infarto miocardico agudo st no elevado tema de revisión

TEMA DE REVISIÓN
MARCAPASO DEFINITIVO TRANSVENOSO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA
INFARTO
AGUDO ST NO ELEVADO
TEMA DE MIOCARDICO
REVISIÓN
INFARTO MIOCARDICO AGUDO ST NO ELEVADO
Dr. Guillermo Bustamante Novella*
RESUMEN
Los síndromes coronarios agudos se producen
fundamentalmente por una ruptura o erosión de
una placa aterosclerótica seguido de una adhesión y
agregación plaquetaria con una trombosis coronaria
superpuesta.
Los síndromes coronarios agudos se agrupan de tres
formas: angina inestable, infarto miocárdico agudo ST
no elevado e infarto miocárdico agudo ST elevado.
En los pacientes con Síndrome Coronario Agudo
st no elevado, es importante una estratificación del
riesgo cuando el paciente ingresa a emergencia, ya
que de esta manera se define la conducta terapeutica.
La estratificación del riesgo del paciente se realiza
a través de la anamnesis, los hallazgos físicos, el
electrocardiograma y los marcadores cardiacos de
necrosis. Pacientes estratificados como de alto riesgo
con AI/IMASTNE son usualmente tratados con una
estrategia temprana invasiva que implica una angiografía
y una pronta revascularización del miocardio. Pacientes
de bajo riesgo se asocian con una terapia médica sin
un intervencionismo inicial. En pacientes de alto riesgo,
el tratamiento es optimizado con una terapia médica
intensiva que incluye anti-isquémicos, antiplaquetarios,
anticoagulantes y estatinas.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome coronario agudo es un termino que
identifica una amplia constelación de sintomas clinicos
secundarios a una isquemia aguda por Aterotrombosis.
Se refieren a la Angina Inestable, Infarto miocadico
agudo st no elevado (IMASTNE) y Sindrome coronario
agudo st elevado (IMASTE)(fig 1).
La angina inestable y el IMASTNE tiene un mismo
(*): Clínica San Borja. Diciembre 2010.
28
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1
origen patofisiologico y una similar presentacion clinica,
pero ellos difieren en su severidad.
El diagnóstico de IMASTNE puede ser realizado cuando
la isquemia es suficiente severa que causa dano
miocardico con liberacion sanguinea de marcadores
de necrosis(Troponinas y CPK-MB). En contraste, los
pacientes con Angina Inestable no se detectan los
marcadores de necrosis. La angina Inestable según la
clasificacion de Branwuald , son de tres tipos: 1)Angina
de reposo ( 2) Angina de reciente inicio 3)Angina cronica
de curso rápidamente progresivo.(1)
En el síndrome coronario agudo, desde el punto de vista
angiografico, las lesiones coronarias no críticas (< 50%
de estenosis en el diámetro de los vasos) pueden ser
asociado con una abrupta sub-oclusion o una oclusión
total y puede ser esta la causa en un 70% de los casos.
Diferentes estudios usando ultrasonografía intravascular,
han mostrado que al menos el 80% de pacientes con
SCA exhiben múltiples rupturas de placas distintas a los
de la lesión culpable. Estudios de autopsia han mostrado
que la ruptura de placas causa aproximadamente 75%
de los IM fatales, mientras que la erosión superficial
endotelial acontece en el 25%.(1,2)
FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
En la fisiopatogenia del Síndrome Coronario Agudo
co-existen cinco mecanismos: trombosis,obstrucción
mecanica, vaconstriccion, incremento en el consumo
de oxigeno e inflamación.
La Aterotrombosis marca el proceso de la enfermedad
a traves de fases alternas de estabilidad e inestabilidad
en la placa. Cambios en su estructura por una trombosis
aguda,un proceso inflamatorio, disfuncion endotelial y
microembolizacion modifican su evolución y pueden
tener o no una expresión clinica.
