FORMA DE ENTRADA PACIENTE DE LA INFORMACIÓN Nombre

FORMA DE ENTRADA PACIENTE DE LA INFORMACIÓN
Nombre del paciente________________Fecha de Nacimiento_______
Sexo_____________
Dirección___________________________Ciudad___________
Código postal____________
Numero de telefono___________________ Médico que Refiere___________________
Nombre del Padre_______________________Ocupación________________________
Fecha de Nacimiento_______________
Numero de seguridad social____________________
Dirección (si sea
diferente)_____________________________________________________
Patrón/a_________________________
Numero de telefono de trabajo__________________
Direccion de trabajo______________________________________________________
Nombre de la Madre______________________Ocupación________________________
Fecha de Nacimiento______________Numero de seguridad social__________________
Dirección (si sea
diferente)_____________________________________________________
Patrón/a______________________Numero de telefono de trabajo__________________
Direccion de trabajo______________________________________________________
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incluir beneficios medicos mayors para que tenga derecho, incluyendo planes del
medicare, blue shield, HMO/PPO/POS Plans y sequro commercial al Pediatric Center for
Heart Disease a la Hackensack University Medical Center. Yo entiendo que soy
responsible de finanzas para todos precios aunque no este cubiertos por dicho seguro. Yo
autorizo al medico asignado que descargue cual quier informacion para recibir pagos de
parte mia.
Firma______________________________________Fecha________________________