Traumatismos cervicales

Traumatismos cervicales
R. Alday; P.A. Gómez; R. Díez Lobato; J. Ayerbe; J. Ortega; A. Cabrera; J. Rivas y 1. Domínguez.
Servicio de Neurocirugía. Hospital «12 de Octubre», Madrid.
Introducción
del accidente por lesión bulbar asociada. Bucholz 10 estudió
170 pacientes politraumatizados que fallecieron inmediaLa incidencia de daño medular postraumático en
tamente tras el traumatismo o poco después del mismo.
U.S.A. esDocumento
de 5 pordescargado
cada 100.000
habitantes y año, siendo
elpara
22%
ellosseexistía
un
TRC yde8%
estos 170
pa- medio
de http://www.revistaneurocirugia.com
el 21/11/2016.En
Copia
uso de
personal,
prohíbe la
transmisión
estede
documento
por cualquier
el 60-80% de ellos' debidos a traumatismos raquídeos c~r­
cientes presentaban luxación occípito-atloidea. Los niños
vicales (TRCs)27.38. La mortalidad asociada a los TRCs es
son más propensos a este tipo de lesiones debido a la indel 15% y la ~orbilidad neurológica asciende al 45madurez osteo-ligamentaria de la charnela occípito-cervi60%35.38. Las secuelas neurológicas en estos pacientes suecal41 (Fig. 1). Traynelis y Kaufman41 clasifican las luxaciolen ser graves y de larga evolución, lo que supone un serio
nes occípito-atloideas en tres tipos:
problema tanto desde el punto de vista económico como
- Tipo 1 con desplazamiento anterior del occipucio ressocial.
pecto al atlas, cuyo mecanismo de producción es la hiperflexión.
Epidemiología
En la actualidad, los accidentes de tráfico son los responsables de aproximadamente un 70% de los TRCs; otro
10% son debidos a caídas y el·20% restante se producen
por otras causas como accidentes deportivos, impacto directo, heridas por arma de fuego, accidentes laborales,
etc. 35 . Los pacientes entre los 15 y 35 años son los afectados con mayor frecuencia y la relación varón:hembra es
de 2-3: 1 35. En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico como causa del traumatismo, mientras
que en los de mayor edad son más frecuentes las caídas.
El 60% de los pacientes con TRC presentan otros traumatismos asociados importantes sobre todo a nivel craneal,
maxilo-facial y torácic0 35 .
Clasificación
Los TRCs pueden ser divididos en traumatismos cervicales superiores (TRCSs) que abarcan desde el occipital a
C3 y traumatismos cervicales inferiores (TRCls) que comprenden los niveles vertebrales desde C3 a C7, y representan el 25% y 75% de los TRCs respectivamente7•38 .
Traumatismos cervicales superiores
Luxación occípito-atloidea.
Es una entidad rara7•8, pero más frecuente de lo que se
puede suponer lO •41 • Muchos de estos pacientes no son diagnosticados porque la mayoría de ellos fallece en el lugar
Fig. 1.- Luxación occipito-atloidea en un niño de 10 años
que falleció en el Servicio de Urgencias por parada cardiorrespiratoria.
21
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
una gran inestabilidad C1-C2, por lo que mínimos trauma- Tipo JI con separación axial del occipucio respecto
tismos pueden producir una importante luxación con afecdel atlas producido por fuerzas de separación.
tación neurológica severa8 (Fig. 2).
- Tipo lJI con desplazamiento posterior del occipucio
En las luxaciones atlo-axoideas anterior y posterior
respecto al atlas causado por traumatismos con hiperexpuras el tratamiento conservador suele fallar por la severa
tensión.
El diagnóstico radiológico puede ser difícil, especialafectación ligamentaria existente, por lo que se recomienda un tratamiento quirúrgico precoz (fijación C1-C2)17. En
mente en aquellos pacientes en los que el desplazamiento
los casos con fractura asociada de odontoides, el tratavertebral es pequeño y la afectación neurológica es inmiento dependerá del tipo de fractura. En las luxaciones
completa. Esto es importante ya que en estas luxaciones
con pequeños desplazamientos el riesgo potencial de relurotatorias la cirugía sólo estaría indicada en aquellos casos
xación y aumento de la lesión neurológica es similar al de
con luxación irreductible o con rotura asociada del ligalas luxaciones francas. Un signo radiológico indirecto que
mento transverso.
se observa en este tipo de lesiones es la presencia de un
importante hematoma retrofarínge0 2,41. El diagnóstico raFractura de los cóndilos occipitales.
Son raras. En 1988 Anderson y Montesan06 describiediológico puede
realizarse
dividiendo
la
distancia
entre
el
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ron 6 casos (sólo uno con afectación neurológica) y enbasion y el arco posterior del atlas (BC) por la distancia
contraron solamente 20 casos publicados anteriormente.
entre el opistion y el arco anterior del atlas (OA)34. La meEstos autores propusieron la clasificación de estas fractudia de este cociente en sujetos normales es de 0,77 34 . Cualras en:
quier valor superior a 1 puede indicar la presencia de una
luxación occipito-atloidea34 . Sin embargo, este parámetro
- Tipo l: La fractura se produce por una carga axial
no puede aplicarse en pacientes con anomalías en la charcon impactación del cóndilo sobre el atlas.
nela y algunos casos con luxación occipito-atloidea longi- Tipo JI: La fractura del cóndilo ocurre como extentudinal o posterior pueden mostrar valores inferiores a 141 .
sión de una fractura de base craneal.
