ACV Trombosis de senos venosos (TSVC)

ACV
Trombosis de senos venosos
(TSVC)
III JORNADAS DE MEDICINA INTERNA
PEDIATRICA
AGOSTO 2012
Varón 2 años de edad, previamente sano
MOTIVO DE CONSULTA : Dificultad
al caminar.
Se tambalea.
Vómitos
ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:
Inicio brusco de síntomas
Niega tóxicos , fiebre, traumatismos
7 días previos: diarrea con sangre dudosa.
14 días previos: Recibió tratamiento con
amoxicilina por presunción de OMA
Embarazo controlado sin complicaciones,
Serologías negativas. Cesárea programada
Vacunas completas.
Bronquiolitis a los 3 meses.
Desarrollo psicomotor: adecuado para la edad.
BEG vigil conectado, lúcido Glasgow 15/15. Afebril
pálido fauces congestivas.
Auscultación cardíaca y respiratoria normal.
Tensión Arterial Normal.
Desviación hacia la derecha al caminar.
Aumento de base de sustentación
Oído derecho: Derrame seroso.
Sin Otitis Media
Aguda
Oído izquierdo: Normal
Virológico en secreciones nasofaríngeas: Negativo.
Búsqueda de tóxicos en orina: benzodiazepinas, fenobarbital,
opiáceos: Negativos
Ionograma:140/4.3/102 mEq/l
Magnesio: 2 mg/dl, Calcio: 9.4 mg/dl, Fósforo: 4.3mg/dl
Hemograma: GB 11.830 mm3/Ns38% L43%
Hb 11.9 g/l VCM: 80 fL Plaquetas: 319.000/mm3
Impresión diagnóstica
Cerebelitis
postinfecciosa
Intoxicación
Infección del SNC
Tumores de fosa posterior
Traumatismo craneal
ACV
Examen neurológico normal.
Ataxia
resuelta.
Revierte
por completo no agrega otro
signo de déficit neurológico
TAC cerebro:
Dudosa hiperdensidad a nivel del seno
sigmoideo derecho. Parénquima
encefálico sin anomalías,
Descartar trombosis dural
Angio RNM :
Tromboflebitis mitad externa de seno
lateral derecho y sigmoideo y yugular
derecha sin sangrado , congestión de
cerebelo, asociada a otomastoideopatia
derecha .
Diagnóstico:
Trombosis de senos venosos
Tromboflebitis mitad externa de seno lateral derecho,
seno sigmoideo y vena yugular derecha sin
hemorragia , congestión de cerebelo, asociada a
otomastoideopatía derecha
LABORATORIO DE HEMOSTASIA
03/11/2010
05/11/2010
20/11/2010
Plaquetas (x103/µL)
310
360
305
TTPA (seg)
38
33
36.1
TP (%)
102
93
42
Anti Xa (U/dL)
--
0.52
--
RIN
--
--
2.4
Fibrinogeno (mg/dL)
495
AT crom (%)
99
Factor V (%)
156
Proteina S Coagul (%)
125
Proteina C Coagul (%)
42
LABORATORIO DE HEMOSTASIA
Madre
Padre
Plaquetas (x103/µL)
473
279
TTPA (seg)
36.9
38.3
TP (%)
91
85
Fibrinogeno (mg/dL)
320
258
Factor V (%)
120
110
Proteina C Cromo (%)
94
105
Proteina C Coagul (%)
136
124
De 2,5 a 2,7/100.000 niños por año en los años 90
a 10,7/100.000 niños por año en el año 2002.
Prevalencia de ictus neonatal oscila entre 2528/100.000 nacidos vivos, 7-8/100.000 ictus
hemorrágico, 18-19/100.000 ictus isquémico
Una de las 10 causas más frecuentes de
mortalidad en la infancia.
Las causas de ACV infantiles son mucho más
numerosas que en los adultos (placas de ateroma
e hipertensión)
La clínica puede ser más solapada y los métodos
diagnósticos entrañan dificultades adicionales en
muchas ocasiones (como sedación).
Trombosis
de senos venosos (TSVC)
ACV
arterial isquémico,
ACV
hemorrágico
Se definen como el conjunto de síntomas y signos
neurológicos focales o difusos, de comienzo
agudo, compatibles con una trombosis senovenosa
cerebral y confirmados por estudios de imágenes.
