Ocupación: Militar ( ) Obrero ( ) Profesional o Técnico ( ) Agricultor

HISTORIA CLÍNICA DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
HOSPITAL MILITAR CENTRAL: DR. LUIS DÍAZ SOTO
H.C.: |__||__||__||__||__||__||__|
1) DATOS GENERALES DE IDENTIDAD: Nombre y Apellidos: _____________________________________
_____________________________________________ No. Carné: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Dirección: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Municipio: ________________________________ Provincia: ______________________________________
Color de la piel:
B(
) N(
) M(
) A (
)
Sexo: M (
Ocupación: Militar ( ) Obrero ( ) Profesional o Técnico (
de casa ( ) Jubilado ( ) Ninguna ( )
) F(
)
) Agricultor (
Edad: |__||__| años
) Estudiante (
) Ama
2) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: tiempo de evolución de los síntomas, modo y cronograma.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ALERGIA A: _____________________________________________________________________________
3) ELEMENTOS CLÍNICOS, ELECTROCARDIOGRÁFICOS (ECG) Y ENZIMÁTICOS:
3.1) ANTECEDENTES: (previos al evento actual)
Cirugía coronaria ( ) Angioplastia ( ) Enfermedad coronaria (
Uso de Nitroglicerina para aliviar molestias torácicas ( )
Factores de riesgo: Tabaquismo (
familiar de cardiopatía isquémica (
) Angina esfuerzo o Infarto cardiaco (
)
) Dislipidemia (
) Hipertensión (
) Diabetes Mellitus (
) Historia
) Otros: ___________________________________________________
Fecha inicio síntomas: |____||____||____||____||____||____|
(d)
(m)
(a)
Hora inicio síntomas: |__||__| : |__||__| horas
Fecha llegada al hospital: |____||____||____||____||____||____| Hora llegada hospital: |__||__| : |__||__| horas
(d)
(m)
(a)
Fue trasladado en: Transporte Sanitario (
Recibió asistencia previa: No (
) Si (
) Transporte Ordinario (
) Helicóptero (
) ¿Dónde?: Policlínico u Hospital (
) No precisado (
) No precisado (
)
)
ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________
3.2) CUADRO CLÍNICO A LA LLEGADA AL HOSPITAL:
3.2.1 Dolor torácico: Opresivo ( ) Sensación de peso ( ) Quemante ( )
3.2.2 Localización: Precordial ( ) Todo el pecho ( ) Epigastrio ( )
3.2.3 Irradiación: Cuello ( ) Mandíbula ( ) Hombro ( ) Espalda ( ) Uno/ambos brazos ( ) Ninguna (
3.2.4 Síntomas acompañantes: Disnea (
) Sudoración (
) Frialdad (
) Debilidad (
) Mareos (
Indigestión, náuseas o vómitos asociados a molestias en el pecho ( ) Pérdida de conciencia ( )
3.2.5 Alivio dolor antes de llegada al hospital: No ( ) Si ( ) Modo alivio: Reposo ( ) Medicamento (
¿Cuál?: _________________________________________ Duración del dolor: < 20 min. ( ) > 20 min. (
Mantiene aún el dolor: No ( ) Si ( )
)
)
)
)
3.3) ECG A LA LLEGADA AL HOSPITAL:
Fecha: |____||____||____||____||____||____|
(d)
(m)
(a)
Hora de realización: |__||__| : |__||__| horas
¿Elevación de ST en 2 derivaciones contiguas?