El diagnóstico de confirmación se obtiene mediante un estudio TC con cortes finos 2•
En todos los casos de luxación occípito-atloidea se recomienda una fijación quirúrgica precoz debido a la gran
inestabilidad existente por la extensa afectación ligamentosa2,41.
Luxación atlo-axoidea.
Puede presentarse sin lesión ósea asociada (forma «pura») o más frecuentemente asociada a una fractura de
odontoides 8 • Dependiendo de la dirección del desplazamiento del atlas respecto al axis, las luxaciones atloaxoideas pueden clasificarse en:
Anterior: La forma «pura» se presenta generalmente
tras un traumatismo con hiperflexión produciéndose una
rotura del ligamento transvers0 8 • En la- radiología simple
lateral se diagnostica cuando la distancia entre la pared
posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la
odontoides es mayor de 2-3 mm en adultos o 4-5 mm en
niños.
Posterior: Se presenta generalmente asociada a una
fractura de odontoides y sólo excepcionalmente sin afectación óseas. El mecanismo de producción suele ser la hiperextensión.
Rotatoria: Suele presentarse en niños tras caídas o
traumatismos leves 8• La afectación neurológica es rara.
La presencia de enfermedades adquiridas como la artritis reumatoidea o de anomalías congénitas o del desarrollo de la apófisis odontoides (agenesia, hipoplasia o
más frecuentemente os odontoideum) se acompañan de
22
Fig. 2.- Luxación atlo-axoidea en un paciente con «os odontoideum».
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
- Tipo III: Existe una fractura avulsión del cóndilo por
los ligamentos alares.
La mayoría de estos pacientes pueden ser manejados
mediante inmovilización con collarín de Filadelfia excepto en las fracturas tipo III en las que el riesgo de inestabilidad es maY9r por la afectación de los ligamentos alares 6.
En estos casos se recomienda la inmovilización con hald.
~
¡
~i
~
~
.
Fracturas del atlas.
:
¡
ij
¡~xj
Representan el 5-10% de todas las fracturas cervicai+--+
i
:
:
:
:
les25.28.38. En el 40% de los casos se acompañan de otra
. .
iy i
fractura cervical asociada, principalmente a nivel e2
mm (criterio de Spence)
(40% de los casos)25.28. La afectación neurológica es rara
en las fracturas aisladas de atlas mientras que se presenta
Fig. 4.- Fractura de Jefferson. Desplazamiento lateral de las
en el 15% de los pacientes con fractura asociada del axis 25 .
masas laterales del atlas respecto a las masas laterales del axis
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Sin embargo,
más del 50% de los pacientes con fracturas
mayor de 6. 9 mm (criterio de Spence )39.
de atlas se quejan crónicamente de dolor cervical o de
mento transverso (criterio de Spence) y la fractura debe
neuralgia occipital.
28
considerarse
potencialmente inestable39 (Fig. 4). En ocaDe acuerdo con Landells y Peteghem , las fracturas de
puede
observarse un pequeño fragmento óseo
siones
atlas pueden clasificarse en (Fig. 3):
arrancado
de
la
cara medial de la masa lateral del atlas, lo
- Tipo I (30-45%)25.28: La fractura está confinada a un
que
representa
una fractura avulsión por el ligamento
solo arco (anterior o posterior) y no atraviesa el ecuador
transversoS.
del atlas. Se piensa que el mecanismo de producción es
- Tipo III (13-15%)25.28: La fractura está confinada a
una hiperextensión.
una
masa lateral y se extiende a un solo arco del atlas. Se
- Tipo II (35_55%)25.28: La fractura afecta a ambos arcree
que el mecanismo de producción consiste en una
cos, atravesando el ecuador del atlas. La clásica fractura
compresión
axial con la cabeza situada fuera de la línea
de Jefferson sería de este tipo. Las masas laterales del
media.
atlas sufren una compresión axial entre los cóndilos occiLa mayoría de los pacientes con fracturas aisladas del
pitales y las masas laterales de( axis 8. Debido a la oblicuiatlas
pueden ser tratados de manera conservadora 25 .2s . En
dad de estas superficies articulares, las masas laterales del
aquellos
pacientes en los que se cumple el criterio de
atlas tienden, a desplazarse lateralmente, produciéndose
.Spence
se
recomienda -la inmovilización con halo (8-16
una fractura de ambos arcos del atlas. Si en el estudio rasemanas)25.38.
Si existe una fractura del axis asociada, el
diológico AP, la suma del acabalgamiento de las masas latratamiento dependerá del tipo de fractura del axis 25 .
terales del atlas respecto a las masas laterales del axis es
mayor de 6.9 mm, se puede asumir una rotura del ligaFracturas del axis.
Representan el 10-20% de las fracturas cervicales en
los adultos y el 70% en niños 26.38 . Se estima que el 25-40%
de los pacientes con fracturas agudas del axis fallecen en
el lugar del accidente 26 . Sin embargo, la morbilidad entre
los supervivientes es relativamente baja (3-10%)19.26.
x+y>6,9
TIPO 11
TIPO I
TIPO 111
Fig. 3.- Clasificación de las fracturas del atlas según Landells y Peteghem'8.
A) Fractura de odontoides: Son las fracturas del axis
más frecuentes (60%)26.38. El 25% de los pacientes presentan afectación neurológica precoz, pero reversible en la
mayoría de los casos5. Siguiendo la clasificación de Anderson y D' Alonz05 , las fracturas de odontoides pueden
agruparse en (Fig. 5):
- Tipo 1: Muy rara y algunos autores cuestionan su
existencia (0_4%)5.11.15.19.21.26.38. La línea de fractura pasa
oblicuamente a través de la parte superior de la odontoides, donde se insertan los ligamentos alares (fractura avulsión).