La placa vulnerable implica un corazón lipídico, baja
densidad de células musculares lisas, alta concentración
DR. GUILLERMO BUSTAMANTE N.
de macrofagos y del factor tisular, una placa fibrosa
delgada y desorganizada de colagena e infiltración de
celulas inmunologicas e inflamatorias con aumento en
su temperatura.
En cuanto a los mecanismos de ruptura de placa, estos
pueden ser inducida por una secresión de enzimas
proteoliticas (metamielo-proteinasa) producidas por
los macrofagos, que debilitan la capa fibrosa. Ademas,
la ruptura puede ser condicionada por fuerzas fisicas
generadas por el flujo sanguineo en la parte mas debil
y delgada de la placa o tambien por una erosion que se
caracteriza por la presencia de un trombo que se adhiere
a la superficie de la placa sin incluir capas profundas
como en la ruptura.(3)
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN
PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO
AGUDO ST NO ELEVADO
La evaluación inicial de paciente con AI/IMASTNE
deberá focalizarse en ver el riesgo de eventos isquémicos
(muerte, IM o angina recurrente) y/o evaluar el riesgo
de sangrado con la terapia intensiva o el procedimiento
invasivo.
Durante los últimos 10 años, se han usado 2 algoritmos
que ayudan a estratificar si el paciente con IMASTNE si
es de bajo o alto riesgo.
El primero de estos algoritmos es el Score TIMI
(thrombolysis in Myocordial Infarction), que usan 7
variables (Ver cuadro # 1) que sirven para evaluar
a los pacientes con SCA STNE que están en riesgo
de muerte, Infarto miocárdico o isquemia recurrente
dentro de los 14 días después de la hospitalización.
Las variables usadas son: edad > 65 años, tres o
más factores de riesgo para ateroesclerosis, conocida
enfermedad de arterias coronarias, dos o más episodios
de angina de pecho en las últimas 24 horas antes de
la hospitalización, uso de aspirina 7 días antes de la
hospitalización, desviación del segmento ST de 0.5
mv o más y elevados marcadores séricos de necrosis
(troponina o CPK-MB). Pacientes con puntaje de 0-2
son considerados de bajo riesgo, 3-4 de mediano riesgo
y 5-7 son de alto riesgo. Un paciente de mediano riesgo
con Diabetes Mellitus se convierte en paciente de alto
riesgo y es necesario una terapia invasiva temprana.
El segundo de estos algoritmos es el del estudio
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events),
que usan 8 variables para predecir si el paciente tiene
riesgo de muerte o tendrá Infarto Miocárdico en el
hospital o en los próximos 6 meses. (cuadro # 2).
Estas variables son: edad, clasificación de la severidad
de la Insuficiencia cardiaca, presión arterial sistólica,
desviación del segmento ST, paro cardio respiratorio
en su presentación, concentración de creatinina sérica,
elevación de marcadores para necrosis miocárdica y
frecuencia cardiaca. Cada variables es asignado a un
score numérico que en base a su específica evaluación
hace un score total, que es aplicado a un nomograma
de referencia para determinar el riesgo del paciente.
(www.outcomes-umassmed.org/grace/;1-108) es de
bajo riesgo,109-140 de riesgo medio y 141-372 son
consideradosde alto riesgo.
Cuadro 1
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
29
INFARTO MIOCARDICO AGUDO ST NO ELEVADO
Cuadro 2
Aunque los marcadores séricos de necrosis miocárdicas
son solo uno de las variables en el score TIMI y
GRACE, la presencia de esta variable identifica a un
paciente de alto riesgo. No debemos olvidar que el
incremento de enzimas cardíacas también existe en otras
patologías como embolia pulmonar, descompensación
de la insuficiencia cardíaca, severa hipertensión,
taquiarritmias, anemia y sepsis.
