Denuncia secciones varias
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DENUNCIA DE SINIESTROS SECCIONES VARIAS IMPORTANTE: Este formulario deberá ser entregado a NATIVA inmediatamente luego del siniestro. La aceptación de éste formulario no implica reconocimiento de responsabilidad de la Compañía. POLIZA .............................. SECCION ............................................................. VIGENCIA .......................................... NOMBRE DEL ASEGURADO ................................................................................... TELEFONO ....................................... CORREO ELECTRONICO ...................................................................................................................... DIRECCION ............................................................ LOCALIDAD ................................... PROVINCIA .......................... ¿TIENE OTRO SEGUROS SOBRE LOS BIENES? ................... COMPAÑIA ..................................................................................... POLIZA: ................................. DETALLE DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO DIA ........................................... HORA .................... DIRECCION DEL RIESGO ........................................................... TIPO OCURRENCIA ....................................................... ¿QUIEN LO DESCUBRIO? ........................................................... DESCRIBA DETALLADAMENTE COMO OCURRIO EL EVENTO ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... TESTIGOS: NOMBRE Y APELLIDO ............................................................ DOMICILIO ................................... TE .................... NOMBRE Y APELLIDO ............................................................ DOMICILIO ................................... TE .................... INTERVENCION DE AUTORIDADES POLICIA PROVINCIAL TELEFONO ........................... BOMBEROS TELEFONO ........................... POLICIA FEDERAL TELEFONO ........................... DESCRIPCION DE LOS BIENES O DAÑOS ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Adjuntar denuncia de autoridad competente y presupuestos de daños. Declaro que todas las informaciones dadas son completas y exactas, que asumo total responsabilidad por su veracidad y que estoy pronto a presentar a la Compañía toda cooperación para la pronta liquidación del siniestro juntamente con la documentación que se solicite. ............................................................................... .................................................. Lugar y fecha Firma del Asegurado Denunncia secciones varias.doc