23
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
TIPO I
TIPO 11
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TIPO 111
Fig. 5.- Clasificación de las fracturas de odontoides según
Anderson y D'Alonzo5•
- Tipo Il: Es la fractura de odontoides más frecuente
(65-80%)5-15.19,21,26,38. La línea de fractura afecta al cuello de
la odontoides donde el diente se une al cuerpo del axis. El
Tipo nA (3-5%) es un subtipo donde existe una fractura
conminuta de la base de la odop.toides con fragmentos
óseos libres y sólo puede ser diagnosticada adecuadamente mediante cortes finos con el TC24.
- Tipo Ilf: Representan el 20-35% de las fracturas de
odontoides5.15.19,21.26,38. La línea de fractura se extiende hacia
la porción esponjosa del cuerpo vertebral del axis.
El 65 % de las fracturas de odontoides se asocian con
un mayor o menor grado de luxación atlo-axoidea (predominantemente anterior) 15. La afectación neurológica es
más frecuente en los pacientes con fractura de odontoides
y luxación atlo-axoidea posterior asociada (Fig. 6)19,21.
En los niños menores de 7 años, el diente se une al
cuerpo del axis mediante una articulación cartilaginosa8.
Esta articulación puede afectarse por un traumatismo, resultando en una «fractura epifisaria» de la odontoides, que
se muestra en la radiología lateral por un desplazamiento
anterior o una angulación cifótica del diente respecto al
axis8.
Las fracturas de odontoides tipo I y la mayoría de las
tipo In responden bien al tratamiento conservador I7 •19,26,38.
Las fracturas tipo nA son muy inestables y deben ser tratadas quirúrgicamente mediante fijación CI-C2 24.26. Existe
mayor controversia respecto al manejo de los pacientes
con fractura de odontoides tipo n debido a la alta incidencia de mala consolidación de la fractura con la inmovilización mediante halo (25_62%)5,15.17.19.21. Algunos factores han
24
Fig. 6.- Fractura de odontoides tipo II con desplazamiento
posterior.
sido relacionados con una mayor incidencia de no consolidación de la fractura como son una edad mayor de 65
añosI 9,21,38, la presencia de una luxación de la odontoides
mayor de 6 mm38 , la presencia fractura de odontoides con
desplazamiento posterior17,19.21 y el retraso de más de una
semana en el diagnóstico de la fractura l9 . Por todo ello, el
tratamiento de las fracturas de odontoides tipo n debe ser
individualizado. En los niños la frecuencia de mala consolidación es menor, por lo que se recomienda un manejo
más conservador.
B) Espondilolistesis traumática de e2 o fractura
del ahorcado: Representan un 20% de las fracturas del
axis pero su incidencia está incrementando debido al aumento del número de accidentes de tráfic08,26.38. La fractura
generalmente resulta por una compresión axial (distracción en la verdadera fractura del ahorcado con nudo en
posición submentoniana) e hiperextensión del complejo
occípito-atlo-axoideo sobre la columna cervical inferior,
lo que provoca una fractura bilateral de la pars interarticularis del axis 20 . Sin embargo, en la práctica clínica, las
fracturas del anillo del axis raramente son simétricas y la
línea dé fractura puede afectar a las láminas, facetas superior o inferior, pedículos, pars articularis, o pared posterior
del cuerpo vertebrapo. Estas variaciones en la simetría de
las fracturas pueden estar relacionadas con la presencia de
Neurocirugía
Traumatismos cervicales
cuentes), masas laterales y apófisis espinosas del axis ll ,38.
Todas ellas pueden considerarse estables y ser manejadas
mediante inmovilización externa (10-16 semanas) excepto
si existe una importante luxación C2-C3 asociada, en las
que se recomienda la fijación quirúrgica26.38.
Fracturas cervicales inferiores
Representan el 7S% de las fracturas cervicales 1.J8 y
más del 80% de ellas se producen por la acción de fuerzas indirectas que actúan sobre la columna8 . La vértebra
afectada con mayor frecuencia es CS y las luxaciones son
más frecuentes a nivel CS-C6. Allen y cols. 3 en 1982 propusieron una clasificación de los traumatismos cerrados
Fig. 7.- Fractura del ahorcado. Medición de la traslación
indirectos de la columna cervical inferior según su meca(izda.) y angulación
deldecuerpo
del axis con respecto ela21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio
Documento(dcha.)
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nismo
de producción. Si bien esta clasificación no incluC3 como índice de afectación discal C2-C3.
ye todos los tipos de fractura y asociaciones de ellas, permite una comprensión simplificada de los diferentes tipos
un cierto grado de rotación de la cabeza en el momento
de traumatismos que afectan a esta región. Los mecanisdel impact0 2o . El diámetro del canal raquídeo suele estar
mos de producción más frecuentemente implicados en los
conservado por lo que la afectación neurológica es rara. Si
TRCIs son la Flexión-Distracción, la Flexión-Compreel impacto es importante, puede asociarse una afectación
sión y la Extensión-Compresión que juntos comprenden
del disco intervertebral C2-C3 y los ligamentos vertebral
el 83% de los TRCIs3.4. La Compresión Vertical, la Flecomún anterior y posterior produciéndose un grado variable de luxación C2-C3 que se evidencia en el estudio raxión Lateral y la Extensión-Distracción son mecanismos
diológico lateral por la presencia de una angulación o trasmenos frecuentes 3.4. Dentro de cada grupo, las lesiones se
lación del cuerpo del axis respecto a C3 (Fig. 7). Effendi y
subdividen en estadios dependiendo de la severidad del
cols. 20 clasificaron las fracturas del ahorcado en tres tipos:
daño tisular y la estabilidad puede valorarse siguiendo el
- Tipo f (21-6S% )11.20.29: La ~ngulación o traslación C2criterio de las tres columnas propuesto por Denis l8 para la
columna toracolumbar4. La columna anterior estaría forC3 es mínima o nula.