No ( ) Considerar como Angina Inestable Aguda (AIA) o Infarto sin elevación de ST
Si ( ) Considerar como Infarto Miocárdico Agudo y cumplir protocolo de trombolisis
Descripción del EKG: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3.4) ENZIMAS A LA LLEGADA AL HOSPITAL:
CPK: Fecha: |___||___||___||___||___||___|
(d)
(m)
(a)
Realizada: |__||__| : |__||__| horas Valor: |___||___||___||___| UI
CK-MB: Fecha: |___||___||___||___||___||___| Realizada: |__||__| : |__||__| horas Valor: |___||___||___||___| UI
(d)
(m)
(a)
4.1) DIAGNÓSTICO INICIAL DEL EVENTO:
4.1 Infarto agudo del miocardio con elevación de ST
4.2 Infarto agudo del miocardio sin elevación de ST
4.3 Angina inestable
4.4 No presenta Síndrome Coronario Agudo
(
(
(
(
)
)
)
)
4.2) CLASIFICACIÓN DE KILLIP DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
4.2.1 Clase I
4.2.2 Clase II
4.2.3 Clase III
4.2.4 Clase IV
No evidencia de insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca leve a moderada
Edema pulmonar
Choque cardiogénico
(
(
(
(
)
)
)
)
4.3) CLASIFICACIÓN DE RIESGO DE LA ANGINA INESTABLE (marque con una cruz)
ALTO RIESGO (
ELEMENTO
)
MODERADO RIESGO (
cualquiera de los siguientes
elementos:
ausencia de elementos de alto
riesgo, pero con uno de los
siguientes:
BAJO RIESGO (
)
ausencia de elementos de
alto o moderado riesgo,
pero debe tener:
( ) Dolor, molestia torácica
o de miembro superior izq.
como síntoma principal.
( ) Edad > 70 años.
( ) Sexo masculino.
( ) Diabetes Mellitus.
( ) Síntomas de
isquemia probable o
cualquiera de las
características del
riesgo intermedio.
( ) Uso reciente de
cocaína.
( ) Enfermedad vascular
extracardiaca.
( ) Molestia precordial
reproducible a la
palpación
ECG
( ) Elevación nueva o
presunta ST (≥ 0.05 mV) o T
invertida (≥ 0.2 mV) con
síntomas.
( ) Ondas Q fijas.
( ) Segmentos ST
anormales u ondas T no
documentadas como
nuevas.
( ) Onda T invertida o
inversión en derivación
dominante con onda R.
MARCADOR
CARDIACO
( ) Elevación de TnI, TnT ó
CK-MB
(
(
HISTORIA
EXAMEN
FÍSICO
( ) Dolor, molestia torácica
o de miembro superior izq.,
similar a episodio anterior
bien documentado de angina
como síntoma principal.
( ) Historia de Cardiopatía
Isquémica, incluye IMA.
( ) Regurgitación mitral
transitoria, hipotensión,
sudoración, edema pulmonar
o estertores.
)
) Normal.
) Normal.
5) EXAMEN CLÍNICO
Tensión Arterial: ____ / ____ mm/Hg. Frecuencia Cardiaca: ____ Lat. /min. Frec. Resp.: ____resp/min.
Datos relevantes al Examen Físico: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hbo.:
Hto.:
Leucocitos:
Glucemia:
Na:
Cl:
|__||__||__| g/L
|__||__| vol%
9
|__||__| x10 /L
|__||__|.|__| mmol/L
|__||__||__| mmol/L
|__||__||__| mmol/L
K:
Osm. Plasma:
Plaquetas:
TPT:
TP (c):
TP (p):
|__|.|__| mmol/L
|__||__||__| mOsm/L
9
|__||__||__| x10 /L
|__||__||__| seg.
|__||__||__| segundos
|__||__||__| segundos
ECG evolutivo (≥3 horas del inicial): ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ecocardiograma: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Rx Tórax PA: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Coronariografía: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
LEYENDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NÓDULO SINUSAL
OSTIUM TRONCO
CONO
CIRCUNFLEJA
LATERAL ALTA
1ra DIAGONAL
DESCENDENTE ANTERIOR
LECHO DISTAL
2da DIAGONAL
DESCENDENTE POSTERIOR
7) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA




Infarto agudo del miocardio con elevación de ST
Infarto agudo del miocardio sin elevación de ST
Angina inestable
No presenta Síndrome Coronario Agudo
ESTE EXPEDIENTE FUE CONFECCIONADO EL:
Médico Residente (
|____||____||____||____||____||____|
(d)
(m)
(a)
) Dr.: _________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|
Supervisado por Dr.:______________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|