Fenotipos Conductuales en el SPW, L.Rosell-Raga

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (II)
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (II)
Fenotipos conductuales en el síndrome de Prader-Willi
L. Rosell-Raga
BEHAVIOURAL PHENOTYPES IN PRADER-WILLI SYNDROME
Summary. Introduction. The behavioural phenotype of Prader-Willi syndrome (PWS) is defined by a neurological profile and a
characteristic pattern of behavioural disorders which include cognitive deficits, learning difficulties and behavioural problems,
which increase with age, both in number and gravity. Method. We review the behavioural phenotype of the cases of PWS in the
Valencian Community, together with their peculiar behaviours, and analyse how these generate family and social problems.
Conclusion. The description of a ‘peculiar’ behaviour opens up new horizons when understanding and treating PWS, both from
a pharmacological and neuropsychological perspective. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-7]
Key words. Behavioural problems. Neurocognitive disorders. Obesity. Prader-Willi syndrome. Social problems.
INTRODUCCIÓN
Desde que los doctores Prader, Labhart y Willi, en 1956, describieran por primera vez el síndrome de Prader-Willi (SPW), muchos de los rasgos se han atribuido a una probable insuficiencia
del hipotálamo, que tiene gran importancia en el control de las
llamadas funciones homeostáticas, entre las que cabe destacar el
hambre, la sed, los ciclos del sueño y la regulación de la temperatura corporal. El hipotálamo libera hormonas hacia la glándula
pituitaria y controla la liberación de otras hormonas, como la
hormona del crecimiento, las hormonas sexuales (gonadotropinas) y las hormonas tiroideas, que controlan la relación metabólica basal. Ello explica muchas de las características típicas del
SPW [1], como por ejemplo:
– Apetito voraz.
– Obesidad.
– Talla corta.
– Hipertermia.
– Hipogonadismo.
– Somnolencia diurna.
Sin embargo, los pocos estudios sobre autopsias en el hipotálamo
no han hallado anormalidades macroscópicas ni microscópicas,
que expliquen los rasgos clínicos de este desorden.
La causa de SPW es un defecto de base genética. Se observó,
en primer lugar, que la presencia de pequeñas deleciones en el
brazo largo del cromosoma 15 causaba el SPW. Butler y Palmer
(1983) determinaron que la deleción se localizaba en el cromosoma 15 procedente del padre. Posteriormente, Nicholls (1989), al
analizar la región 15q 11-q13 mediante técnicas moleculares,
pudo observar que algunos pacientes presentaban sólo regiones
del cromosoma 15 procedentes de la madre y ninguna del padre;
a esta situación se la llamó disomía uniparental materna [2].
Paralelamente a estos estudios, se observó que una enfermedad clínicamente distinta, el síndrome de Angelman, presentaba
las mismas alteraciones moleculares, pero de origen materno.
Estos hechos condujeron a relacionar el mecanismo de impronta
genómica (imprinting) con estos síndromes.
Recibido: 14.01.03. Aceptado: 15.01.03.
Asociación del Síndrome Prader Willi de la Comunidad Valenciana. Valencia, España.
Correspondencia: Dra. Laura Rosell. Valle de Laguar, 10-43. E-46009 Valencia. E-mail: [email protected]
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-S157
Las alteraciones genéticas que originan el SPW tienen como
causa común la pérdida o inactivación de genes paternos en la
región 15q 11-q 13 del cromosoma 15. El tipo de alteraciones
genéticas descritas hasta el momento y la frecuencia hallada entre
los pacientes son las que se indican en la tabla [3].
Actualmente, y tras varios estudios realizados, podemos afirmar que el fenotipo conductual se define, junto al perfil neurológico citado, por un patrón característico de alteración de la conducta,
que abarca déficit cognitivos, dificultades del aprendizaje y problemas de comportamiento, el cual aumenta con la edad, tanto en
cantidad como en gravedad [4] y afecta a las siguientes áreas:
– Área social.
– Área familiar.
– Área cognitivoconductual.
– Área emocional.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión clínica de los
trastornos asociados y de los fenotipos conductuales más conflictivos que nos podemos encontrar en los diferentes períodos evolutivos
en los afectados por el SPW identificados actualmente de la Comunidad Valenciana, así como la influencia de éstos en la familia.
