valvulopatias derechas adquiridas
Anuncio
VALVULOPATIAS DERECHAS ADQUIRIDAS Dr. Hugo Cola 2003 1 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA ETIOLOGIA Funcional Reumática Endocarditis Enf. de Ebstein S. Carcinoide Prolapso Traumatismos Endomiocardiofibrosis Tumores.Trombos LES IAM de VD S.de Marfán An Seno de Valsalva Displasia Valvular INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA FUNCIONAL El aspecto de las válvulas es normal El diámetro del anillo Tricuspídeo está aumentado Valor normal 1.3 – 2.8 cm en vista de cuatro cámaras La Presión Sistólica de la A.P. es mayor de 60 mmm Hg 2 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Endocarditis Infecciosa • Antecedentes : Drogaadicción IV, Sepsis post cirugía abdóminopelviana, Catéteres, HIV, Cardiopatías Congénitas • Etiología: Estafilococo, Cándida, Gram Negativos • Evoluciona en válvula sana • Sospechar en pacientes con Sindromme Febril Prolongado con Hemocultivos positivos y TEP sépticos INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Sindrome Carcinoide • • • • Origen: Carcinoide Ileocecal u Ovárico Clínica: Rubor, Diarrea, Teleangiectasias Mecanismo: Hipersecreción de Serotonina Lesiones: Fibrosis del endocardio auricular y ventricular derechos, válvulas tricúspide y pulmonar • No compromete las válvulas izquierdas 3 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Endomiocardiofibrosis • Miocardiopatía Restrictiva que afecta solo al corazón derecho o asociada al izquierdo • Fibrotrombo Apical que asciente y afecta los MP, preferentemente el posterior con retracción valvular e insuficiencia • Se localiza sobre miocardio contráctil INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Clínica I • • • • • Fatiga – Decaimiento Dolor en Hipocondrio Derecho Cuello pulsátil o Musset venoso Latido transversal Ingurgitación Yugular con pulso venoso positivo sistólico y gran colapso diastólico • Hepatomegalia pulsátil 4 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Clínica II • Edemas Periféricos • Soplo Holosistólico-Rolido Mesodiastólico • Los fenómenos derechos aumentan con la maniobra de Rivero-Carballo, en cuclillas, fase de descompresión de la Maniobra de Valsalva, elevación de M. Inferiores y N. De Amilo • Caquexia, cianosis, Ictericia • Sindrome de Malaabsorción INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Clínica III • Ausencia de soplo + pulso venoso positivo en los traumas severos de Tórax • Soplos de ET, IP o EP en el S. Carcinoide • R1 desdoblado por BRD, chasquido, R4 y eventual soplo de ET en el Ebstein • Clic mesotele seguido de soplo en el PVT • Soplo con variaciones posturales y síncope en los Mixomas y Trombos pediculados 5 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Exámenes Complementarios • ECG: Onda P derecha. Fibrilación auricular E. de Ebstein: P Gigantes. BAV de primer Grado. WPW. Arritmias • Radiografia de Tórax: Derrame Pleural Dilatación A y VD – Campos pulmonares claros – Infiltrados Pulmonares en la EI con embolias sépticas INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Ecodoppler • Dilatación de AD, VD y VCI • Exámen de la válvula Tricúspide (normal, reumática, carcinoide, Ebstein) • Tumores – Vegetaciones – Fibrotrombo apical • Dilatación del anillo tricuspídeo • Jet de Regurgitación • P.I.S.A. en las IT severas • Onda S de VSH disminuye o se vuelve positiva 6 7 8 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Ecodoppler • Dilatación de AD, VD y VCI • Exámen de la válvula Tricúspide (normal, reumática, carcinoide, Ebstein) • Tumores – Vegetaciones – Fibrotrombo apical • Dilatación del anillo tricuspídeo • Jet de Regurgitación • P.I.S.A. en las IT severas • Onda S de VSH disminuye o se vuelve positiva INSUFICIENCIA PULMONAR ETIOLOGIA • • • • FISIOLOGICA ( 35 – 78 %, central, < de 1 cm ) PATOLOGICA Congénita Adquirida: la causa más frecuente es la dilatación de la A.P. (> 2.2 cm – Ao/AP 0.8) Idiopática, por Hipertensión Pulmonar o Síndrome de Marfán. La Endocarditis, el Síndrome Carcinoide, la Reumática y post Traumática cursan sin dilatación de la A.P. 9 INSUFICIENCIA PULMONAR CLINICA • • • • Latido visible y palpable en 2* EII Yugulograma con “a” prominente Clic sistólico Pulmonar y 4* R derecho Soplo protodiastólico in decrescendo en 3* y 4* EII. En la Hipertensión pulmonar se ausculta el S. De Graham-Steell, protomesodiastólico con 2* R P aumentado • Soplo sistólico de hiperflujo INSUFICIENCIA PULMONAR Exámenes Complementarios • Electrocardiograma • Sobrecarga Diastólica VD (rsr´ ó rsR´ en V1) si cursa sin hipertensión pulmonar • Sobrecarga Sistólica VD (HVD tipo A con AQRS > 100* y complejos Rs en V1) en los que