Miscelánea: 3. Reacciones adversas a vacunas antiinfecciosas

MISCELÁNEA: 3. REACCIONES ADVERSAS
A VACUNAS ANTIINFECCIOSAS
JL Corzo Higueras, MA Zambonino, G Requena Quesada
Sección de Alergia Infantil. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga.
Corzo Higueras JL, Muñoz Román C, Requena Quesada G. Miscelánea: 3. Reacciones adversas a vacunas antiinfecciosas.
Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:229-34.
CONCEPTO
•Otras reacciones adversas sistémicas.
Reacción nociva y no intencionada que se produce en dosis utilizadas normalmente en el
ser humano para la profilaxis, el tratamiento
de enfermedades o para la modificación de
una función fisiológica.
•Reacciones por mecanismos inmunológicos (las más importantes):
•Reacciones inducidas por la vacunación.
–Reacciones de hipersensibilidad tipo I:
son aquellas que están mediadas por
mecanismo IgE dependiente, aparecen
entre los 10-30 minutos tras la aplicación de vacuna, el más importante: anafilaxia.
•Reacciones debidas a errores en el almacenamiento, manipulación y/o administración.
–Reacciones de hipersensibilidad tipo II:
rara vez se asocia a vacunas: trombocitopenia
•Reacciones coincidentes: no existe relación
de causalidad.
–Reacciones de hipersensibilidad tipo III:
por la formación de complejos Ag-Ac,
después de la inyección: necrosis cutánea.
La Organización Mundial de la Salud clasifica
los acontecimientos adversos a vacunas en:
•Reacciones idiosincrásicas.
Reacciones inducidas por vacunas
•Reacciones locales.
•Reacciones neurológicas.
–Reacciones de hipersensibilidad tipo IV:
aparecen a las 24-72 horas tras la inmunización. Generalmente son sustancias
que producen dermatitis de contacto
como la neomicina y el tiomersal.
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Las reacciones que pueden llegara contraindicar una vacuna son excepcionales.
Ante un paciente con reacción adversa a la inyección de una vacuna se debe plantear:
•Analizar los componentes implicados en la
reacción.
•Disponer de procedimientos para el estudio.
REACCIONES A VACUNAS
Una vacuna es una suspensión de microorganismos o fracciones de los mismos atenuados
o inactivados y otros constituyentes:
•Un adyuvante inmunógeno puede ser cualquier sustancia que, incorporada a una vacuna, potencia su respuesta inmunológica
y la hace persistir en el tiempo. Los más
utilizados en la actualidad son el hidróxido
y el fosfato de aluminio.
•Cómo administrar la vacuna a los alérgicos.
•Preservadores, estabilizadores y antibióticos para inhibir el crecimiento del microorganismo o para estabilizar antígenos.
Reacciones debidas a errores
en almacenamiento, manipulación
o aplicación inadecuada de vacunas
Pueden ser ocasionadas por contaminación
accidental de algún componente, vía incorrecta de administración, no seguir recomendaciones del fabricante o aplicarla en casos de contraindicación.
Reacciones coincidentes
•Líquido de suspensión salina o derivados
biológicos.
Las reacciones por hipersensibilidad se podrían clasificar en seis apartados según el
agente causal:
•Reacciones por algún componente del
agente infeccioso o producto de él.
Aquellas situaciones o enfermedades independientes de la vacuna, infección concomitante, muerte súbita.
•Reacciones por adyuvantes: hidróxido de
aluminio.
Reacciones idiosincrásicas
•Reacciones por estabilizador: gelatina.
Reacciones que aparecen en relación con la
vacuna sin explicación o causa conocida. Es el
caso de hipotonía tras la administración de
vacuna DTP.
•Reacciones por conservantes: tiomersal.
•Reacciones a antibióticos: neomicina.
•Reacciones a un medio de cultivo biológico:
células de embrión de pollo.
