Nombre del Paciente

Dr. Richard Broth
10801 Lockwood Drive
Suite 300
Silver Spring, MD 20901
Phone: (301) 681-0004
Fax: (301) 593-1981
Nombre del Paciente: ___________________________________________________
PRIMERO
SEGUNDO
APELLIDO
Direccion: ____________________________________________________________
Ciudad: ________________________ Estado:________ Codigo Postal:___________
# de Telefono: (Porfavor indique el mejor # de contacto)
Celular:
_____________________________________________
Casa:
_____________________________________________
Trabajo:
_____________________________________________
# de su Pareja: ___________________________________________
# de Seguro Social: ____-____-_____ Fecha de Nacimiento: ___/___/_______
Empleador: _______________ # de Telefono del Empleador: ___________________
Informacion de Su Seguro Medico:
Seguro Primario:
Nombre de su Seguro: ____________________ # de Telefono: _________________
# del Grupo: _________________________ # de Poliza: ______________________
Nombre del Dueño de la Poliza: ___________________________________________
Empleador del Dueño de la Poliza: _________________________________________
Fecha de Nacimiento del Dueño de la Poliza: __/__/____
# de Seguro Social del Dueño de la Poliza: _____-_____-_____
Seguro Secundario:
Nombre de su Seguro: ____________________ # de Telefono: _________________
# del Grupo: _________________________ # de Poliza: ______________________
Nombre del Dueño de la Poliza: ___________________________________________
Empleador del Dueño de la Poliza: _________________________________________
Fecha de Nacimiento del Dueño de la Poliza: __/__/____
# de Seguro Social del Dueño de la Poliza:
Yo, Autorizo al medico y cualquier personal calificado para desempeñar sobre mi, por ultrasonido o cualquier otro
cuidado incluyendo tratamiento necesario para el bienestar de mi o mi hijo no nacido. Reconozco que la practica de la
medicinia y/o ultrasonido no es una ciencia exacta y que no se puede garantizar el resultado de tratamiento y/o mi
embarzo.
Firma del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________________
Yo, Autorizo mis beneficios de mi seguro que sean pagados directamente a TLC Perinatal, dándome cuenta de que soy
responsable de pagar los servicios no cubiertos o negados. En dado caso de que mi compañia de seguros niegue el
pago por cualquier razon, yo reconozco que soy responsable por el pago de los servicios.
Firma del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________________
Yo, Autorizo la entrega de mi informacion a la compania de seguros mencionada anteriormente con respecto a mi
estado de salud y con el proposito de transmitir los reclamos de pago. Tambien autorizo que mi informacion medica
sea transferido a mi medico de referencia o cualquier otro medico que sea recomendado por su oficina para la
continuacion de mi cuidado medico. Entiendo que la informacion transferida solo consistirá de las visitas en TLC
Perinatal.
Firma del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________________