ANEXO DE COBERTURA GLOBAL DE OFTALMOLÓGICO

ANEXO DE COBERTURA GLOBAL DE
OFTALMOLÓGICO INTEGRAL
Para ser adherido y formar parte integrante del CONTRATO DE SERVICIO Nº _____________________________
Contratado por __________________________________________________________________________________
Emitido a favor de: _______________________________________________________________________________
Vigencia del ANEXO: desde: ________________________________ hasta: ________________________________
CLÁUSULA 1.- OBJETO DEL ANEXO
Mediante la emisión del presente ANEXO, NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., y en consideración al pago
adicional según TARIFA, por cada AFILIADO en esta Cobertura contra la entrega del CUADRO RECIBO DE
AFILIACIÓN correspondiente, el presente ANEXO ampara tratamientos oftalmológicos a través de nuestra RED DE
PROVEEDORES, siempre que dichos gastos se encuentren cubiertos de acuerdo a las condiciones y límites
establecidos en este ANEXO.
CLÁUSULA 2.- PERSONAS QUE PUEDEN AFILIARSE
Puede afiliarse bajo esta Cobertura, todos los AFILIADOS incluidos en los PLANES DE SALUD del presente
CONTRATO DE SERVICIO, AFILIADO TITULAR o GRUPO FAMILIAR, según lo establecido en las CONDICIONES
GENERALES del presente CONTRATO DE SERVICIO, el cual deberá estar indicado en el CUADRO DE AFILIACIÓN.
CLÁUSULA 3.- DEFINICIONES
Para todos los fines y efectos relacionados con este CONTRATO DE SERVICIO, queda expresamente convenido que
se entiende por:
a. Consulta Diagnóstica: Es donde el Oftalmólogo obtiene la información clara, precisa, detallada y ordenada
de los signos y síntomas que presenta el paciente. Comprende la realización de la Historia Clínica, lo cual
incluye el interrogatorio respectivo al paciente, a fin de obtener la información necesaria para el
diagnóstico, pronóstico y PLAN DE TRATAMIENTO.
b. Examen Clínico: Procedimiento médico-oftalmológico mediante el cual el profesional de la Oftalmología
podrá obtener la información necesaria para el diagnóstico y PLAN DE TRATAMIENTO, en caso de que se
requiera. El Examen Clínico comprenderá los estudios que a continuación se describen:
I.
Estudios de la Agudeza Visual: Es una prueba que se utiliza para determinar las letras más
pequeñas que una persona puede leer en una tabla o tarjeta estandarizada sostenida a una
distancia de seis (6) m y treinta (30) cm.
II.
Refracción Ocular: Es la refracción de la luz por los medios del ojo normal, de la que resulta de la
convergencia de los rayos en la retina.
III.
Cicloplejía: Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el ojo. Esta
es inducida por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo.
IV.
Refracción Pre Ciclopléjica: Es la refracción ocular que permite determinar si el paciente necesita o
no de algún tipo de correctivo para mejorar su agudeza visual o lograr ver, según el total de su
potencial visual con algún tipo de correctivos y es obligatorio en paciente jóvenes completarlo con
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una Refracción Post Ciclopléjica ya que en la juventud, se puede hacer un esfuerzo en la
acomodación y de alguna forma "engañar" el verdadero estado refractivo o compensar el déficit a
expensas de un innecesario esfuerzo visual.
V.
Balance de los Movimientos Oculares: Es el que permite diagnosticar patologías como el
estrabismo, nistagmus, entre otras.
VI.
Discriminación de Colores: Es un método para determinar la discriminación de colores
básicamente para el rojo y verde, descarta alteraciones hereditarias, retínales y maculares
básicamente.
VII.
Toma de la Presión Intraocular: Con el Tonómetro de elección se tomará la presión intraocular de
cada ojo. Se utiliza los tonómetros Tonopen, Perkins, Aire, o cualquier otro. Es expresada en
milímetros de Mercurio (mmHg).
VIII.
Gonioscopía: Es un método diagnóstico que nos sirve para valorar la profundidad y forma del
ángulo de la cámara anterior con ayuda de la lámpara de hendidura y lentes accesorios especiales
(goniolentes).
IX.
Fondo de Ojo: Consiste en examinar con un oftalmoscopio la retina, especialmente los vasos
sanguíneos, la entrada del nervio óptico, la periferia, área macular y alteraciones mismas que
pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos).
X.