Por esa razón, durante la evolución de un paciente con
posible IMASTNE, la presencia de marcadores elevados
de necrosis deberían ser evaluados en conjunto con
otras variables para precisar mejor el diagnóstico.(4,5)
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO ST NO ELEVADO
Desde que la terapia intensiva médica y la invasiva
Cuadro 3
30
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1
en pacientes de alto riesgo son asociados con
complicaciones hemorrágicas, la evaluación de este
tipo de riesgo tiene que ser evaluado previamente antes
de que estas drogas sean administradas. En un articulo
publicado por Roxana Mehran, Stuart J. Pocock existe
un simple score basados en 6 items mas anticoagulación.
Los parámetros: Son sexo, edad, grado de insuficiencia
renal, conteo de leucocitos, hematocrito,tipo de SCA y
terapia antitrombotica. Todos estos factores predicen un
incremento en el riesgo de sangrado. Estos parámetros
tienen un conteo, que de acuerdo a la figura 2 se define
el riesgo. Una vez que el status del riesgo del paciente
ha sido definido, el tratamiento es iniciado (Ver cuadro
# 3 ) (fig 2 ).(6)
Terapia anti-anginosa
Nitratos .- La nitroglicerina tiene un efecto vasodilatador
DR. GUILLERMO BUSTAMANTE N.
Figura 1
en las arterias coronarias y tambien en las arterias
perifericas. Los nitratos tambien dilatan las venas . Su
efecto predominante es disminuir la precarga, teniendo
un efecto menor en la post-carga. Consecuentemente,
los nitratos llevan a la disminución en el stress de la
pared del miocardio y en la demanda de oxigeno.
La nitroglicerina endovenosa deberia ser usada en
pacientes que tienen isquemia refractaria y la dosis
deberia ser titulada de acuerdo a la presion sistolica que
debe variar entre 100 y 130 mm hg y manteniendo una
fecuencia cardiaca no mayor de 100x’.La nitroglicerina
esta contraindicada en pacientes que estan tomando
sildenafil o drogas afines en las 24 horas previas
porque puede llevar a la subita caida de la presion
arterial produciendo IM o muerte.Esta contraindicado
en pacientes con Hipotension sistemica, marcada
Taquicardia o severa estenosis aortica. Los nitratados
tambien han sido asociados con hipotension en
pacientes con infarto del ventriculo derecho. Las tabletas
sublinguales son de o.3 mg y la dosis ev de nitroglicerina
esta entre 5-100mcg por minuto.
Betabloqueadores.- Los betabloqueadores disminuyen
la frecuencia del nodo sinusal y la conducción del
nodulo auriculo-ventricular, disminuyendo la presion
arterial y la fuerza contráctil en reposo y durante el
ejercicio. De esta manera la demanda de oxigeno es
menor, ademas de incrementar el periodo diastolico
que es donde se ingurgitan las coronarias mejorando
la perfusion miocardica . Todas estas propiedades
hace que los betabloqueadores sean buenos agentes
antiisquemicos, especialmente cuando son usados con
HTA y taquicardia. Los mas usados son atenolol y
metoprolol en dosis de 50 – 100mg por dia.
Calcio antagonistas.-Los calcio-antgonistas disminuyen
el transporte de calcio dentro de las celulas, llevando
a una reduccion en la contracción miocardica y
relajación de la celula muscular lisa en los vasos
arteriales con un incremento del flujo sanguineo.
Ellos tambien disminuyen la poscarga y la frecuencia
cardiaca. Los calcioantagonistas son de dos tipos:
Dihdropiridinicos(nifedipino y amlodipino) y los no d
ihidropiridinicos(diltizem,verapamil). Ellos no se dan
como rutina en IMASTNE porque no hay evidencia
que reducen la mortalidad, solo mejoran los sintomas
modestamente. En general, los calcioantagonistas
pueden ser usados como agentes anti-isqumicos de
tercera linea, después de nitratos y betabloqueadores,
sobre todo en pacientes con elevada presion arterial
o angina de reposo o en pacientes en la que los
betabloqueadores estan contraindicados(cuadro #4)
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Acido acetil salicilico.- La activacion plaquetaria y la
agregación después de una ruptura de placa vulnerable
son importantes en la patofisiologia del Sindrome
Coronario Agudo. El acido acetil salicilico causa una
irreversible acetilacion de la ciclooxigenasa (cox-1)en las
plaquetas y en el endotelio, previniendo de esta manera
la producción de tromboxanoA2, y disminuyendo la
agregación plaquetaria. Esta demostrado que la aspirina
reduce los eventos vasculares serios(IM no fatales,
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INFARTO MIOCARDICO AGUDO ST NO ELEVADO
Figura 2
Stroke no fatales o muerte vascular) en cerca del 25%
en pacientes con AI, IMA, o Stroke o TIA. La dosis debe
ser entre 75 y 150 mg/diarios en forma indefinida.
