afiliado Nº :
Temporario
Datos del Trabajador
Apellidos y Nombres
Estado Civil
Nacionalidad
DNI - CI - LE - LC - PAS.
Fecha de Nacimiento
Domicilio Particular
CUIL
Localidad
Provincia
Código Postal
E-mail
Teléfono
Celular
Función / Oficio
Sueldo Bruto
Nº C.C.T.
Categoría
Fecha de Ingreso
Datos del Empleador
Entidad Empleadora
CUIT
Domicilio Sede Central
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
Domicilio donde presta Servicios
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
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Firma y sello Seccional / Delegación
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Firma del afiliado que ratifica los datos precedentes
Uso Interno
Nº de Inscripción Empleador
E-mail
Fecha de Alta
Fecha de Baja
Instrucciones, requisitos y familiares al dorso
A las Seccionales y / o Delegaciones
INSTRUCCIONES
Completar la presente solicitud con letra clara de imprenta
La solicitud debe contener todos los datos del Trabajador, como así también los datos del
Empleador
La Solicitud debe estar firmada y sellada por el responsable de la Seccional y/o Delegación
La Solicitud debe estar firmada por el trabajador y llevar aclaración de puño y letra.
Adjuntar a la solicitud fotocopias de: Documento de Identidad y Ultimo recibo de haberes
del tabajador
El Nombre de la Entidad Empleadora debe escribirse completo, sin abreviaturas ni iniciales.
En la opción PERMANENTE - TEMPORARIO, marcar según corresponda
Datos de Familiares
Parentesco
Apellidos y Nombres
Nº Documento de Identidad
Fecha de Nacimiento
Conyuge
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
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Firma del afiliado que ratifica los datos precedentes