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ADENOPATÍAS AXILARES SOSPECHOSAS DE METÁSTASIS
DE ORIGEN BRONCOPULMONAR
Alberto Giménez Bascuñana.
Hospital Universitario Morales Meseguer; Servicio de Anatomía Patológica; Murcia, España.
RESUMEN
Varón de 70 años, con metástasis axilares de origen desconocido. La historia clínica (fumador
importante), la radiología (imágenes pulmonares, pequeñas adenopatías mediastínicas) y el examen
citológico del material obtenido por punción-aspiración eran sugestivas de una neoplasia
broncopulmonar primaria.
ANTECEDENTES

Varón de 70 años, fumador importante, con antecedentes de un episodio de angina de pecho 11
años antes sin recidivas posteriores, que consultó por haberse descubierto una tumoración
indolora, de crecimiento rápido, en axila izquierda, sin otra sintomatología acompañante. En la
exploración física se apreciaba, en efecto, una tumoración en la localización referida, de unos 8
cm de diámetro, móvil y no dolorosa a la palpación, de consistencia firme.

La radiografía simple de tórax mostró un discreto ensanchamiento hiliar izquierdo, además de
dos pequeñas imágenes nodulares en el lóbulo inferior derecho, de aspecto residual. La TAC
toracoabdominal localizó pequeñas adenopatías alrededor del tronco de la arteria pulmonar y
subcarinales, y en el hueco axilar izquierdo se observó una tumoración ovalada compatible con
bloque adenopático, sin otros hallazgos.

El estudio analítico, que incluyó hemograma, bioquímica, coagulación, determinaciones de alfafetoproteína, antígeno prostático específico e inmunoglobulinas, fue normal en todos los casos.

Se practicó una punción-aspiración con aguja fina de la masa axilar que, aunque muy hemática,
nos sugirió la posibilidad de una metástasis de carcinoma indiferenciado de células pequeñas
(tipo oat-cell), de probable orígen pulmonar: células de pequeno tamaño, con núcleo
redondeado u oval hipercromático, sin nucleolo evidente y con citoplasma escaso, dispuestas en
forma de pequeños grupos o como células aisladas, con presencia frecuente de “moldeamiento”
nuclear. (FIGURA 1).

Sin embargo, la fibrobroncoscopia no evidenció lesiones traqueobronquiales o irregularidades
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de la mucosa, y tanto la biopsia como el estudio del broncoaspirado y cepillado bronquial
fueron negativos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

Una segunda punción-aspiración de la tumoración axilar proporcionó en esta ocasión un
extendido citológico con gran cantidad de material, del mismo tipo que el previamente descrito.
Un examen detenido, a gran aumento, mostró la presencia frecuente de pequeños glóbulos de
aspecto homogéneo (de color verde con el Papanicolaou, eosinófilos con la hematoxilinaeosina) tanto extracelularmente, en la vecindad de algunas células neoplásicas como en
situación paranuclear (FIGURA 2 y FIGURA 3).

Se practicó tinción inmunocitoquímica sobre los extendidos, con intensa positividad en los
glóbulos descritos para citoqueratina de bajo peso molecular y neurofilamentos, positividad
débil y focal para cromogranina y negatividad para proteína S-100, antígeno HMB-45 y
antígeno leucocitario común. (FIGURA 4 y FIGURA 5).