Obstrucción del drenaje venoso cerebral, que
aumenta la presión venosa favoreciendo la
aparición de edema cerebral, hemorragia e infarto
venoso.
0.4 al 0.6 por 100.000 por año. El 50% ocurren en
menores de 1 año, y es el doble de frecuente en
varones.
TROMBOSIS DE
SENOS
VENOSOS
:
(TSVC)
INCIDENCIA
Porcentaje de niños (%)
o 0.67 casos cada 100.000 niños/año.
o Neonatos: afectados con mayor frecuencia.
TROMBOSIS DE
SENOS VENOSOS
(TSVC)
FACTORES DE RIESGO
o Trastornos del cuello y la cabeza 29%,
o Enfermedad sistémica aguda 54%
o Enfermedades sistémicas crónicas 36%
o Estado protrombótico 41 %
MECANISMO DEL INFARTO VENOSO
Obstrucción del seno
Aumenta la presión venosa
Congestión venosa
Extravasación de fluidos
Edema cerebral focal y hemorragias
Presión sanguínea venosa rebasa presión arterial
Disminuye aporte arterial a los tejidos
Infarto isquémico
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
CLÍNICA
o Comienzo sutil, difuso: 60%
cefalea
irritabilidad
descenso del nivel de conciencia
o Crisis convulsivas: 58-72%
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
CLÍNICA
HTE instalación gradual
o Papiledema: 22 %
o Trastornos visuales: 18 %
diplopía, escotomas centrales
déficit campimétricos
o Hemiparesia
6% neonatos
20% niños mayores
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
CLÍNICA
Cuadro inicial influenciado por:
o Edad
o Extensión y localización del trombo
o Infarto venoso: 60%
o Hemorragia
o Enfermedad concomitante (ej:meningoencefalitis)
puede enmascarar la presencia de una TSVC.
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
oEcografía Doppler;
o TAC con y sin contraste
o Angio TAC multicorte en fase venosa
o RMN con y sin gadolinio
o Angio RMN en fase venosa
o Arteriografía convencional y digital
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines
(9th Edition) 2012
Terapia antitrombótica en pediatría
CHEST 2012 ACV en niños
EVIDENCIA
FUERTE
RIESGO/BENEFICIO
DISEÑO DEL
ESTUDIO
1
A
CLARO
(SIN LIMITACIONES)
TRC
B
(CON LIMITACIONES)
2
DÉBIL
POCO CLARO
OBSERVACIONAL C
ACV TRATAMIENTO
Elección del agente antitrombótico
Trombo venoso
El trombo venoso formado generalmente en áreas de bajo flujo, en su
composición entran la fibrina y los glóbulos rojos con relativamente pocas
plaquetas. Friable, más grande que el trombo arterial y su extensión
depende de la cohesión de la fibrina, de las condiciones de la oclusión, total
o parcial del vaso venoso y de la cercanía de vasos colaterales. Estas
condiciones condicionan las posibilidades tromboembólicas del trombo
venoso.
La disección arterial con daño en la capa íntima, el embolismo cardiaco, la
trombosis venosa con embolismo paradójico, la presencia de estenosis muy
severa con flujo bajo, son de etiopatogenia mas relacionadas con el sistema
de coagulación: deberían ser tratados con anticoagulantes
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
o Sin hemorragia significativa
HNF o HBPM durante 5-10 días
AO o HBPM, 3 meses, sin persistencia del factor de riesgo
Grado 1B
o Si a los 3 meses no se observa recanalización o los síntomas
persisten, continuar el tratamiento durante tres meses más.
Grado 2 C
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
o Con hemorragia significativa
oMonitoreo radiológico en 7 días, si se observa
progresión de la trombosis iniciar tratamiento
anticoagulante.
Grado 2C
o En formas severas, sin mejoría con el tratamiento
anticoagulante trombolisis, trombectomía o
descompresión quirúrgica.
Grado 2C
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC)
TRATAMIENTOS COADYUVANTES
o Antibióticos si hay trombosis de senos venosos de
origen infeccioso
o Drenaje y intervención quirúrgica si se precisa.
o Si hay hipertensión intracraneal, diuréticos,
punciones lumbares repetidas y si es necesario,
derivación quirúrgica del líquido cefalorraquídeo.