- Tipo U (28-S6% )11.20.29: Estas fracturas presentan una
mada por las mitades anteriores del disco intervertebral y
cuerpo vertebral y el ligamento vertebral común anterior.
angulación mayor de 11.° o una traslación> de 4 mm.
- Tipo Uf (S-lO%)11.20.29 con engatillamiento de las faLa columna media estaría constituida por las mitades posteriores del disco, cuerpos vertebrales y el ligamento cocetas de C2-C3.
mún vertebral posterior. La columna posterior estaría forEn las fracturas con angulación o translación impormada por los arcos vertebrales con todo su aparato ligatante se piensa que el mecanismo puede ser una hiperflementario.
xión seguida de una hiperextensión de rebote o viceversa,
siendo la mayoría de ellas muy inestables20.29 . Las arteria~
vertebrales pueden llegar a romperse produciendo un imTraumatismos por Flexión-Compresión (TFCs):
portante hematoma retrofaríngeo que puede requerir la reRepresentan el 21,8% de los TRCIs 3.4. Son más frecuentes
a nivel C4-CS y CS-C6, y generalmente se producen por
alización de una traqueostomía de urgencia por obstructraumatismos en la parte posterior de la cabeza8 (Fig. 8).
ción de la vía aérea8 •
Estadio 1 (TFC1): Se produce un redondeamiento de
Los pacientes con fractura del ahorcado tipo 1 pueden
la parte anterosuperior del cuerpo vertebral sin signos de
ser tratados con inmovilización mediante collarín de Filainestabilidad en los estudios radiológicos dinámicos. En la
delfia (6 semanas)Z°·29. En el tipo 11 se recomienda la reserie de Allen y cols. 3.4, ninguno de estos pacientes presenducción mediante una cuidadosa tracción craneal seguida
taba déficit neurológico.
de una inmovilización con halo (12 semanas)Z°·29. Si existe
Estadio 2 (TFC2): Existe una oblicuidad y pérdida de
un engatillamiento facetario C2-C3, la tracción craneal
altura de la parte anterior del cuerpo vertebral resultando
suele resultar inútil por lo que puede estar indicado una
en la típica apariencia de «narigudo». Aproximadamente
reducción quirúrgica abierta de la luxación20.29 .
el IS% de estos pacientes presentan afectación neurológica3.4.
C) Fracturas misceláneas del axis (No-odontoideas
no-hangman): Representan un 20% de las fracturas del
Estadio 3 (TFC3): Los cambios del estadio TFC2 se
acompañan
de una línea de fractura que se extiende obliaxis y se incluyen las fracturas del cuerpo (las más fre-
25
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
Estadio 1 (TCV1): La fractura afecta al platillo vertebral, ya sea superior o inferior, presentando una deformidad en «copa». No existe afectación ligamentosa. El 20%
Q
Q
de estos pacientesptesentan afectación neurológica, especialmente un síndrome medular centraF4.
Estadio 2 (TCV2): Amb()§ platillos resultan afectaqQ&.
Estadio 4
Estadio 5
las líneas de fractura atraviesan el cuerpo vertebral pero el
desplazamiento, si existe, es mínimo.
Estadio 3 (TCV3): El cuerpo vertebral fracturado y sus
fragmentos se desplazan periféricamente en todas las direcciones. Si la columna posterior está conservada puede
observarse una angulación cifótica, pero si está afectada el
cuerpo se desplaza posteriormente comprimiendo el canal
Fig. 8.- Traumatismos por Flexión-Compresión según la
medular. El 60% de los pacientes con TCV3 presentan déclasificación de Al/en y cols. M •
ficit
neurológico,
especialmente
lesióndemedular
compleDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 21/11/2016. Copia
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cuamente desde la cara anterior del cuerpo vertebral a la
ta3.4.
cara inferior del mismo. La afectación neurológica está
presente en aproximadamente el 50% de los casos (predoTraumatismos por Flexión-Distracción (TFDs): Reminantemente con síndrome medular central o lesión mepresentan el 37% de los TRCls3.4. El fallo inicial radica en
dular completa)3.4.
el complejo ligamentario posterior y son generamente seEstadio 4 (TFC4): Los cambios del estadio TFC3 se
cundarios a traumatismos sobre el occipital desde abajoB.
acompañan de una traslación posterior del cuerpo hacia el
Pueden presentarse en todos los segmentos de la columna
canal medular menor de 3 mm por fallo en las columnas
cervical inferior, pero predominantemente en los segmenmedia y posterior. El 75% de los pacientes presentan clítos más bajos (Fig. 10). No es infrecuente la asociación de
nica neu~01ógica3.4.
TFCs y de TFDs3.4.
Estadio S (TFCS): Los cambios del estadio TFC3 se
acompañan con una traslación posterior del cuerpo verteEstadio 1
Estadio 2
bral mayor de 3 mm, indicando una afectación ligamentosa
severa de las columnas media y posterior. Prácticamente
todos los pacientes presentan afectación neurológica, principalmente un síndrome de sección medular completa).4.