El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose linfadenectomía axilar izquierda
reglada hasta nivel II de Berg, extirpando en conjunto un bloque adenopático de unos 10 cm con
márgenes macro y microscópicamente libres. El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica
confirmó los hallazgos citológicos e inmunohistoquímicos (FIGURA 6).
DIAGNÓSTICO
CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL
DISCUSIÓN
Con el diagnóstico de probable carcinoma de células de Merkel metastásico, se realizó un examen
dermatológico para tratar de localizar un tumor cutáneo primario, así como una minuciosa revisión
sistémica, con resultados negativos. El paciente ha permanecido asintomático, sin recidiva del
cuadro clínico ni evidencia de enfermedad dermatológica a los 14 meses de la intervención.
El carcinoma de células de Merkel fue descrito por primera vez por Tocker en 1972,
denominándolo carcinoma trabecular cutáneo (1). Las células de Merkel, situadas en la capa basal
de la epidermis, no identificables con la histología convencional, tienen un significado funcional
todavía oscuro. Algunas parecen estar estrechamente relacionadas con pequeñas terminaciones
nerviosas en dermis superficial y se ha considerado la posibilidad de que posean una función
mecanoreceptora. En algunos animales, son muy numerosas alrededor de los folículos pilosos y en
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áreas muy sensitivas, tales como el lecho ungueal. Aunque estas células exhiben ciertos hallazgos
“epiteliales” (p. ej., la demostración de puentes intercelulares en el examen ultraestructural) se
consideran habitualmente como de origen neuroectodérmico debido a la función ya mencionada en
animales y a sus características químicas (p. ej., sintetizan acetilcolinesterasa, metencefalina,
enolasa, etc.).
Clínicamente suelen manifestarse como una tumoración de localización dérmica, nodular, rojoviolácea, sobreelevada e indolora, de crecimiento rápido y con frecuencia ulcerada. Se observan
más comúnmente en personas mayores de 65 años y localizados, sobre todo, en cabeza y cuello
(algo más de la mitad de los casos). Se trata de un tumor agresivo, con una tasa de recurrencia de
entre el 33 y el 44%; con afectación ganglionar locoregional hasta en el 55-60% de los casos y
metástasis a distancia hasta en el 33% (2, 3).
La identificación citológica de un carcinoma de células de Merkel requiere cierta experiencia y,
desde luego, un alto índice de sospecha. Puesto que se trata de una neoplasia maligna de células
relativamente pequeñas, con escaso citoplasma, el diagnóstico diferencial debe realizarse
fundamentalmente con algunos linfomas, metástasis de carcinoma indiferenciado de células
pequeñas de pulmón u otro origen y, en la piel, con el melanoma de células pequeñas, sarcoma de
Ewing extraesquelético o neuroblastoma metastásico.
Además de un cuidadoso examen sistémico para excluir neoplasias primarias de otra procedencia,
desde el punto de vista citológico, la ausencia de “cuerpos linfoglandulares” y el hallazgo de
pequeños grupos celulares, más o menos cohesivos, permiten la distinción con el linfoma. Sin
embargo, la distinción con un carcinoma indiferenciado de células pequeñas de origen pulmonar
puede ser imposible (4). El descubrimiento ocasional de glóbulos eosinófilos paranucleares como
los descritos en las tinciones rutinarias (hematoxilina-eosina o Papanicolaou) y, sobre todo, la
utilización de métodos inmunohistoquímicos, permiten alcanzar el diagnóstico en la mayoría de los
casos (5-8).
Quizá el aspecto más importante del caso que presentamos sea la localización ganglionar sin
tumoración cutánea primaria aparente. Existen descripciones de tumores con estas características, y
en relación con su origen se han considerado distintas posibilidades: desde la malignización de
células de Merkel intraganglionares hasta la extensión linfática de un tumor primano que hubiese
regresado y desaparecido, como ocurre con algunos casos de melanomas (9, 10).
PALABRAS CLAVE: citopatología / Merkel / ganglio linfático / oat-cell / metástasis
ganglionares.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Tocker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972; 105: 107-110.
2. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, Johnson TM. Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol
1993; 29: 143-156.
3. Pitale M, Sessions RB, Husain S. An analysis of prognostic factors in cutaneous neuroendocnne
carcinoma. Laryneoscope 1992; 102: 244-249.
4. Löwhajen T, Tani EM, Skoog L. Salivary glands and rare head and neck lesions. En: Bibbo M,
editor. Comprehensive cytopathology. Chicago: Saunders, 1991; 127-133.
5. Layfield LJ, Glasgow BJ. Aspiration biopsy citology of primary cutaneous tumors. Acta Cytol
1993; 37: 679-688.
6. Placidi A. Observation of "intermediate filament buttons" in fine needle aspirates of Merkel cell
carcinoma. Acta Cytol 1996; 40: 613-614.
7. Chan JKC, Suster S, Wenig BM, Tsang WYW, Chan JBK, Lan ALW. Cytokeratin 20
immonureactivity distinguishes Merkel cell (primary cutaneous neuroendocrine) carcinomas and
salivary gland small cell carcinomas from small cell carcinomas of various sites. Am J Surg
Pathol 1997; 21: 226-234.
8. Hitchcock CL, Bland KI, Copeland EM III, Franirini D, Harris B, Larrey RG III. Neuroendocrine
(Merkel cell) carcinoma of the skin. Its natural history, diagnosis and treatment. Ann Surg 1988;
207: 201-207.
9. Díaz JM, Fresno MF, Herrero A, Losa JL, Díaz C, Ablanedo P et al. Carcinoma de células de
Merkel en ganglios linfáticos sin tumor primario cutáneo conocido. Presentación de tres cases.
Cir Esp 1995; 57: 499-503.
10.Eusebi V, Capella C, Cossu A, Rosai J. Neuroendocrine carcinoma within lymph nodes in the
absence of a primary tumor, with special reference to Merkel cell carcinoma. Am J Surg Pathol
1992; 16: 658-666.
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PREGUNTA AUTOEVALUACIÓN
En el diagnóstico diferencial citológico de esta neoplasia con un carcinoma indiferenciado de
células pequeñas de origen pulmonar son de utilidad:
a) la ausencia de "cuerpos linfoglandulares"
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b) la existencia de grupos celulares
c) el "moldeamiento" nuclear
d) artefacto cromatínico por "aplastamiento"
e) ninguno de los hallazgos anteriores
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