TIENOPIRIDINAS.- Las tienopiridinas actúan
inhibiendo de forma irreversible el receptor plaquetario
del adenosindifosfato- P2Y12, por lo que su efecto
antiagregante es complementario al del AAS. Ellos
tambien limitan la conversión de las GPIIb/IIIa de su
forma inactiva a su forma activa.
El clopidogrel es una tienopiridina de segunda
generacion que demóstro en el estudio CURE una
disminución de 20% de muerte cardiovascular, IM
o Stroke. El clopidogrel fue asociado con el 1% de
Cuadro 4
32
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1
sangrado. El PCI-CURE fue un estudio invasivo en un
subgrupo de pacientes del CURE evidenciando que
el pre-tratamiento con clopidogrel antes del la ICP
fue asociado con una reduccion de 31% en muerte
cardiovascular o IM.
Una dosis de carga entre 300 y 600 mg consigue una
maxima inhibición de la agregación plaquetaria en
pacientes en quien se realizara ICP en las proximas
4-6 horas.
Prasugrel es una tienopiridina nueva cuyo uso es
fundamentalmente en pacientes con SCA st no elevado
en quienes se va a realizar Intervencionismo.
DR. GUILLERMO BUSTAMANTE N.
El estudio TRITON TIMI 38 (Trial to Assess
Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing
Platelet Inhibition With Prasugrel: Thrombolysis in
Myocardial Infarction) incluyó 13.608 pacientes con
un síndrome coronario agudo sometidos a intervención
coronaria percutánea que se aleatorizaron a clopidogrel
o prasugrel durante 6-15 meses. El prasugrel demostro
ser mas potente que el clopidogr el, tiene una accion mas
rapida. Su uso fue en pacientes con riego moderado de
IMASTNE. Los resultados mostraron que el prasugrel
significativamente redujo los puntos finales de muerte
cardiovascular, IM no fatales o Stroke no fatales en
el 19%., ademas hubo una reduccion de 34% en la
necesidad de una urgente revascularizacion y una
significante disminución en la trombosis de Stent de
52%. Sin embargo tambien se observo un incremento en
el sangrado de pacientes con historia de TIA o Stroke,
bajo peso(menor de 60 kg) y edad mayor de 75 anos.
El sangrado fundamentalmente ocurrio en la fase de
mantenimiento. La dosis de carga es de 60 mg y la de
mantenimiento es de 10 mg por dia.
El ticagrelor es otro antiplaquetario usado en pacientes
que van a realizarse intervencionismo. El estudio PLATO
(PLATelet inhibition and patient Outcomes) ha evaluado
la eficacia de ticagrelor como alternativa terapéutica
a clopidogrel en pacientes con Síndrome Coronario
Agudo (SCA), con o sin elevación del segmento ST.
A diferencia de clopidogrel, ticagrelor no es un profármaco
por lo que su inicio de acción es más rápido. Además, es
un inhibidor reversible de los receptores de la adenosindifosfato, lo que se traduce en que la función plaquetaria
vuelve a la normalidad a los 2-3 días tras la retirada
del tratamiento (frente a los 5-10 días de clopidogrel).