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
O~
O~
OC:~\2J
.. ~~ .. ~~ .. Q;~~
O~C::J O~C::J GO~C::J
O~Q
. ~~
Traumatismos por Compresión Vertical (TCVs):
Representan el 8,5% de los TRCls y son más frecuentes a
nivel C6-C7 y C7-Tl 3.4 (Fig. 9).
Estadio 1
Estadio 2
Q~Q
V\cg
Estadio 3
LNC::J
Estadio 3
Estadio 4
CiA9?.,
~3~
ca~~
O~
Fig. 10.- Traumatismos por Flexión-Distracción según la
clasificación de Al/en y cols..U.
Estadio 3 con fallo ligamentario
Fig. 9.- Traumatismos por Compresión Vertical según la
clasificación de Al/en y cols.M.
26
~3~ ~3
CHC::J~
Estadio 1 (TFD1): La afectación del complejo ligamentario posterior conduce a una subluxación de las facetas articulares produciéndose una angulación cifótica de la
columna con gran divergencia de las apófisis espinosas en
el segmento vertebral afectado. En ocasiones se observa
una compresión de la parte anterosuperior del cuerpo de la
vértebra inferior. El 30% de los pacientes presentan sintomatología neurológica generalmente de tipo radicular o
con un síndrome medular centraF4.
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
tismos pueden no ser evidentes en el estudio radiológico
simple lateral y la gravedad de la lesión puede estar sólo
indicada por la severidad de la lesión medular.
Estadio 1 (TEC1): Existe una fractura unilateral de un
arco vertebral (lámina, pedículo o apófisis articular) con o
sin desplazamiento rotatorio del cuerpo vertebral. El 40%
de estos pacientes presentan afectación neurológica, predominantemente de tipo radicular3.4.
Estadio 2 (TEC2): Consiste en una fractura bilaminar
sin otras lesiones tisulares. Típicamente ocurre a niveles
contiguos. El 40% de los pacientes presenta clínica neurológica especialmente lesión medular completa3.4.
Estadio 3 (TEC3): Son las fracturas bilaterales del arco vertebral sin traslación del cuerpo vertebral.
Estadio 4 (TEC4): Existe una fractura bilateral de arco
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vertebral con traslación parcial del cuerpo vertebral. Ninguno de los pacientes de la serie de Allen y cols. 3.4 presentaron lesiones de tipo TEC3 o TEC4.
Estadio S (TECS): En estos casos la traslación del
cuerpo vertebral es completa. En la serie de ABen y
colsY, el 30% de los pacientes presentaban radiculopatía,
el 30% un síndrome medular central y otro 30% otro tipo
de lesiones medulares incompletas. Sorprendentemente,
ninguno de estos pacientes presentaba un síndrome de
sección medular completa.
Fig. 11.- Luxación facetaria unilateral. El componente rotacional es tan importante que el agujero de conjunción es observado en la proyección lateral estandar.
Estadio 2 (TFD2): Se corresponde con la luxación facetaria unilateral. A la flexión-distracción se añade un
componente rotacional. El desplazamiento del cuerpo vertebral dependerá del grado de afectación ligamentosa, que
puede ser parcial o completa. Radiológicamente son mejor
valoradas en las proyecciones oblicuas (Fig. 11). Más del
50% de estos pacientes presentan afectación neurológica
aunque las lesiones medulares suelen ser moderadas y asimétricas con frecuente afectación radlcular3.4·8.
Estadio 3 (TFD3): Se corresponde con la luxación facetaria bilateral en las que el desplazamiento anterior del
cuerpo vertebral es menor del 50%.
Estadio 4 (TFD4): La luxación facetaria bilateral se
acompaña de un desplazamiento anterior completo del
cuerpo vertebral. El 90% de los pacientes con TFD3 o
TFD4 presentan lesión neurológica, predominando la lesión medular completa3.4. Además, el 40% de las fracturas
por flexión-distracción en estadios avanzados se asocian a
una fractura bilateral de las láminas.
Traumatismos por Extensión-Compresión (TECs):
Representan el 24,2% de los TRCIs3.4 y son causados generalmente con traumatismos en la frenteS. Estos trauma-
Traumatismos por Extensión-Distracción (TEDs):
Representan el 5,5% de los TRCIsJ.4 y son producidos generalmente por un impacto submentoniand. Suelen presentarse sobre todo por caídas en gente mayor8 • Son más
frecuentes a nivel C5-C6 y la lesión primaria, en estadios
iniciales, suele radicar en la columna anterior.
Estadio 1 (TED1): Puede existir un fallo en el complejo ligamentario anterior o una fractura transversa no deformante del cuerpo vertebral. Cuando la afectación es
principalmente ligamentosa, como generalmente lo es,
también puede coexistir o no una fractura avulsión de la
parte anterior del cuerpo vertebral. El estudio radiológico
suele mostrar un bostezo anterior del disco intervertebral
sin desplazamiento posterior del cuerpo. En la serie de
Allen y colsY, ningún paciente con TED1 presentaba lesión neurológica.
Estadio 2 (TED2): A las lesiones observadas en el
TED 1 se añade un desplazamiento posterior del cuerpo de
la vértebra superior por fallo en las tres columnas. Este
desplazamiento tiende a reducirse espontáneamente con la
flexión o en posición neutra por lo que puede pasar desapercibido en el estudio radiológico convencional. La mayoría de los pacientes presentan radiculopatía o síndrome
medular centraF4.
. Traumatismos por Flexión Lateral (TFLs): Representan sólo un 3% de los TRCIs3.4.
