Nombre del Paciente Sexo Fecha de Nacimiento Soltera Casada

Nombre del
Paciente
Soltera
Sexo Mujer
Fecha de Nacimiento
(Apellido)
Casada
(Nombre)
Separada
(Segundo)
Divorciada
Numero de Seguro
NV
Calle
(Direccion)
(Ciudad)
Telefono
(Estado)
(CP)
Telefono Mobil
Nom. de Lugar de Empléo
Telefono de Trabajo
(Domicilio del Empléo)
Padre o Esposo
Fecha de
Empléo Del Padre o Esposo
(Domicilio)
Telefono
Padre o Esposo Numero de Seguro
Telefono del Trabajo
Persona en que podemos entra en contacto en caso de una emergencia:
Telefono Mobil
Nombre
(Apellido)
(Primer Nombre)
(Segundo Nombre)
Telefono de Casa
NV
Direccion
(Numero de la calle)
(Ciudad)
Es alérgica a algun medicamente?
(Estado)
Si
No
(CP)
Telefono Mobil
No Se
Si su respueste es si anote los medicamentos
Planeo hacer mis pagos e mis costos medicos como seque (comprotar uno o mas):
Efectivo
Otro
Cheque
Information de Su Seguro
Information de Esposo Seguro
Nombre de Suscriptores
Nombre de Suscriptores
Nombre de Plan de Seguro
Nombre de Plan de Seguro
Fecha Efectivo
Groupo #
Planea aplicar para el Medicaid/MediCal?
Fecha Efectivo
Si
Groupo #
No
ACUERDO Y AUTHORIATION FINANCIEROS PARA EL TRATAMIENTO
Yo autorizo el tratiamiento de la persona nombrada arriba y acuerdo pagar todos los honorarios cargos de mi visita. Acuerdo pagar todos los cargos para mio miembro
de mi familia demostrada por delaraciones de PANN. Puntamente saber la presentacion alli de menos que el areglo del credito conviniera en la escritura antes el
tratamiento. Los cargos demonstrados por declaraciones de PANN se acurdan para ser corectas y rasonables amenos que el PANN. Se notifique en la plazo de trienta diaz de
le fecha de facturacion. En el evento de una demanda legal o las colecciones debe llegar a acer necesarios recoger un debedo de equalibria pagar para el servicio medico
echo a mi o mi familio que acordamos el costa y collecciones rasonables de los honararios de los abagados o algun otro costo de los honoraios de los abogados o algun otro
costo judicial.
No se conviene que los pagos sean retrasodos o no ser retenidos debido a mi cobertura de sguro estan asignados a PANN en caso pertinente pero sin la responsabilidad
asumida del PANN de la colle ccion de eso. Entiendo que debo notificar a PANN de algun cambio con mi direccion o nomero telefonico.
Firma
Fecha