En el estudio PLATO, ensayo multicéntrico, aleatorizado
y doble ciego, se han incluido más de 18.600 pacientes
hospitalizados por SCA, de los cuáles aproximadamente
5.200 siguieron una estrategia no invasiva o
conservadora y el resto (13.400) una estrategia invasiva.
Los primeros resultados del PLATO se publicaron en
septiembre de 2009 en NEJM. Las conclusiones de
los autores fueron que el tratamiento con ticagrelor
reduce la incidencia de muerte de causa vascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR
0,84; IC 95% 0,77-0,92) sin incrementar la tasa de
sangrado mayor (11,6% frente al 11,2% de clopidogrel;
p=0,43).
INHIBIDORES DE GPIIB/IIIA
Las plaquetas son activadas cuando existen una fisura
o ruptura de una placa ateroesclerotica. La parte final
de esta activacion plaquetaria implica un cambio
conformacional de las plaquetas, en la que los receptores
de GPIIB/IIIA de un estado en reposo pasan a un estado
activo. Estos receptores se unen con el fibrinogeno para
producr la union de plaquetas
Existen actualmente 3 Inhibidoes de GPIIB/
IIIA:Abciximab, tirofiban y Eptifibatide. Su uso
Cuadro 5
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INFARTO MIOCARDICO AGUDO ST NO ELEVADO
fundamentalmente es en pacientes de alto riesgo o en
pacientes que tienen una angiografia coronaria con
presencia de trombos.(cuadro #5)
ANTICOAGULANTES
Heparina.- Es el anticoagulante de eleccion cuando se
necesita una anticoagulación inmediata. La heparina no
fraccionada esta formada por una mezcla heterogenea
de glucosamino-glucano con un peso molecular que
varia entre 3000 y 30000. La heparina ejerce su
efecto anticoagulante mediante la interaccion con la
Antitrombina III(AT).La heparina inactiva igualmente
el factor IIa y Xa
Heparinas de bajo peso molecular.- Son derivados de
la heparina por una depolimerizacion enzimatica o
quimica con fragmentacion de un tercio del tamano
de la heparina no fraccionada.Las HBPM catalizan
la inactivaciondel factor Xa mas que el factor IIa.
Las HBPM tienen un efecto mas predecible de su
anticoagulacion , es convenientemente administrarla
subcutáneamente(1 a 2 veces por dia ) y requiere
con menos frecuencia monitorización de laboratorio.
Como las HBPM son depurados por los rinones, la
dosis deberia disminuirse a la mitad en pacientes con
depuración de creatinna menor de 30 ml/min y obviados
en pacientes con insuficiencia renal severa.
En el estudio ESSENCE,que fue realizado en pacientes
con AI/IMASTNE se realizo una comparación entre
enoxaparina con HNF encontrandose una disminución
significativa de muerte, infarto miocárdico y angina
Cuadro 6
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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1
recurrente en pacientes que usaron enoxaparina.
Posteriormente se ha demostrado en meta-analisis su
adecuado uso en terapia conservadora e intervencionista
INHIBIDORES DEL FACTOR X.- El fondaparinox
es un pentasacarido sintetico que se une a la AT
tempranamente en la cascada de coagiulacion,
indirectamente inhbiendo el factor Xa, siendo mas
especifico y selectivo
El estudio OASIS -5, que comparo enoxaparina y
fondaparinox evidencio una equivalencia con la
enoxaparina con respecto a los puntos finales de
muerte,IM, isquemia refractaria. Los pacientes con
fondapainox tuvieron en forma significativa menos
sangrado, Sin embargo el fondaparinox demostro mayor
trombosis en los catéteres guia de pacientes en las que
se realizo el cateterismo, por esa razon en pacientes
que se realiza intervencionismo debe colocarse un bolo
adicional de HNF. INHIBIDORES DE TROMBINA
La bivalirudina es un inhibidor selectivo directo de la
trombina. La bivalirudina inhibe de forma reversible
el lugar catalítico de la trombina neutralizando
los efectos de esta, incluyendo la trombina que
esta atrapada en los coágulos ya formados. La
bivaluridina interfiere con la formación de fibrina, la
agregación plaquetaria, la activación del factor XII y
otras actividades relacionadas con la coagulación de
la sangre. Al unirse reversiblemente a la trombina, los
efectos anticoagulantes de la bivaluridian desaparecen
DR. GUILLERMO BUSTAMANTE N.