desarrollan Hipertensión pulmonar • Radiografia • Dilatación de VD y AP 10 INSUFICIENCIA PULMONAR Ecodoppler I • • • • • • • Dilatación de VD y AP Movimiento Anormal del SIV “D” Shape diastólico o sistodiastólico Jet de Insuficiencia Pulmonar Leve ( área < 50% TSVD < 4 cm ) Moderada ( área < 50 % TSVD y > 4 cm ) Severa ( área > 50 % TSVD y llega a FT ) 11 ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR ETIOLOGIA • CONGENITA: 8-10 % de las C Congénitas (aislada o asociada) Uni, bi o tricúspide Displásica (aislada o en el S. De Noonan) • ADQUIRIDA: S. Carcinoide Fiebre Reumática Endocarditis Tumores, Obstrucciones Extrínsecas, Aneurisma del Seno de Valsalva 12 ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR CLINICA • • • • Disnea, astenia, angor, cianosis Yugulograma con onda “a” prominente Latido Sagital sistólico y presistólico Clic y soplo sistólico pulmonar, con R2P atenuado y separado del R2Ao. > 0.05 seg. • El soplo se irradia a fosa supraclavicular izquierda y tiene comportamiento derecho • El clic puede disminuir en inspiración ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR Exámenes Complementarios • E.C.G. Normal en la E P leve. Sobrecarga Ventricular Derecha. Dilatación A.D. • Radiografía de Tórax Normal en las E P leves y moderadas. Dilatación postestenosis del tronco y rama izquierda (ausente en las EP asoc. a Rubéola o en las displásicas) Dilatación de cavidades derechas e hipoflujo en las formas severas 13 ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR Ecodoppler • Engrosamiento y doming de la V.P. con apertura y flujo presistólico. El diagnóstico por Eco 2D tiene una sensibilidad del 77 % y especificidad del 97 % • Doppler: Ubicación, Gradiente y Area (correlación con hemodinamia .95/.98). La EP es severa con área < 0.75 cm2 y gradiente > 50 mm Hg • En las formas moderadas y severas el flujo es preferencial hacia la rama izquierda ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR Tratamiento • Valvuloplastia por balón (en las formas puras, severas). • Plástica Quirúrgica (en las formas displásicas (S. De Noonan) y en las asociadas a otras malformaciones) • Prótesis (sólo en los casos en que no es posible realizar plástica) • Profilaxis de la endocarditis infecciosa 14 RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR • Normal 123 +/- 54 dinas.seg.cm-5 por m2 • Velocidad Pico del jet de IT (en m/seg) dividido por el VTI del Tracto de Salida del VD (en cm) por 10 más 0,16 • El resultado se expresa en Unidades Wood • Correlación con hemodinamia r .929 • Intervalo de confianza 95 % JACC Vol 41, N* 6, 2003 ESTENOSIS TRICUSPIDEA Etiología • Congénita • Adquirida : Reumática Endocarditis Infecciosa L.E.S. ( E. De Libman-Sachs ) Enfermedad de Ebstein Síndrome Carcinoide Tumores Trombos 15 ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICA Anatomía Patológica • • • • • Fusión Comisural Fibrosis Valvular ( bordes libres ) Acortamiento y fusión de cuerdas tendíneas Raramente se produce calcificación Compromiso Mitral frecuente ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICA Clínica I • Síndrome Icterocianótico de Shatouk • Ingurgitación Yugular con latido presistólico ( R.S.) o lento descenso “y” ( F.A ) • Hepatomegalia pulsátil • Edemas. Ascitis • Latido esternal derecho presistólico • Frémito diastólico paraesternal inf. izq. 16 ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICA Clínica II • Auscultación : Soplo mesodiastólico con refuerzo presistólico ( R S ) o soplo mesodiastólico corto e intenso ( F A ) • Chasquido de apertura y componente tricuspídeo de R1 acentuado • Signos de Valvulopatía Mitral • Todos los fenómenos derechos se incrementan con la inspiración (Maniobra de Rivero Carballo) excepto en la E.T. severa ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICA Exámenes Complementarios • Electrocardiograma Ondas P > 2.5 mm Intervalo PR prolongado Dilatación AD ( brusca transición del QRS de V1 a V2 o qR V1) sin HVD • Radiología Dilatación de AD, VCS, Acigos Arteria Pulmonar normal Campos Pulmonares claros 17 ESTENOSIS TRICUSPÍDEA REUMATICA Ecodoppler • Engrosamiento y doming de valva anterior • Dilatación de la AD, VCI y Suprahepáticas • Area valvular menor de 2 cm2 (por PHT y Ecuación de continuidad) • Gradiente medio > de 2 mm Hg (ET significativa ) o > de 5 mm Hg (ET severa) • Velocidad Pico > 1 m/seg • PISA ESTENOSIS TRICUSPIDEA REUMATICA Tratamiento • Está indicado cuando el área es < de 2 cm2 y/o el gradiente medio es > de 5 mm Hg • Concomitante con la cirugía Mitral • Comisurotomía percutánea con Balón • Comisurotomía quirúrgica • Bioprótesis (se calcifican) • Válvulas Mecánicas (se trombosan) 18