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Reacciones a los toxoides tetánico y diftérico
Reacciones por conservantes: tiomersal
(tétanos, DTPa, TV, VHB)
El toxoide tetánico se administra en el calendario vacunal junto con el toxoide diftérico y la
tosferina acelular.
Es una vacuna segura y efectiva. Sin embargo,
se han venido observando reacciones adversas
locales (13%) y sistémicas (0,2%). Han sido
descritas reacciones anafilácticas, algunas con
compromiso vital (1:1 000 000).
Obtener unos test cutáneos positivos o IgE específica a toxoide tetánico no implica que no
pueda existir una cosensibilización al toxoide
diftérico.
Reacciones a vacunas que contienen aluminio
(DTPa, Hib, VHB)
Las sales de aluminio (hidróxido y fosfato de
aluminio) no son causa de reacciones anafilácticas y sí las responsables de un gran número
de reacciones adversas locales: nódulos subcutáneos. No contraindica la vacuna.
Reacciones por estabilizador: gelatina (triple
vírica, gripe, fiebre amarilla, rabia, encefalitis
japonesa)
El tiomersal es un conservante derivado del
mercurio, el radical etilmercurio parece ser el
relacionado con el mayor número de sensibilizaciones. Se han descrito reacciones locales a
vacunas en pacientes sensibilizados a tiomersal. En el caso de vacunas que lo contienen, no
existe alternativa comercializada; sin embargo, la presencia de un test de parche positivo
no contraindica de modo absoluto la administración de vacunas.
Reacciones a antibióticos: neomicina (polio,
triple vírica, rabia)
El antibiótico más ampliamente utilizado es la
neomicina. Se han descrito reacciones tanto
locales como sistémicas a este antibiótico. Se
han atribuido reacciones anafilácticas, aunque lo más frecuente es la dermatitis de contacto. No contraindica la vacunación.
Reacciones a un medio de cultivo biológico:
células de embrión de pollo (triple vírica,
gripe, fiebre amarilla)
•Triple vírica: <1 ng/dosis de ovoalbúmina.
El medio es fibroblasto de pollo.
La triple vírica puede contener dosis elevadas
de gelatina (alrededor de 15 mg/dosis). Pacientes alérgicos a la gelatina de las comidas
no tienen por qué ser alérgicos a la gelatina
usada como estabilizador, y viceversa. La gelatina de los alimentos suele ser de origen, bovino mientras que en las vacunas mayoritariamente es de origen porcino y altamente
hidrolizada.
•Gripe: 0,2-4,2 µg/ml, según presentación,
en los pacientes alérgicos al huevo se tolera
vacunas con <1,2 µg/ml. El medio es el fluido alantoideo de embrión de pollo.
•Fiebre amarilla: es la que tiene más proteína de huevo pero no se conoce la cantidad.
La prevalencia de alergia al huevo en la infancia se estima en un 2 %. Actualmente, hay nu-
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merosos trabajos que apoyan la vacunación
de la TV en niños alérgicos al huevo con muy
buenos resultados, incluidas las que llevan
cantidades superiores de huevo, por lo que
solo en contados casos es necesario vacunar
en medio hospitalario.
Tabla 1. Protocolo de test cutáneos a toxoide
tetánico
Método
Con respecto a la vacuna de la fiebre amarilla,
en una revisión de Vaers en 1999 se encuentran siete casos por millón de dosis, recomendando no administración en los alérgicos al
huevo, pero valorando la relación riesgo/beneficio.
Un caso particular es el de los pacientes alérgicos a la carne de pollo, que también tienen
riesgo de reacción.
Los niños alérgicos son más susceptibles a
reacciones alérgicas vacunales.
En la actualidad la necesidad de vacunación
en individuos atópicos ha quedado ampliamente demostrada.
Dilución
Intervalo (min)
Prick test
1/10
10
Prick test
1/1
10
Intradérmica
1/10 000
15
Intradérmica
1/1000
15
Intradérmica
1/100
15
Intradérmica
1/10
15
Intradérmica
1/1
15
Intradérmica
1/1
15
La vacuna contra la difteria no se encuentra
comercializada en España en forma monovalente, por lo que la detección de una sensibilización a la toxina diftérica no determinaría
un cambio en la pauta de desensibilización
que se realiza con los dos toxoides conjuntamente.
