Ejemplo de Análisis de Casos Clínicos

EJEMPLO ANALISIS PARA EL ENFOQUE DE CASOS CLINICOS
ORDENAMIENTO SITEMATICO DELA HISTORIA CLINICA:
1- FACTORES DE RIESGO MATERNOS, ALTERACIONES DEL EMBARAZO, TRABAJO DE
PARTO, EXPULSIVO.
2- TIEMPO Y MANIOBRAS DE REANIMACION, APGAR.
3- SIGNOS VITALES
4- REVISION POR SISTEMAS :
A- RESPIRATORIO.
B- CARDIOVASCULAR
C- NEUROLOGICO
D- DIGESTIVO
A- METABOLICO
B- INFECCION.
C- TEMPERATURA
5- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS INICIALES
6- TRATAMIENTO.
Fecha Nacimiento: 31/marzo/2012
Procedencia: PEREIRA
Motivo de la Consulta TRAIDO DE QUIROFANO
Enfermedad Actual RECIEN NACICOS TRAIDO DE QUIROFANO, PARTO POR
CESAREA, APGAR DE 7 AL MINUTO Y LIQUIDO AMNIOTICO. MECONIO
GRADO I-II, REQUIERE OXIGENO A FLUJO LIBRE POSTERIORMENTE INICIA
CON QUEJIDO, ALETEO NASAL Y RETRACCIONES SUBCOSTALES.
ANTECEDENTES MATERNOS:PRECESAREADA HACE DOS
CONTROLADA, VIH, HB, SEROLGIA NEGATIVA., SE INGRESA
AÑOS
O+
S I S T E M A U O R G A N O CABEZA U ORGANO : NORMOCEFALICA,
FONTANELA NORMOTENSA.
O.R.L: PALADAR DURO Y BLANDO SIN
MALFORMACIONES.PABELLON
AURICULAR
CON
ADECUADA
IMPLANTACION.
OJOS
APERTURA
OCULAR
ESPONTANEA,
SIN
SECRECIONES APARENTES. F. OJOS : ROJO RETINIANO CUELLO: SIN
MASAS NI ADENOPATIAS PALPABLES.CARDIO: RUIDOS CARDIACOS
RITMICO SIN SOPLOS RESPIRATORIO: TIRAJE SUBCOSTAL POLIPNEA,
QUEJIDO, ALETEO NASAL MV LIMPIO SILVERMAN 4/10.
URINARIO:
GENITALES
DE
ASPECTO
FEMENINO
SIN
ALTERACION
NORMOCONFIGURADOS ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE SIN MASA NI
MEGALIAS,SIN DISTENSION, PERISTALSIS PRESENTE. MUÑON UMBILICAL
SANO SE EVIDENCIAN 2 ARTERIAS Y UNA VENA
SE TOMAN PARACLINICOS:
(31/03/2012) GASES ARTERIALES pH 7.36CO2 31 mmHg, pO2 59 mmHg ,
HCO3 23.4 mmol/l , BEecf -3 mmol/L SO2c 90 % GLUCOSA 70 mg/dL N
LACTATO 1 mmol/L globulos rojos 18.500neutrofilos 59 % linfocitos 29 %
monocitos 7.0% eosinofilos 1.0% hb 15.hto42.30 plaquetas 299000
RX DE TORAX PORTATIL: QUE REPORTA: Silueta cardiotimica con aparente
crecimiento de cavidades izquierdas. Angulos costo y cardiofrènicos libres.,
Traquea central sin evidencia de lesiòn en su luz., Sugiero correlación con estudio
ecocardiografico complementario SIN EMBARGO PEDIATRIA REFIERE QUE LA
RX DE TORAX SE ENCUENTRA CON ATRAPAMIENTO AEREO, DE RESTO
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES.
INICIAN MANEJO
DEXTROSA AL 10% AD SOL INY x 500 ML BOLSA 70 CC PARA 8 HORAS
SODIO CLORURO 2 MEQ/ML SOL INY X 10 ML 1 1.4 CC EN LEV
HOSPITALIZAR EN INTERMEDIOS N. V.O
EVOLUCION 01/04/2012
SIGNOS VITALES: PESO: 3 KG, FC 148MIN FR 47 MIN T 36.6 TA 78/52 X 60
NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA MUCOSAS
ORALES
HUMEDAS,
ROSADAS,
NO
PRESENTA
ALETEO
NASAL.CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS,
NO SOBREAGREGADOS RESPIRATORIO MURMULLO VESICULAR LIMPIO,
SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS SIN EVIDENCIA DE MOVILIZACION DE
SECRECIONES, SILVERMAN : 0/10. ABDOMEN. BLANDO DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, PERISTALTISMO PRESENTE, NO SIGNOS DE
IRRITACCION PERITONEAL, OMBLIGO SANO, SIN SECRECION ,SIN SIGNOS
DE INFECCION, NO OLOR FETIDO, NO HAY DISTENSION ABDOMINAL,
PERIMETRO ABDOMINAL 32 CM PIEL ROSADA, CON BUEN LLENADO
CAPILAR,NORMOTERMICA. GENITOURIONARIO: GENITALES EXTERNOS
NORMOCONFIGURADOSNEUROLOGICO:
MORO
POSITIVO,PRENSION
POSITIVA, REFLEJO DE SUCCION POSITIVA, TONO MUSCULAR ADECUADO.
PIEL ROSADA
FACTORES DE RIESGO:
Parto por cesárea.
Liquido teñido de meconio grado l-ll.
Grupo materno O positivo.
APGAR:
7 Al minuto, sin registro apgar de 5- 10 minutos. No hubo reanimación.
SIGNOS VITALES DE INGRESO::
Sin datos.
REVISION POR SISTEMAS:
CARDIO: RUIDOS CARDIACOS RITMICO SIN SOPLOS.
RESPIRATORIO: TIRAJE SUBCOSTAL POLIPNEA, QUEJIDO, ALETEO NASAL
MV LIMPIO SILVERMAN 4/10.
GASES ARTERIALES pH 7.36CO2 31 mmHg, pO2 59 mmHg , HCO3 23.4 mmol/l
, BEecf -3 mmol/L SO2c 90 % .
RX DE TORAX PORTATIL: QUE REPORTA: Silueta cardiotimica con aparente
crecimiento de cavidades izquierdas. Angulos costo y cardiofrènicos libres.,
Traquea central sin evidencia de lesiòn en su luz. ATRAPAMIENTO AEREO.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE SIN MASA NI MEGALIAS,SIN
DISTENSION, PERISTALSIS PRESENTE. MUÑON UMBILICAL SANO SE
EVIDENCIAN 2 ARTERIAS Y UNA VENA.
METABOLICO: GLUCOSA 70 mg/dL N LACTATO 1 mmol/L
HEMATOLOGICO: LEUCOCITOS:18.500, neutrófilos: 59 % linfocitos 29 %
monocito: 7.0%, eosinofilos 1.0%, hb: 15, hto: 42.30, plaquetas: 299000.
POSIBLES DX EN UN RN CON ESTOS DATOS CLINICOS.
1234-
RN A TERMINO PAEG.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.
TAQUIPNEA TRASSITORIA DEL RN.
DISFUNCION MIOCARDICA ( FALLA CARDIACA).
SUSTENTACION DIAGNOSTICOS:
TAQUIPENA TRANSITORIA:


FACTORES DE RIESGO: A TERMINO, PARTO POR CESAREA, SUFRIMIENTO FETAL.
CLINICA: SDR QUE MEJOR EN MENOS DE 24 HORAS.

PARACLINICOS: RX DE TORAX , DESCRIBEN SOLO SIGNOS DE RETERNCION DE AIRE, FALTAN
DATOS DE CISURA VISIBLE, HILIOS PROMINENTES, LOS CUALES NO SON INDISPENSABLES PARA
EL DX.
DX DIFERENCIAL:
SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO:
PRESENTA EL FACTOR DE RIESGO ( LIQUIDO TEÑIDO DE MECONIO), NO HAY DATOS CLINICOS NI
RADIOLOGICOS DE SAM).
DISFUNCION MIOCARDICA:
COMO FACTOR DE RIESGO PRESENTA SUFRIMIENTO FETAL, LIQUIDO TEÑIDO DE MECONIO, RX
CON CARDIOMEGALIA, PERO SIN SIGNOS CLINICOS DE BAJO GASTO CARDIACO COMO
TAQUICARDIA, PERFUSION PROLONGADA, HIPOTENSION. POR LO TANTO SE DESCARTA.
TTO:
1- HOSPITALIZAR C. INTERMERMEDIO
2- LEV: DEXT AL 10 % 70 CC, PASAR CAA 8 H, FM DE 4,8 MG- KG – MINUTO.
FISIOPATOLOGIA TAQUIPNEA TRANSITORIA:
HAY UN RESTRASO EN LA REABSORCION DEL LIQUIDO PULMONAR FETAL, UN PROCESO QUE
REQUIERE ACTIVACION DE LOS CANALES DE SODIO DEL EPITELIO DE LA VIA AEREA. LOS RN CON
PARTO POR CESREA SINTRABAJO DE PARTO, TIENEN DISMINUCION DEL NIVEL DE
CATECOLAMINAS E INCREMENTAN LA PROBABILIDAD DE TT DEL RN.
LA PRESENCIA DE FLUIDO PULMONAR SIN REABSORBER PRODUCE DISMINUCION DE LA
COMPLIANCE, CON AUMENTO DE FR PARA MINIMIZAR EL TRABAJO RESPIRATORIO.