Solicitud ovp mesas y sillas

INSTÀNCIA - INSTANCIA
En/Na - D/Dña
_________________________________________________________________________
Amb domicili a – Domicilio
Carrer – Calle
__________________ __________
Núm. – Nº
__________
_
Codi postal – C.P.
_________
____
DNI -DNI
____ ______________
___________
Telèfon -Tf
___
_________________
Correu electrònic – Correo electrónico
_____________________________________@_________________________________________________
En representació de – En representación de
__________________ ___________
amb CIF o NIF – con CIF o NIF
____
___________________
SOL·LICITA – SOLICITA
Autorització per a l’ocupació de la via pública per a instal—lar taules i cadires davant de l’establiment:
Autorización para la ocupación de la vía pública para instalar mesas y sillas frente al establecimiento:
Nom del local – Nombre del local:
Domicili del local – Domicilio del local:
Tipus de local – Naturaleza del local:
□ Bar-Cafeteria – Bar-Cafetería
□ Pub – Pub
Metres a ocupar – Metros a ocupar:
Núm de cadires – Nº de sillas:
□ Gelateria – Heladería
□ Restaurant – Restaurante
Núm de taules – Nº de mesas:
Fins a – Hasta:
Termini d’ocupació – Periodo de ocupación: Des de – Desde:
Ombrel—les – Sombrillas: Vela o marquesina – Toldo o marquesina: □ SÍ □ NO Dimensions – Dimensiones:
□ SÍ □ NO
(en cas afirmatiu indicar dimensions i aportar certificat de seguretat per l’instal—lador – en caso
afirmativo indicar dimensiones y aportar certificado de seguridad por el instalador).
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA (si és el cas) – DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (en su caso):
Full d’autoliquidació – Hoja de autoliquidación.
Croquis de situació, en supostos específics – Croquis de situación, en supuestos específicos.
Certificat de seguretat instal—lador vela o marquesina – Certificado de seguridad instalador toldo o marquesina.
En Picassent, a
_
de/d’
__
de ________
Signatura de l’interessat – Firma del interesado
Les dades personals arreplegades s’incorporaran i es tractaran en el sistema informàtic de l’Ajuntament de Picassent, també podran ser cedits, d’acord amb la llei. En conseqüència, la persona interessada hi podrà exercir
els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en compliment de l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de dades de caràcter personal. Los datos personales recogidos serán
incorporados y tratados en el sistema informático del Ayuntamiento de Picassent y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Ajuntament de Picassent
Pl. de l’Ajuntament, 2 – 46220 Picassent (València)
Tel. 96 123 01 00 – Fax 96 123 39 55 – e-mail: [email protected] - www.picassent.es