METODOLOGÍA
Se realizó una entrevista clínica a 31 familias y sus respectivos hijos con el
diagnóstico genético confirmado, que comprendía las siguientes cuestiones
o apartados:
– Anamnesis clínica, donde se recogen datos evolutivos, escolares, sociales
y psicológicos de los afectados.
– Cuestionario de trastornos asociados [5], realizado por la AVSPW, donde
se muestran diferentes problemas neurocognitivos, conductuales y emocionales.
– Historia escolar.
En cuanto a los afectados, se realizó observación directa en los programas de
convivencia (respiros y campamentos) y en las sesiones terapéuticas, tanto de
forma individual como en grupo.
Los intervalos de edades de los sujetos que componen la muestra son: seis
sujetos de período neonatal (de 0 a 3 años), siete de edad infantil y escolar (de
4 a 10 años), cinco de edad escolar y etapa adolescente (11 a 16 años) y 13 entre
la adolescencia y la vida adulta (de 17 a 28 años).
RESULTADOS
Se describen los resultados obtenidos en las diferentes entrevistas, que confirman el fenotipo conductual adscrito al SPW y los trastornos asociados más
comunes que se dan en la práctica clínica, que son objeto del mayor número
de consultas por parte de las familias y, como consecuencia, de intervención.
S153
L. ROSELL-RAGA
7
6
6
5
5
4
3
4
N.º de
sujetos 3
2
1
2
0
0
Figura 1. Problemas conductuales en la infancia.
3
M
em
óri
a
2
At
en
ció
n
1
Pe
rce
pc
ión
Pe
rse
ve
ran
cia
Ex
tra
ve
rsi
ón
1
To
zu
de
z
Ra
bie
tas
N.º de
sujetos
7
Figura 2. Problemas neurocognitivos en la infancia/edad escolar.
Tabla. Tipo de alteraciones genéticas descritas y frecuencia hallada entre
los pacientes.
Disomía uniparental del cromosoma 15 materno
25%
4
3
Alteración de la impronta genómica
4%
N.º de
sujetos 2
Reorganizaciones cromosómicas (translocaciones, inversiones)
1%
1
– Infancia:
a) Rabietas.
b) Se molestan con facilidad.
c) Extravertidos.
d) Tercos.
– Adolescencia:
a) Interacción social pobre.
b) Obsesiones/perseverancia.
c) Hurtos (comida).
d) Agresividad.
e) Comen demasiado.
– Edad adulta:
a) Interacción social pobre.
b) Trastornos obsesivos.
c) Explosiones.
d) Hurtos (comida).
e) Mentiras.
f) Agresividad.
g) Síntomas psicóticos.
h) Sentimiento de infelicidad, tristeza.
i) Ansiedad.
j) Comen demasiado.
En la práctica clínica, los problemas más comunes que presentan los SPW en
la etapa infantil y escolar son, en un 100% de los casos, problemas de conducta. Se ven diferentes trastornos, como rabietas, tozudez, extraversión y perseverancia, que son los que más quejas suscitan en el seno familiar.
También un 100% presentan trastornos neurocognitivos, en el ámbito del
lenguaje, memoria, función conceptual, rendimiento académico, atención y
funcionamiento visuoconstructivo [7], que se detectan en los centros educativos y en las terapias individualizadas; los más comunes son los problemas
perceptivos, los problemas atencionales y los problemas de memoria.
S154
1
Im
pu
lsiv
ida
d
0
Desde la Neuropsicología, los fenotipos conductuales más conflictivos que
nos podemos encontrar en los diferentes períodos evolutivos y que se han
descritos en la literatura [6], son los siguientes:
2
3
4
C
ex ará
plo ct
siv er
o
Pe
rse
ve
ran
cia
70%
Ro
bo
s
Deleción de novo en el cromosoma 15 paterno
5
M
en
tira
s
Frecuencia
5
Figura 3. Problemas conductuales en la edad escolar y adolescencia.