27
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
los inferiores con grados variables de afectación sensitiva
(generalmente afectación de la sensibilidad termoalgésica)
y disfunción vesical. Su mecanismo de producción es atribuido a una isquemia en el territorio de la arteria espinal
anterior ya sea por compresión vascular, espasmo o trombosis8. La recuperación suele comenzar por los miembros
inferiores siendo los movimientos de los dedos de las manos lo último en recuperarse. Con todo, muchos de estos
pacientes consiguen llegar a caminar sin ayuda8. El Síndrome de Brown-Séquard se presenta en el 10% de los pacienTraumatismo medular sin alteración radiológica (SCItes con lesión medular incompleta. El síndrome de hemiWORA)
sección medular puro no es frecuente sino que generalmente los pacientes presentan signos de afectación meduAproximadamente el 10-15% de los pacientes con lelar asimétrica8. El pronóstico en estos pacientes es relativasión medular traumática no muestran alteraciones en los
8
mente
bueno,
los pacientes
muestran
estudios radiológicos
. En niños
menores de 9 años, estael 21/11/2016.
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una marcada mejoría en las primeras 24 horas, en los que
proporción puede ascender al 40% de los casos. Muchos
se puede predecir una recuperación completa8. Otros sínde estos pacientes presentan un síndrome de afectación
dromes de lesión medular incompleta más raros son el Sínmedular incompleta frecuentemente reversible pero otros,
drome medular posterior, y la parálisis cruzada de Bell.
especialmente las personas de edad avanzada, presentan
El 17% de los pacientes con TRC presentan Lesiones
lesiones severas no recuperables 8. Se han propuesto diferadiculares con un pico de incidencia a nivel C5-C7.
rentes mecanismos para explicar la producción de este tiOtros pacientes (5%) presentan una parálisis de un miempo de lesiones como luxaciones con reducción espontánea
bro superior que no puede explicarse por una lesión radide la misma, traumatismos por hiperextensión o comprecular. Estos pacientes son diagnosticados de Monoplejia
sión medular por prolapsos discales o alteraciones vasculares8.
braquial.
Los pacientes con deformidad persistente del canal raquídeo, fracturas mal consolidadas (como en las fracturas
Clínica
de odontoides), con presencia de prolapsos discales o debido al desarrollo de un siringomielia postraumática pueEl 60% de los pacientes con TRCs presentan sintomatología neurológica? Algunos factores predisponentes inden también sufrir Lesiones medulares tardías que generalmente se manifiestan por una tetraparesia progresiva
crementan el riesgo de daño medular en los traumatismos
crónica o un agravamiento de los síntomas previos meses
como son las estenosis congénitas del canal neural, anoo incluso años después del traumatism08.
malías congénitas de las vértebras (síndrome de KlippelFeil, asimilación de atlas, anomalías de la odontoides), y
enfermedades adquiridas (artritis reumatoidea, espondilitis
Diagnóstico
anquilopoyética o la espondilosis cervical)8.
El 44% de los pacientes con afectación medular trauRadiología simple: La mayoría de las lesiones cervimática presentan un Síndrome de lesión medular comcales traumáticas pueden ser diagnosticadas mediante una
radiología simple en proyección lateral. Por ello, esta propleta, considerándose signos de mal pronóstico en cuanto
a la recuperación funcional la persistencia del síndrome de
yección se considera generalmente suficiente para la valolesión medular completa durante más de 24-48 horas tras
ración de los TRCs en pacientes con nivel disminuido de
consciencia (traumatismo craneal, intoxicacón etílica,
el traumatismo, así como la presencia de priapismo o una
etc.). Entre el 3 y 5% de los pacientes traumatizados corespuesta plantar flexora anormalmente prolongada8.
matosos presentan un TRC asociado? La proyección lateEl restante 56% de los pacientes con afectacion medular presentan Síndromes de lesión medular incompleta.
ral permite una valoración del alineamiento vertebral,
existencia de lesiones óseas, altura de los discos interverDentro de estos síndromes, el más frecuente es el Síndrotebrales, apófisis articulares y del espacio prevertebral 8.
me medular anterior (65%) que se caracteriza por una paEn cualquier caso, el estudio debe incluir todos los niveles
rálisis completa con hipoestesia e hipoalgesia infralesional
vertebrales desde el occipital a C7. Si los niveles bajos no
con preservación de la sensibilidad propioceptiva. El Síndrome medular central es el segundo en frecuencia (20%),
pudieran ser correctamente valorados, aún realizando una
Y se observa especialmente en los traumatismos por hipetracción de los miembros superiores para eludir la sorextensión. Estos pacientes presentan una tetraparesia con
breimposición de los hombros, debe reaulizarse un estudio
mayor afectación de los miembros superiores respecto a
en la proyección del nadador. Aún así, ante una fuerte sos-
Estadio 1 (TFLl): Existe una fractura-compresión asimétrica del cuerpo vertebral con fractura del arco vertebral ipsilateral sin desplazamiento.
Estadio 2 (TFL2): Los cambios de TFLl se acompañan de desplazamiento o fallo ligamentario contralateral
con separación ~e los procesos articulares. El 50% de los
pacientes presentan un síndrome de sección medular completa3".