Figura 3
poco después de la interrupción. A diferencia de la
heparina, la bivaluridina no requiere antitrombina III
para su activación ni sus efectos son inhibidos por el
factor IV plaquetario.
El uso de bivalirudina se ha incrementado en los
ultimos anos debido a su indicacion primaria de
anticoagulante usado durante la ICP. Esta indicado
tambien en pacientes en el cual la heparina produce
trombocitopenia. En comparación con la heparina,
la bivalirudina muestra un perfil inmunogenico bajo
y proporciona un riesgo de sangrado similar o menor
que la heparina .La dosis recomendada es bivalirudina
es de 0.75 mg por kilogramo y la velocidad de infusión
es 1.75mg/kg/hora (cuadro#6).(6,7)
Estatinas.-. Es comunmente aceptado que los
inhibidores de HMG-Co A reductasa representa una
util herramienta para la prevencion secundarria,
especialmente en pacientes con SCA. Mas alla de su
efecto en la disminución del LDL, es bien conocido su
efecto anti-inflamatorio y anti-trombotico estabilizando
de esta manera la placa inestable, mejorando la
supervivencia de los pacientes.(8)
La rutina de la angiografía coronaria y la revascularización
no son beneficiosos en pacientes cuyas estratificación es
de bajo riesgo o con troponinas negativas y deberían
ser reservados para los que tienen isquemia recurrente
a pesar de la terapia médica intensiva.
En pacientes que son considerados de alto riesgo
deberían recibir terapia antianginosa, antiplaquetario,
estatinas, terapia anticoagulante y posteriormente
coronariografía, seguido probablemente de una
revascularización miocárdica.
La pregunta sería: ¿debería la angiografía ser realizada
inmediatamente después de la presentación el cuadro
clínico o puede ser retrasado por varios días para
permitir una terapia médica de estabilización de la
reciente ruptura de la placa arterial, reduciendo de
esta manera las complicaciones relacionadas con el
procedimiento?
De acuerdo a los resultados mostrados por Mehta y
colaboradores, el uso de la terapia invasiva (dentro de
las 24 horas después de la hospitalización) no es mejor
en la prevención de muerte, infarto miocárdico agudo o
stroke que la terapia intensiva retrasada (tiempo medio
de 50 horas), aunque en algunos trabajos la terapia
temprana invasiva puede ser asociada con una modesta
disminución en la incidencia de isquemia recurrente.(9)
En contraste, en un tercio de pacientes quienes fueron
considerados ser de alto riesgo (según el escore GRACE
con un escore de riesgo> 140), que corresponde a una
incidencia estimada de muerte hospitalaria o infarto
miocárdico de mayor de 20%, una estrategia temprana
invasiva fue superior a la estrategia que fue retrasada
para la reducción de incidencia de muerte, infarto
miocárdico o stroke.
El tratamiento de pacientes con síndrome coronario
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
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INFARTO MIOCARDICO AGUDO ST NO ELEVADO
agudo de alto riesgo es óptimo cuando la intensidad
de la terapia médica e invasiva (coronografía y
revascularización) se adaptan al riesgo del paciente para
la disminución de eventos isquémico cardiaco o valorar
el tratamiento para evitar complicaciones hemorragicas(6)
En pacientes quienes son considerados de alto riesgo
la terapia óptima resulta en una sustancial disminución
en la frecuencia de infarto miocárdicos o isquemia
recurrente (20 a 40%) y una modesta disminución en
la frecuencia de muerte aproximadamente 10%. La
magnitud del beneficio se correlaciona con el nivel de
riesgo del paciente.
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