Refracción Pre Y Post Cicloplejía:
• Refracción Ocular: Son todos aquellos defectos oculares que tienen como denominador
común que la visión es imperfecta como consecuencia de la falta de enfoque de la imagen
sobre la retina. En el ojo normal, la imagen que procede del mundo exterior, tras sufrir la
“refracción” correspondiente a través de la córnea y el cristalino, se proyecta perfectamente
nítida sobre la retina, siendo perfecta la transmisión desde esta al cerebro, por el contrario,
en las personas que sufren miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, etc., este
enfoque no puede realizarse y la imagen que captan es borrosa.
• La Cicloplejía: Es la parálisis del músculo ciliar y consecutivamente de la acomodación en el
ojo, inducida por algunos fármacos oftálmicos para facilitar la exploración del ojo.
• Refracción Pre Ciclopléjica: La cual determina si el paciente necesita o no de algún tipo de
correctivo para mejorar su agudeza visual o lograr ver, según el total de su potencial visual
con algún tipo de correctivos. En pacientes jóvenes es obligatorio completarlo con una
REFRACCIÓN POST CICLOPLÉJICA.
c) Emergencia Oftalmológica: Emergencia (consulta diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria
en el consultorio del médico oftalmólogo dentro del horario de trabajo fijado por el respectivo profesional
afiliado a la red de NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., y nocturna atendida vía telefónica por un
médico oftalmólogo, garantizándose en todo caso y durante la jornada diurna laboral inmediatamente
siguiente, la atención personal de la emergencia en cualquier consultorio de los oftalmólogos afiliados a la
RED DE PROVEEDORES de NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A.
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d) Centros Oftalmológicos: Cualquier Clínica, CENTRO DE SALUD, Consultorio o Grupo dedicado a la
prestación de servicios médicos Oftalmológicos de carácter privado, legalmente establecido y autorizado
por las autoridades competentes para prestar servicio de atención médica oftalmológica.
e) Plan de Tratamiento: Se refiere al conjunto de procedimientos médico-oftalmológicos previstos en la
cobertura establecida en la CLÁUSULA 4.- Alcances de Cobertura del presente CONTRATO DE SERVICIO, que
deban ser practicados al AFILIADO, que solicita los servicios oftalmológicos, siempre que tales
procedimientos hayan sido prescritos por un Oftalmólogo tratante perteneciente a la RED DE
PROVEEDORES.
f) Red de Proveedores: Proveedores de Servicios Oftalmológicos con los cuales NOVOSALUD MEDICINA
PREPAGADA, S.A., ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto de
este CONTRATO DE SERVICIO.
g) El Sistema: Lo constituye todo el plan proyectado, diseñado, ejecutado y puesto en marcha por
NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., para proveer y garantizar la prestación de los servicios
profesionales oftalmológicos de conformidad a la normativa contenida en el presente convenio. EL
SISTEMA incluye no solamente el diseño y ejecución del mismo, sino todo un conjunto de condiciones para
ser efectivo la protección de dichos servicios, tales como RED DE PROVEEDORES, formatos, verificación de
identidad del AFILIADO, hojas de reporte diario de tratamiento, hojas de diagnóstico, PLAN DE
TRATAMIENTO, baremo de precios y Formatos.
h) Gastos Razonables: Se entiende por gastos razonables, al promedio calculado por NOVOSALUD
MEDICINA PREPAGADA, S.A., de los gastos oftalmológicos según sea el caso, facturados durante los
últimos treinta (30) días en centros, consultorios, oftalmólogos afiliados de categoría equivalente a aquel
donde fue atendido el AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento oftalmológico de
equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubiertos o amparados por este CONTRATO DE SERVICIO.
Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga NOVOSALUD MEDICINA
PREPAGADA, S.A., de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en
que el AFILIADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el I.N.P.C. del Banco Central de Venezuela
registrado en el mismo mes, o los baremos de los centros, consultorios, oftalmólogos, afiliados a la RED DE
PROVEEDORES, que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser
obtenido el Gasto Razonable será el monto facturado.
CLÁUSULA 4.- ALCANCE DE LA COBERTURA
NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., prestará el servicio a través de su RED DE PROVEEDORES que requiera
el AFILIADO, durante la vigencia de este CONTRATO DE SERVICIO, una vez transcurridos los PLAZOS DE ESPERA, del
presente ANEXO. El alcance de los servicios a ser prestados por la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, está
referido al área de atención y tratamiento oftalmológico según el siguiente detalle:
•
•
•
Historia Clínica.
Estudio de Agudeza Visual.
Balance de Movimientos Oculares.
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•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Discriminación de Colores.
Toma de tensión Intraocular.