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
pecha de TRC (incluso sin alteraciones en la Rx lateral) o
Resucitación.
si existe una fractura cervical evidente, debe realizarse un
En primer lugar, debe asegurarse la permeabilidad de
TC como estudio adicional l1 .
las vías aéreas y una oxigenación adecuada ya que los paLa proyección AP permite la valoración de desplazacientes con TRCs (especialmente por encima de CS) puemientos de las apófisis espinosas (diastasis o desplazaden presentar alteraciones respiratorias por afectación diamientos lateraleslpor~jeIJ:lploY~L;r,.f'J:)s. mientras que los _ --:~~t,'idelamuscnlatura intercostal. Si se precisa de
forámenes intervertebrales, facetas, pedículos y ciertas
- in'tubación, es preferible la vía nasotraqueal a la orotraqueal ya que la primera precisa de un menor grado de extenporciones del cuerpo vertebral son mejor valoradas en las
proyecciones oblicuas.
sión del cuello. El Shock Neurogénico, que puede presenLa proyección AP con apertura de boca permite una
tarse en los pacientes con TRC, cursa con hipotensión, brabuena visualización y categorización de las fracturas de
dicardia y disminución del gasto cardiaco. Sin embargo,
odontoides así como la valoración del desplazamiento laesta hipotensión no debe ser confundida con la presente en
teral de las masas laterales del atlas en las fracturas de Jefel shock hipovolémico que cursa con taquicardia. Un aporferson.
te excesivo de líquidos podría ser perjudicial para el paLa Politomografía, desde el advenimiento del TC, es
ciente debido a la presencia de un gasto cardiaco reducido
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continúa
siendo un estudio adecuado
edemadepulmonar.
Laporadmiespecialmente en los TRCSs I7 •
nistración de altas dosis de metilprednisolona, administraTe: Debe realizarse en todos los pacientes con fractuda en las primeras 8 horas tras el traumatismo, se ha dera cervical conocida ya que permite una mejor valoración
mostrado beneficiosa en cuanto a la recuperación funciode los cóndilos occipitales, arcos y masas laterales del
nal de los pacientes lesionados medulares 9 • Debe ser admiatlas, pedículos, apófisis articulares, láminas y apófisis esnistrada tan pronto como sea posible con una primera dosis
pinosas así como la presencia de fragmentos óseos dentro
en bolo de 30 mgrs por kilogramo de peso en 20 minutos
del canal espinal. Además, permite detectar frecuentemenseguido de una infusión EV contínua de S.4 mgrs por kilote la presencia de fracturas no visibles en la radiología
gramo de peso por hora durante las siguientes 23 horas.
convencional (fracturas ocultas o coincidentales). Sin embargo, las fracturas y luxaciones que se disponen horizonAlineamiento espinal.
talmente, en el mismo plano del TC, pueden pasar desaLa raducción inicial se realiza generalmente mediante
percibidas (i.e. fracturas de odontoides). Esto es solventatracción craneal (compás de Gardner-Wells o halo-tracdo actualmente mediante las reconstrucciones especialción). La tracción debe ser aplicada de forma cautelosa,
mente tridimensionales. Algunos autores l7 •J8 recomiend~.n
con controles radiológicos secuenciales (generalmente
1,S-2 kg multiplicado por el nivel afectado). Algunos aula realización de una mielografía-TC en todos los pacientores prefieren la reducción m anual bajo anestesia general
tes con lesión medular incompleta o transitoria, pero acy con control fluoroscópico, especialmente en pacientes
tualmente es preferible la realización de una RM para el
con engatillamiento facetari0 8 • Si la reducción externa es
estudio de estos pacientes.
ineficaz podría estar indicada la reducción quirúrgica de la
RM: Aunque la valoración de las lesiones óseas es suluxación, ya sea a través de un abordaje ant~rior o posteperior cqn- el TC, la RM permite una mejor valoración del
estado de los ligamentos longitudinales y discos interverterior.
brales. Además, la RM permite diferenciar la localización
extradural o intradural de las lesiones (contusiones meduEstabilización espinal.
En los pacientes con TRCSs, la fijación quirúrgica eslares, edema medular o siringomielia postraumática). La
taría indicada en aquellos casos con lesiones muy inestahemorragia epidural es un hallazgo frecuente en traumatibles o en los pacientes en los que ha fallado el tratamiento
zados medulares cervicales con espondilitis anquilopoyéticonservador 17 • El abordaje utilizado con mayor frecuencia
ca asociada, pero muy infrecuente en el resto de los TRCs 7 •
es el posterior, especialmente el alambrado sublaminar
con injerto óseo, el cual presenta un porcentaje de éxitos
Tratamiento
del 90%5.15.19. La mayoría de los autores están de acuerdo
en que el occipital no debe ser incluido en la fijación exInmovilización.
cepto si el arco del atlas está también fracturado, es conTodo paciente que en el lugar del accidente presente
génitamente hipoplásico o existe una luxación occípitodolor cervical o disminución del nivel de consciencia (poatloidea5.8.l7.25. En las fracturas de odontoides también puelitraumatizados, traumatismos craneoencefálicos o paciende realizarse una artrodesis cervical anterior con tomillos,
tes con intoxicación etílica) debe ser inmovilizado con un
aunque esta técnica se utiliza con menor frecuencia por el
collarín cervical rígido y sacos de arena hasta que pueda
número no despreciable de complicaciones que presenta l7 •
descartarse la presencia de una fractura.
