Medical Art Prosthetics LLC, Gregory G. Gion, Medical Artist

Medical Art Prosthetics LLC, Gregory G. Gion, Medical Artist/ Anaplastologist, 10501 N. Central Expressway., Suite 314, Dallas, Texas 75231, (214) 363-2055
PATIENT REGISTRATION FORM
PRIMER NOMBRE
INICIAL MED.
NUMERO Y CALLE
CIUDAD
NUMERO SOCIAL
APELLIDO
FECHA DE NACI.
ESTADO
NOMBRE DE ESPOSO/A
CODIGO POSTAL
SOCIAL DE ESPOSO/A
COMO FUE REFERRIDO A OFICINA
ESTADO CIVIL
TELEFONO
FECHA DE NAC. DE ESPOSO/A
EN CASO DE EMERGENCIA, A QUIEN LLAMAMOS?
RAZON POR SU VISITA?
DIAGNOSTICO
EMPLEADOR
DIRECCION
TELEFONO
CUANTO TIEMPO
EMPLEADOR DE ESPOSO/A
DIRECCION
TELEFONO
CUANTO TIEMPO
COMPANIA D SEGUROS PRIMARIA
NUMERO DE POLITICA
NOMBRE DEL SEGURO SECUNDARIO
NUMERO DE POLITICA
DIRECCION
NUMERO DE GRUPO
TELEFONO
NOMBRE DEL ASEGURADO
DIRECCION
NUMERO DE GRUPO
FECHA DE NACI. DEL ASEGURADO
TELEFONO
NOMBRE DEL ASEGURADO
FECHA DE NACE. DEL SEGURADO
Las citas son consideradas un contrato. Una nota de 24 horas debe ser dado a la oficina si no puede ser presente para su cita. Llenaremos contentamente formas de seguro pero
debido a demoras por compañías de seguros y sus procedimientos variados del pago, todos honorarios son la responsabilidad de los pacientes.Precio sera honorado por 60 dias.
FECHA: _______________________________
FIRMA: _________________________________________________