Tener en cuenta que la intradermorreacción
con toxoide tetánico y difteria juntos producen reacción tardía.
El niño alérgico no debe ser excluido del calendario normal de vacunación.
Resto del estudio:
PROTOCOLO DE ESTUDIO
•Prick test a proteínas de huevo, carne de
pollo y prick-prick con gelatina.
Se utiliza la vacuna directamente para la realización de los test cutáneos. Diluciones de
toxoide tetánico 12,5 LfU (unidades de floculación) de toxoide tetánico purificado en 0,5
ml de solución (1 LfU corresponde a 2 UI de
antitoxina) y merthiolato al 0,01% como
agente conservador, se preparan con suero fisiológico y se aplican concentraciones progresivas de toxoide tetánico mediante prick e intradermoreacción según protocolo (Tabla 1).
•Prick test negativo: administrar vacuna en
el centro de salud.
•Si reaccion grave, historia clínica coincidente o anafilaxia hacer intradermorreacción y
administrar bajo supervisión.
•Estudio positivo: administrar vacuna según
pauta modificada en la Sección de Alergia
Infantil del hospital:
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Tabla 2. Protocolo de desensibilización a toxoide tetánico
DOSIS
VOL de vacuna en 0,5 ml
Dilución
SSF a añadir en ml
Volumen a inyectar
5
0,18
1/1
0
0,18
4
0,15
1/1
0
0,15
3
0,10
1/2
0,1
0,2
2
0,05
1/4
0,15
0,2
1
0,02
1/10
0,18
0,2
SSF: suero salino fisiológico; VOL: volumen.
Comentarios: La dilución 1 y 2 se extraen después de completar los 0,5 ml de disolvente directamente. Utilizar jeringas de 0,3 ml.
En caso de reacción retardada, la dosis número 2 se administra 48 horas después.
–Pauta de administración niños alérgicos
a DTPa.
–Desensibilización adaptada de Carey y
Metzer, administrándose la dosis completa de vacuna DTPa en microdosis con
diluciones crecientes.
Premedicación desde un día antes de la desensibilización. El tratamiento se mantendrá dos
días después en caso de reacción retardada:
Dexclorfeniramina en dosis de 0,2 mg/kg/día.
Prednisona en dosis de 1 mg/kg/día.
Avisar a Farmacia unos días antes para que
preparen las diluciones.
PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN A
TOXOIDE TETÁNICO (Tabla 2)
Determinación de Acs IgG e IgE frente a tétanos.
Prick e intradermoreacción de lectura inmediata y tardía con la vacuna a administrar.
En nuestro medio, la vacuna se ha tolerado sin
efectos adversos y creación de anticuerpos específicos por encima de 0,5 en el 100% de los
casos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
•Antúnez C, Mayorga C, Torres MJ, Corzo JL, Jurado A, Blanca M. Determinación de anticuerpos
IgE e IgG específicos en niños con reacciones
alérgicas inmediatas a toxoide tetánico. Comunicación oral al XXVI Congreso de la SEICAP.
•Álvarez García F, de Arístegui Fernández J, Moreno Pérez D; Comité Asesor de Vacunas. Vacunas
en Pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid:
Exlibris Ediciones; 2012.
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IgG en niños con reacciones alérgicas inmediatas a toxoide tetánico. Congreso AEP 2003.
•Grüber C, Niggermann B. A practical approach to
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•Mayorga C, Cornejo-García JA, Antúnez C, Torres
MJ, Corzo JL, Jurado A, et al. Reacciones alérgicas
inmediatas a toxoide tetánico. Estudios Inmunológicos; 2002.
•Sakaguchi M, Inouye S. Ig E sensitization to gelatin: the probable role of gelatin-containing diphtheria-tetanus-acellular pertussis. Vaccine.
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