ANEXO 10 Declaración jurada de no estar comprendido en las

ANEXO 10
Declaración jurada de no estar comprendido en las prohibiciones previstas en el Art. 8° del
REGLAMENTO DEL REGISTRO DE PRESTADORES
DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL INSSJP
Para personas jurídicas
El que suscribe ……………….........................................…………………...................
DNI/LE/LC/CI N° …………………, en mi carácter de ……..……………………...……
De la sociedad/entidad.............................................................………………………..
suficientemente facultado para el presente acto, con domicilio real en .....................
..................................................................................................………………………..
declaro bajo juramento que ni mi persona ni la institución que represento ni ningún miembro del
órgano de administración de la misma:
• Somos comisionistas ni corredores ni intermediarios.
• Somos personal del INSTITUTO.
• Estamos inhibidos, o en estado de quiebra, o liquidación, sin haber sido rehabilitados.
• Hemos sido condenados en causa penal por delito doloso.
• Estamos procesados por hechos originados con motivo o en ocasión de vinculación alguna con el
INSTITUTO.
También declaro bajo juramento que la institución que represento:
• Es titular de la capacidad prestacional ofrecida.
• Está establecida en el ámbito geográfico de la Delegación ............
• No se encuentra comprendida dentro de las prescripciones del los Decretos N° 9/93 y N° 576/93.
Firma: ……………………………………………………
La firma del suscripto deberá estar certificada por Escribano Público. En el supuesto de personas
jurídicas, también se deberá efectuar la certificación notarial del carácter invocado y de las facultades
para el otorgamiento del acto.
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Declaración jurada de no estar comprendido en las prohibiciones previstas en el Art. 8° del
REGLAMENTO DEL REGISTRO DE PRESTADORES
DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL INSSJP
Para personas físicas
El que suscribe …………………………………. DNI/LE/LC/CI N° …………………, con domicilio real en
……………….........................................................……………..
declaro bajo juramento:
•
•
•
•
•
•
•
No ser comisionista ni corredor ni intermediario.
No ser personal del INSTITUTO.
No estar inhibido, o en estado de quiebra, o liquidación, sin haber sido rehabilitado.
No haber sido condenado en causa penal por delito doloso.
No estar procesado por hechos originados con motivo o en ocasión de vinculación alguna con el
INSTITUTO.
Ser titular de la capacidad prestacional ofrecida.
Estar establecido en el ámbito geográfico de la Delegación ………………
Firma: ……………………………………………………
La firma del suscripto deberá estar certificada por Escribano Público.
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