Fecha: FICHA DE IDENTIFICACIÓN PERSONA NATURAL DATOS DEL CLIENTE PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: CÉDULA DE IDENTIDAD: V LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN RESIDENCIA, EDIFICIO, CASA O QUINTA: URBANIZACIÓN: TELF (Hab): SEXO: CARGA FAMILIAR: Soltero Casado Masculino Viudo Divorciado APARTAMENTO: DIRECCIÓN (avenida/calle o carrera): PARROQUIA TELF (Cel): ESTADO CIVIL: Femenino PISO/NIVEL: MUNICIPIO: NACIONALIDAD: E: CIUDAD: TELF (Otro): ESTADO: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: Propia NIVEL DE EDUCACIÓN: De un familiar Alquilada Hipotecada PROFESIÓN: OCUPACIÓN: DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: NÚMERO DE FAMILIARES DEPENDEN DEL CLIENTE: QUE DATOS DE EMPLEO NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA: FECHA DE INGRESO: DIRECCIÓN: MONTO DEL SALARIO: TELÉFONOS: CARGO QUE OCUPA: OTROS INGRESOS MENSUALES: ACTIVIDAD QUE REPRESENTAN LOS OTROS INGRESOS: SEÑALE MONTO PROMEDIO MENSUAL EN EL MANEJO DE LAS CUENTAS: REQUIERE ENVIAR O RECIBIR TRANSFERENCIAS DESDE O HACIA EL INTERIOR O EXTERIOR DE LA REPUBLICA: PAÍS DE ORIGEN PAÍS DE DESTINO PAÍS DE ORIGEN SI NO PAÍS DE DESTINO Yo, , titular de la cédula de identidad N° , declaro bajo fe de juramento que los datos aquí suministrados son reales. En el supuesto de comprobarse que los datos antes señalados sean falsos, asumo la plena responsabilidad del caso en el entendido de que el BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO UNIVERSAL tomará las acciones a que hubiere lugar de conformidad con las disposiciones legales y normativas que regulan la materia. REFERENCIAS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA DE IDENTIDAD: N° DE TELÉFONO: CÉDULA DE IDENTIDAD: N° DE TELÉFONO: DIRECCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO DIRECCIÓN: DE LA APROBACIÓN Huella Dactilar del Cliente Firma del transcriptor de los datos Form. 0212 (Ren. 11/2010) Firma del funcionario de la Oficina Bancaria Firma del Cliente