Fracturas de clavícula

14" Jornadas -113-114,2000
Fracturas de clavícula
DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA 1.z; DR. R. CABRERA BONILLA1 ; DR. R. MARTEL RODRÍGUEZ(2);
DR. R. NAVARRO NAVARRO; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ3
Clínica San Roque. Las Palmas.
Mutua Universal. Las Palmas.
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Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Las fracturas de la clavícula son lesiones frecuentes, la mayoría de ellas relacionadas
con accidentes de tráfico, laborales y deportivos, que suponen del10 al16% de todas
las fracturas y son las fracturas más frecuentes en la infancia. La mayoría de las fracturas de clavícula (94%) se producen como traumatismo directo quedando las caídas con
apoyo en la mano con el codo extendido como la segunda causa de lesión. Menos del
3% de las fracturas de clavícula se acompañan de lesiones asociadas.
La lesión típica sería una fractura desplazada en el tercio medio clavicular en la que
el fragmento interno se desplaza hacia arriba por la acción del los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y el fragmento externo se desplaza distal mente y hacia el
lado interno por el peso del brazo y la acción del pectoral mayor respectivamente.
Las fracturas de clavícula podemos clasificarlas en relación con el lugar de asentamiento de la misma; así la mayoría (82%) de las fracturas de la clavícula afecta al
tercio medio, con 6% en el tercio interno y un 12% al tercio externo (Figura 1).
Las fracturas que afectan al tercio externo pueden a su vez subclasificarse en: Tipo
1, que serían las fracturas con mínimo desplazamiento y sin rotura de los ligamentos
coracoclaviculares. Tipo 11, correspondería a fracturas desplazadas con rotura de los
ligamento coracoclaviculares. Tipo 111, fracturas en la que se afecta la articulación
acromioclavicular.
Figura 2 A.
Diagnóstico
Aunque la anamnesis, la sintomatología dolorosa en el área lesionada, la crepitación y la deformidad son elementos diagnósticos suficientes para hacernos sospechar altamente que la lesión traumática se trata con toda probabilidad de la una
fractura de clavícula, es el estudio radiológico el que nos va a confirmar la lesión,
sus características y su configuración.
El estudio radiológico debe incluir proyección anteroposterior y en 150 de angulación craneal para evaluar el desplazamiento craneo-caudal y antera-posterior.
(Figura 2 A y B). Las proyecciones en carga pueden tener utilidad para la evaluación
del estado de los ligamentos caraca-claviculares, en las fracturas del tercio externo.
En algunos casos de fracturas del tercio medio y, principalmente, del tercio interno
puede ser de utilidad la realización de una tomografía axial computerizada, para la
evaluación de las lesiones intraarticulares.
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento de las fracturas de clavícula, es conseguir una consolidación rápida con restauración de la anatomía y función normales de la forma más adecuada posible. Se han descrito unas 200 formas de tratamiento, y existe cierta contra-
Figura 1.
~.
~
Figura 2 B.
versia sobre la mejor forma de inmovilización para el tratamiento conservador así
como sobre las indicaciones y métodos par la reducción abierta y fijación interna.
El tratamiento de las fracturas dependerá de su localización, desplazamiento y
lesiones asociadas. La gran mayoría de las fracturas del tercio medio clavicular se
tratan conservadoramente con un vendaje en guarismo ocho o con un portabrazos
(sling) (Figura 3).
Figura 3.
XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Introducción
DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. MARTEL RODRÍGUEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ
inmovilización, localización de la fractura (fracturas del tercio externo), intensidad
del traumatismo, interposición de partes blandas y, para muchos autores, es más
frecuente en las fracturas en las que se ha tratado mediante fijación interna que en
las que has sido sometidas a tratamiento conservador. Las fracturas tipo 11 del tercio
externo clavicular tratadas conservadoramente presentan un alto índice de retardos
de consolidación y pseudoartrosis por ser éstas desplazadas y sociarse a una rotura
de los ligamentos coracoclaviculares. La pseudoartrosis suele producir dolor, impotencia funcional y compromiso vásculonervioso. El tratamiento precisaría fijación
interna, con un aporte de injerto óseo en la mayoría de los casos.
