Autorización del miembro para que un representante designado
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Autorización del miembro para que un representante designado apele una decisión Para: Apelaciones MHS 1099 N Meridian Street, Suite 400 Indianapolis, IN 46204 Fax: (866) 714-7993 Nombre del miembro: __________________________ Identificación del miembro: ________________ Fecha: ________________ Por la presente autorizo a (nombre en letra de imprenta) ____________________________________________para apelar la decisión de Managed Health Services (MHS) en relación con: ___________________________________________ (descripción del servicio) ________________________________________________________ (fecha de la decisión de MHS o número de referencia) ________________________________ en mi nombre, como mi representante designado y, como parte de la apelación, autorizo por la presente a MHS en su carta de decisión y en relación con el procesamiento de mi apelación, a comunicarse con mi representante designado por lo siguiente: Toda la información médica y financiera contenida en mi archivo de seguros, incluyendo todos los tratamientos, exámenes, tratamientos ambulatorios y hospitalización en relación con la decisión que se apela. Comprendo que esta información es privilegiada y confidencial y que solo se revelará según se especifica en esta autorización. Esta autorización es válida por el período de un año. Su proveedor no le cobrará por servir como su representante en esta apelación. Firma del miembro o padre/madre/tutor legal/representante: ____________________________ Relación con el padre/madre, tutor legal o representante: ______________________________ Firma del testigo: __________________________________ Nombre del testigo: _________________________________ Fecha: ___________________ El testigo indicado estuvo presente cuando el miembro designó a la persona indicada para que le representara en su apelación. Esta apelación tiene como objetivo determinar si MHS pagará el tratamiento solicitado por su proveedor. Como miembro de MHS, su derecho de apelar no está condicionado a elegir su proveedor para apelar una decisión. Puede cancelar este acuerdo escribiendo a MHS Appeals a la dirección que se encuentra en la parte superior de este formulario. Su información médica relacionada con esta apelación del servicio será compartida con las personas que examinen o tramiten su apelación. 111.QI.M.FO 1/11 1099 N. Meridian Street, Suite 400 • Indianapolis, IN 46204 • 1-877-647-4848 • mhsindiana.com Members with speech or hearing disabilities call 1-800-743-3333 for TTY/TDD. MHS is your choice for better healthcare. You or someone in your family is an MHS member and that is why we send you information. MHS handles your medical insurance through your enrollment with Hoosier Healthwise, the Healthy Indiana Plan or Hoosier Care Connect. If you need this or any other information in another language or format, or have any problems reading or understanding this information, please call MHS Member Services Mon. through Fri. from 8 a.m. to 8 p.m. at 1-877-647-4848. Learn more at mhsindiana.com.