Biomicroscopía.
Gonioscopía.
Fondo de ojo.
Refracción Pre y Post Cicloplejía.
Campo Visual Computarizado.
Urgencias Diurnas: Incluye la Consulta Diagnóstica atendida de manera ambulatoria en el consultorio del
médico Oftalmólogo.
Urgencias Nocturnas: Consulta Diagnóstica atendida vía telefónica por un medico Oftalmólogo.
Monturas y Lentes por un MONTO MÁXIMO CONTRATADO por AFILIADO, según lo establecido en CUADRO
RECIBO DE AFILIACIÓN. Este servicio se prestará mediante reembolso, contra la presentación por parte del
AFILIADO del original de la factura de adquisición de la montura y/o lente, emitida a nombre de éste, y
siempre y cuando dicha factura cumpla con los requerimientos previstos en la legislación vigente en
materia tributaria y fiscal. A tales efectos, el AFILIADO debe haber sido previamente evaluado por uno de los
Oftalmólogos pertenecientes a nuestra red de prestadores de servicio, quién certificará la necesidad de la
adquisición de la montura y/o lente correspondiente.
CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA
Los Beneficios contemplados en esta Cobertura estarán sujetos a un plazo de treinta (30) días continuos a partir
del inicio de la vigencia del presente CONTRATO DE SERVICIO.
CLÁUSULA 6.- EXCLUSIONES
Este ANEXO no cubre los gastos incurridos y los servicios como consecuencia de:
1)
2)
3)
4)
Gastos de investigación de cualquier índole.
Tratamientos no contemplados específicamente en la CLÁUSULA 4.- Alcance de la Cobertura.
Anestesia general o sedación.
Tratamientos, procedimientos y/o servicios recibidos en centros, clínicas, consultorios o por
profesionales de la oftalmología no incluidos en la RED DE PROVEEDORES DE SERVICIOS.
5) Cirugías Láser o de cualquier otro tipo.
6) Estudios Histopatológicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia.
7) Procedimientos quirúrgicos, prótesis y/o restauraciones, y sus materiales.
8) Cualquier tipo de medicamento utilizado en la consulta y/o tratamiento ambulatorio, tanto en
patologías de fase aguda, crónica o en casos de prevención.
9) Cualquier tipo de montura y/o lente que exceda los GASTOS CUBIERTOS en la CLÁUSULA 4.- Alcance de
la Cobertura.
10) Procedimientos y/o servicios oftalmológicos recibidos fuera del territorio de la República Bolivariana de
Venezuela.
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CLÁUSULA 7.- PRESTACIÓN DE SERVICIO
Los AFILIADOS que requieran los servicios profesionales en los Centros Oftalmológicos, Consultorios u
Oftalmólogos de la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, de acuerdo a lo establecido en la CLÁUSULA 4.Alcance de la Cobertura de este CONTRATO DE SERVICIO, podrán hacerlo cuando así lo decidan bajo las siguientes
condiciones:
a) Los tratamientos serán realizados únicamente por los Oftalmólogos de la RED DE PROVEEDORES para
esta cobertura. El AFILIADO, podrá escoger el Centro Oftalmológico y/o Oftalmólogo de su preferencia
o conveniencia, del listado de la RED DE PROVEEDORES entregado por NOVOSALUD MEDICINA
PREPAGADA, S.A., para esta cobertura. NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., no será
responsable por tratamientos realizados en otros Centros Oftalmológicos o por otros Oftalmólogos
diferentes a los de la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, ni por los tratamientos no amparados
por este CONTRATO DE SERVICIO, aún cuando los mismos sean realizados en la RED DE PROVEEDORES.
b) NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., pone a disposición un servicio telefónico de urgencia las
veinticuatro (24) horas del día los trescientos sesenta y cinco (365) días del año a través del
número (0800)7446233, con la finalidad de atender y canalizar las urgencias presentadas por los
pacientes a los consultorios adscritos a nuestro sistema coordinado de proveedores. En los casos de las
urgencias nocturnas, las mismas serán atendidas vía telefónica para la orientación médica por parte de
un oftalmólogo, para su posterior atención clínica a primera hora de la mañana, en los Centros
Oftalmológicos atenderán a los AFILIADOS desde los días lunes hasta los viernes, dentro de un horario
de 8:00 a.m. hasta las 6:00 p.m.
c) Por cuanto los servicios profesionales que se prestan en virtud del presente CONTRATO DE SERVICIO
están a cargo de Oftalmólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus
facultades y experiencia profesional, es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad
extracontractual por hechos ilícitos profesionales que le corresponde al Oftalmólogo en razón y con
fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan al AFILIADO.