En la mayoría de los casos de tratamiento conservador, independientemente del
tipo de inmovilización, se produce un acortamiento y deformidad en diverso grado;
en muchos casos esto es indoloro y no suele afectar a la funcionalidad del hombro.
La consolidación viciosa y la hipertrofia del callo de fractura es bastante frecuente
en las fracturas tratadas conservadoramente. Las deformidades angulares y los
callos hipertróficos suelen presentar inicialmente una alteración estética, pero en los
acortamientos severos puede producirse cierto grado de alteración de la función
muscular del hombro.
Las complicaciones neurovasculares también pueden ser agudas debidas al desplazamiento de los fragmentos fracturados o pueden presentarse posteriormente debido a
un callo hipertrófico por un compromiso de espacio entre la clavícular y la primera costilla. Esta lesión frecuentemente precisa de la resección del callo hipertrofiado.
Las lesiones degenerativas articulares puede producirse como resultado de fracturas intraarticulares que afectan a cualquiera de los extremos claviculares.
Conclusiones:
Las fracturas de clavícula tienen una alta frecuencia, siendo el traumatismo directo
la causa principal, muy relacionada en nuestro medio con los accidentes de tráfico.
La mayoría de estas fracturas son fracturas no complicadas y su tratamiento más
generalizado es el tratamiento conservador, consiguiéndose buen resultado en la
mayoría de los casos.
Las fracturas que precisan tratamiento quirúrgico son aquellas complicadas con
lesiones neu rovascu ¡ares, no reductibles o con partes blandas interpuestas y en
los casos de pseudoartrosis. En estos casos los mejores resultados se consigue realizando una reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos que permite además el aporte de injerto óseo.
Figura 4 A.
Bibliografía:
1.
2.
Figura 4 B.
3.
Las fracturas tipo 1 y 111 del tercio externo se suelen tratar conservadoramente con
postabrazos y se indica el inicio de la movilización precoz de hombro.
En las fracturas tipo 11 del tercio externo está generalmente indicado el tratamiento quirúrgico, por lo que muchos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico con
agujas transfixiantes acromioclaviculares de Kirschner o la reducción del desplazamiento clavicular con tornillo coraco-clavicular y reparación de los ligamentos lesionados, similar a la técnica empleada en las luxaciOnes acromioclaviculares.
4.
5.
6.
7.
Resultados y complicaciones:
8.
Las complicaciones tras la fractura de clavícula no suele ser muy frecuente, siendo estas: pseudoartrosis, consolidación viciosa, lesiones neurovasculares y lesiones
articulares postraumáticas. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis es, probablemente, más frecuente de lo que parece y suele deberse a una inadecuada
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9.
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XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico primario de las fracturas de clavícula son muy limitadas. Éstas incluyen las fracturas abiertas, las fracturas asociadas
con lesión vascular o nerviosa, fracturas que no pueden reducirse por la interposición de partes blandas y la fractura abierta inminente secundaria a la existencia de
un fragmento con borde puntiagudo que no es reductible. También estaría indicada
la reducción abierta y la fijación interna en los casos de retardo de consolidación y
pseudoartrosis. El tratamiento quirúrgico para las fractu ras del tercio medio de la
clavícula es diferente del de las del tercio externo. El tipo de tratamiento para la realización de la fijación interna suele ser dispositivos intramedulares (agujas o clavos)
o fijación con placa y tornillos. La opinión está dividida entre el uso de placas de
compresión y la fijación intramedular. Las ventajas de las placas de compresión son
la posibilidad de conseguir una fijación y compresión rígida . Sin embargo, para
poder colocar estas placas hay que hacer una disección importante de las partes
blandas, y se han descrito refracturas al retirarlas. En las fracturas conminutas se
debe asociar el aporte de injerto óseo. (Figura 4 A y B).