De cuenta

NUEVAFORMADEREGISTRODEPACIENTES
#Decuenta:_________
INFORMACIÓNPARAELPACIENTE
Apellido:
Nombre:
Mediainicial:
Direcciónpostal:
Dirección(sidifieredeladireccióndecorreo):
Teléfonodecasa:
Fechadenacimiento:
____/____/________
Ciudad:
Estado:
Teléfonocelular:
Sexo:
No.deSeguroSocial:
Códigopostal:
Teléfonodeltrabajo:
Estadocivil:
oSoloocasadoodivorciado
oViudooseparado
Correoelectrónicodelpaciente:
Farmaciapreferida:
PersonaresponsabledelacuentaoUnomismo(si,dejeenblanco)opadreoTutorLegalocónyuge
Nombre:
Direcciónpostal:
Fechadenacimiento:
Mediainicial:
Apellido:
Ciudad:
NúmerodelSeguroSocial:
Estado:
Sexo:
Códigopostal:
Númerodeteléfono:
Contactodeemergencia:
Relación:
Númerodeteléfono:
REVELACIONESASUSFAMILIARESYAMIGOS
LasnuevasregulacionesdeHIPAAdegobiernorequierenelpermisodelpacienteenordenparacualquierprofesionaldelasaludhablarcon
familia,amigosocuidadoresconrespectoasuinformacióndesaludprotegida,exceptoencasosdeemergencia.
Porfavorindiquesuopcióndelosindividuosparapoderrevelar/discutirsuinformaciónmédicaprivada.Porfavorlistealosqueustedautorice
(ej:cónyuge,hijos,hermanosocuidadores)yrecuerdaqueinclusosucónyugedebeestarenlalistasiestábienquehablemosconellos.
Nombre:
Direcciónpostal:
FECHADENACIMIENTO:
____/____/________
Teléfono:
Ciudad
HIPPA:(Circuleuno)
SíoNo
Estado:
Códigopostal:
Nosdicendóndellamar,mensajesyrecordatoriosdecitas:oCasaocelularotrabajo
¿CVHSpuededejarmensajesenlosnúmerosdeteléfonoqueproporcionado?oSioNo
siessí,podemosdejar:
BrevesmensajessininformaciónclínicaosioNoExtendidomensajeconinformaciónclínicaosioNo
Revisado01/07/2016
INFORMACIÓNPARAELEMPLEADOR
Nombredelempleador:
Direccióndelempleador:
¿Podemosdejarunmensajeeneltrabajo?:
oSíooNoSisí,(círculouno):breveodescriptiva
INFORMACIÓNSOBREELSEGURO
Nombredeseguromédicoprimaria:
Personainscritaenlapoliza(sino
paciente):
Nombredelsegurodental:
Personainscritaenlapoliza(sino
paciente):
FechadeNacimientodela
personainscrita:
____/____/________
Fechadenacimientodela
personainscrita:
____/____/________
Relacióndelpacientealapersonainscrita:oUnomismoocónyugeoHijo/Hijaoporfavorespecifique_______
Comouncentromédicoquerecibefondosfederales,lasiguienteinformaciónnosayudaráaadaptarnuestros
serviciosparasatisfacermejorsusnecesidadesyparaobtenersubvencionesyotrosfondosparaseguirmejorando
nuestrapráctica.Graciasdeantemanoporsuayuda.
Raza:oblancoonegrooafroamericanooAsiaootrasislasdelPacíficooNativoHawaiianouotrasislasdel
PacíficooindioamericanoonativosdeAlaskaootrarazaonoreglamentada/senegóainforme
Origenétnico:ohispanoolatinoonohispanooLatinoosenegóainformar
Idioma:oInglésoEspañolootros
Traductor:osioNo
Esustedunveterano?:osioNoEresuntrabajadortemporal?:osioNo
¿Eresmigrante?:osioNoTienenhogar?:osíoNo
Estáustedlimitadoendominiodelinglés?:osioNoEstáenlaviviendapública?:osíoNo
Laidentidaddegénero:omasculinoofemenina
Orientaciónsexual:orectaobisexuales
oHombretransexual(mujerahombre)
oLesbianasogayootro
oMujertransexual(hombreamujer)
oOptarpornodivulgaronosé
oOtrosooptarpornodivulgar
Porfavorleelospuntosabajoypongasusinicialesalladodecadaelemento,yluegofirmey
fechecomosehaseñalado.
Prácticadeprivacidad:Heleídoyentiendoel"Avisodeprácticasdeprivacidad"deCVHS
Políticadecolecciones:Heleídoyentiendola"Políticadelacolección"deCVHS
Inicial
Seguro:AutorizoaCVHSdarinformaciónamicompañíadesegurosconrespectoami
saludoatenciónmédicaodental.AsignarCVHSarecibirelpagodereclamacionesde
segurospresentadasporCVHSparaserviciosmédicosodentales.Entiendoquesoy
responsableporelpagodetodosloscargos.Tambiénentiendoquesoyresponsablepor
asegurarsedequemisegurocubrirácitasconCVHSyconespecialistasalaquesoy
referidoporlosproveedoresdeCVHS.
Porfavortengasutarjetadesegurodisponibleasullegada.
Firmadelpaciente/tutor:____________________________________Fecha:_______________________
Firmadeltestigo:___________________________________________Fecha:_______________________
¿CómoseenteróacercadeCVHS?oFamilia/amigooperiódicooInternetootras(especificar):________
Revisado01/07/2016