29
Traumatismos cervicales
Neurocirugía
En las fracturas del ahorcado inestable algunos autores recon un mayor número de complicaciones 17 • La única indicomiendan la fijación anterior C2-C3 mediante placa y
cación de cirugía precoz sería en aquel caso en que exista
tornillos 20 .
un deterioro neurológicoprogresivo en un paciente con
El tratamiento de los TRCIs no está estandarizado y el
fragmentos óseos intracanal o defomaación de la columna
no reducible mediante medidas conservadoras 17 •
método de estabilización dependerá de factores como el
tipo de fractura y lesiones asociadas, así como la experiencia y preferencia del cirujano con una técnica de estaBibliografía
bilización determinada. La estabilidad de la columna cerl. AEBI, M., ZUBER, K. y MARCHESI: Treatment of cervical
vical puede ser valorada siguiendo los criterios de las tres
spine
injuries with anterior p1ating: Indications, techniques, and
columnas propuesto por Denis'8 para la columna dorsoresu1ts.
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lumbarA. En general, si existe una afectación de dos o más
2. AHUJA, A., GLASAUER, F.E., ALKER, G.J. y KLEIN, D.M.:
columnas, la fractura debe considerarse inestable. Lind y
Radiology in survivors of traumatic atlanto-occipital dislocation.
cols. 30 han reportado resultados favorables mediante la inSurg Neuro11994; 41: 112-118.
movilización con halo en el 87% de los pacientes con
3. ALLEN, B.L. IR., FERGUSON, R.L., LEHMANN, T.R. y
TFD y en el 88% de los TFC. La·frecuencia de mala conO'BRIEN, R.P.: A Mechanistic Classification of Closed, Indirect
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solidación fueDocumento
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en los TFDl
yen los TFD3. Todos
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trovertido. Stauffer y Kelly40 y Peteghem y SchweigeP ya
286-298.
reportaron que los pacientes con fractura cervical inferior
5. ANDERSON, L.D. y D'ALONZO, R.T.: Fractures of odontoid
con importante afectación del complejo ligamentario posprocess of the axis. I Bone Joint Surg (Am) 1974; 56(A): 1663terior y que eran intervenidos a través de un abordaje ante1674.
rior presentaban' hasta un 50% de complicaciones por des6. ANDERSON, P.A. y MONTEsANo, P.X.: Morpho1ogy and
plazamiento del injerto o reluxación de la fractura. Por
treatment of occipital condy1e fractures. Spine 1988; 13: 731ello, algunos autores han recomendado la utilización de la
736.
7. BOHLMAN, H.H.: Acute Fractures and dislocations of the
artrodesis por vía posterior'?·3? Por otra parte, estudios excervical spine. J Bone Joint Surg (Am) 1979; 61(A): 1119-1142.
perimentales realizados con cadáveres humanosl 6.3 ' en los
8. BRAAKMAN, R. y PENNlNG, L.: Injuries of the cervical spique se produjeron lesiones comparables a la TFD3 (luxaneo En Vinken PJ, Bruyn GW (eds). Handbook of Clinical Neución facetaria bilateral) han demostrado una superioridad
rology Vol. 25. Amsterdam, E1sevier-North Holland 1976; 227de los sistemas de fijación posterior (alambrado interespi380.
naso, sistema de placa y tornillos en articulares, sistema
9. BRACKEN, M.B., SHEPARD, M.J., COLLINS, W.F., HOLFORD,
gancho-placa)frete los sistemas de estabilización anterior
T.R. ET AL.: A randomized, controlled tria1 of methylprednisolomediante placa y tornillos. Sin embargo, las lesiones prone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. New
ducidas en estos estudios pueden no ser idénticas a las obEng J Med 1990; 322: 1405-1411.
10. BUCHOLZ, R.W.: Unstable hang¡nan's fractures. Clin Ortservadas en la clínica, la edad de los cadáveres era signifihop 1981; 154: 120-124.
cativamente superior a la de los pacientes que sufren este
11. BURKE, J.T. y HARRIS, J.H.: Acute injuries of the axis
tipo de lesiones y en el modelo no se colocaba injerto óseo
vertebra. Skeleta1 Radio1 1989; 18: 335-346.
al resecar el disco intervertebral'. Por otra parte, han sido
12. CABANELA, M.E. y EBERSOLD, M.J.: Anterior plate stabimúltiples las series publicadas de TRCIs con importante
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lización anterior con placa y tornillos con resultados simi13. CAPEN, D.A., GARLAND, D.E. y WATERS, R.L.: Surgica1
lares o superiores a los obtenidos a través de la vía postestabilization of the cervical spine: A comparative analysis of anriorl.12.14.22.32.36. En 1989, Graham23 revisó las complicaciones
terior and posterior spine fusions. Clin Orthop 1985; 196: 229237.
neurológicas en 5.356 procedimientos quirúrgicos cervica14. CASPAR, W., BARBIER, D.D. y KLARA, P.M.: Anterior
les (traumáticos y no traumáticos). El porcentaje de comcervical
fusion and Caspar plate stabilization for cervical trauma.
plicaciones neurológicas fue significativamente superior en
Neurosurgery 1989; 25: 491-502.
los procedimientos posteriores (2,18%) frente a los ante15. CLARK, e.R. y WHITE, A.A.: Fractures of the dens: A
riores (0,64%), especialmente complicaciones medulares.
mu1ticenter study. J Bone Joint Surg 1985; 67(A): 1340-1348.
Respecto al «timing» de la intervención permanece
16. CaE, J.D., WARDEN, K.E., SUTTERLIN, C.p. y McAFEE,
controvertido, pero la mayoría de los autores prefieren reP.e.: Biomechanical evaluation of cervical spinal stabilization
alizar la cirugía con el paciente hemodinámicamente estamethods in a human cadaveric model. Spine 1989; 14: 1122ble l? De hecho, la intervención precoz puede asociarse
1131.
30
Traumatismos cervicáles
Neurocirugía
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