d) Al requerir el AFILIADO alguno de los tratamientos incluidos por éste CONTRATO DE SERVICIO, deberá
solicitar su cita telefónicamente con cuarenta y ocho (48) horas de anticipación y luego dirigirse al
Centro escogido, donde, previamente identificado con su cédula de identidad, recibirá la atención del
Oftalmólogo seleccionado por él.
e) Cuando los AFILIADOS no puedan acudir a las citas previamente acordadas con el Oftalmólogo tratante,
deberán notificarlo con al menos cuatro (4) horas de antelación. Las inasistencias o impuntualidades por
parte de los AFILIADOS podrán originar a éste el cobro de honorarios profesionales de diez bolívares
(10,00 Bs.) o cambio de cita por parte del Oftalmólogo tratante. En todo caso, perdida la cita con el
Oftalmólogo tratante el AFILIADO podrá en cualquier momento solicitar una nueva cita.
f) Cualquier reclamación, observación o queja en relación con los servicios recibidos, podrá realizarlos el
AFILIADO a NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., por escrito y dentro de un plazo no mayor de
diez (10) días, después de haber recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicha
reclamación.
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CLÁUSULA 8.- REEMBOLSOS
Queda convenido entre las partes que el AFILIADO podrá solicitar el pago por vía de reembolso de los servicios
oftalmológicos a los cuales se hace referencia en la CLÁUSULA 4.- Alcance de la Cobertura del presente CONTRATO
DE SERVICIO, si decide asistir a Centros Oftalmológicos u Oftalmólogos que no pertenezcan a la RED DE
PROVEEDORES para esta cobertura, hasta la suma hasta que indica la siguiente tabla de precios:
Área de tratamiento y/o atención
Bs.
Diagnóstico (Examen e historia clínica).
Estudio de la Agudeza Visual.
Refracción Pre y Post ciclopejía.
Balance de los movimientos oculares.
Discriminación de colores.
Toma de Tensión Intraocular.
Biomiscroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar córnea, conjuntiva; cámara
100,oo
anterior, pupila y cristalino.
Gonioscopía.
Fondo de ojo.
Urgencia (consulta diagnóstica): Diurna atendida de manera ambulatoria en el
consultorio del médico oftalmólogo y nocturna atendida vía telefónica por un médico
oftalmólogo.
Montura y lentes.
1000,oo
En este caso, a los fines de la tramitación del reembolso el AFILIADO deberá presentar la factura original, informe
oftalmológico y cualquier otro documento que razonablemente pudiese requerir NOVOSALUD MEDICINA
PREPAGADA, S.A., al momento de recibir la reclamación.
NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A., puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad
más, en un tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo
solicitado. El AFILIADO deberá firmar la constancia de haber recibido el tratamiento.
Queda entendido, según los términos de este CONTRATO DE SERVICIO, que el pago contra reembolso será único y
exclusivamente en el caso referido en esta Cláusula y que se origine dentro de la República Bolivariana de
Venezuela.
No obstante, si el AFILIADO requiera tratamientos no amparados por este CONTRATO DE SERVICIO y solicitara los
servicios que presta la RED DE PROVEEDORES para esta cobertura, los mismos podrán ser presupuestados y
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facturados directamente por el Oftalmólogo tratante, con una reducción mínima del veinte por ciento (20%) con
relación a los precios convenidos para dichos tratamientos debiendo el AFILIADO pagar todos los costos que se
generen por tales tratamientos no amparados.
CLÁUSULA 9.- OTRAS CONDICIONES NO PREVISTAS EN ESTE ANEXO
Este ANEXO, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos sus efectos por las
CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO DE SERVICIO y entrará en vigor a partir de la fecha de su
inclusión en el CUADRO RECIBO DE AFILIACIÓN, cuyo MONTO MÁXIMO CONTRATADO y MONTO DE LA CUOTA que
figura en dicho CUADRO RECIBO DE AFILIACIÓN. Si existiera cualquier contradicción entre las Condiciones de este
ANEXO y las Condiciones del CONTRATO DE SERVICIO del PLAN DE SALUD, prevalecerán las Condiciones del
ANEXO.
En Barquisimeto, a los ______________ del mes de ________________________ del año _________.
Por: NOVOSALUD MEDICINA PREPAGADA, S.A.
Por: El AFILIADO TITULAR o CONTRATANTE
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 00008601 de fecha 17 de
Mayo del 2013.
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