El 42,85% de la población infantil con SPW presenta problemas sociales,
entendidos como falta de ‘amiguitos’ de la misma edad, aislamiento escolar
y falta de interacción con sus iguales.
En la figura 1 se muestran los problemas de conducta y en la figura 2, los
neurocognitivos más frecuentes en el período escolar.
En el intervalo de edades comprendido entre 11 y 16 años, las quejas más
frecuentes de las familias son todavía problemas de conducta y problemas
sociales, cuya complejidad y frecuencia es mayor que la que presentan en la
infancia, pues su capacidad de interactuar socialmente es deficiente y precaria; se produce así un mayor apego familiar, cuya consecuencia se traduce en
un mayor número de tensiones familiares. También nos encontramos problemas neurocognitivos.
El 100% de los afectados de SPW de este intervalo de edad presenta problemas de conducta, como mentir o robar comida; son impulsivos, de carácter
explosivo y perseverantes (Fig. 3). El 80% presenta problemas neurocognitivos, como falta de atención, problemas de memoria, rigidez mental y problemas en la comprensión lectora (Fig. 4). El 60% presenta problemas en su
interacción social.
Una vez han llegado a la vida adulta, los problemas conductuales persisten
y, junto con los problemas sociales y las perspectivas de futuro, son las
demandas más frecuentes de las familias; aunque a estas edades los padres se
quejan de que ven a sus hijos tristes e infelices.
El 100% presentan problemas de conducta: mienten, roban, son obsesivos,
perseverantes, impulsivos, de carácter explosivo y agresivos (Fig. 5).
El 100% tienen problemas sociales y también problemas neurocognitivos,
como rigidez mental, falta de comprensión de las normas sociales, problemas
de memoria, falta atención y pobre comprensión lectora (Fig. 6). En esta edad
surgen los problemas emocionales (Fig. 7).
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-S157
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (II)
14
5
12
4
10
N.º de 8
sujetos 6
3
2
4
2
3
0
4
1
Rig
ide
zm
en
tal
2
Co
m
pre
ns
lec ión
to
Rig
ra
ide
zm
en
tal
Fa
lta
de
ate
nc
ón
1
de Pro
m blem
em a
ori s
a
0
Figura 4. Problemas neurocognitivos en la edad escolar y adolescencia.
2
3
4
de Prob
m lem
em a
Fa
ori s
lta
a
de
ate
nc
ión
1
Co
m
pre
n
lec sión
to
ra
Co
m
p.n
orm
so as
cia
les
N.º de
sujetos
5
Figura 6. Problemas neurocognitivos en la adolescencia y la vida adulta.
14
12
5
8
4
6
3
4
N.º de
sujetos 2
2
3
4
5
6
7
Ro
bo
s
Ob
se
sio
ne
Pe
s
rse
ve
ran
cia
Im
pu
lsiv
ida
d
Ca
ex rá
plo ct
siv er
o
Ag
res
ivid
ad
1
M
en
tira
s
0
Figura 5. Problemas de conducta en la adolescencia y la vida adulta.
DISCUSIÓN
Particularidades comportamentales en el SPW
Cada vez hay más investigaciones que ponen de manifiesto nuevos comportamientos y problemas que presentan los afectados de
SPW y que anteriormente no se describían, como se refleja la
mayor relevancia de ‘las dificultades sociales’ que presentan en
la mitad de su niñez. A pesar de su deseo de tener ‘amiguitos’,
tienen dificultades para mantener y establecer relaciones amistosas con otros niños de su edad.
Un origen de sus problemas puede radicar en su cognición
social, sobre todo en comprender determinadas claves sociales y
afectivas y en juzgar e interpretar las comunicaciones y conductas
de otras personas. La capacidad de comprender el concepto de
intención al interpretar las palabras y conductas de otras personas
lo adquieren en la adolescencia, y no siempre, a diferencia de los
niños con desarrollo normal, que adquieren estas habilidades de
cognición social entre los 7 y 10 años de edad. [8]. Esto hace que
tengan problemas para comprender cómo se sienten los demás, lo
que produce un déficit de resolución de problemas interpersonales; ello ocasiona muchas veces relaciones destructivas y conflictivas con familiares y compañeros. Los afectados de SPW tienen
dificultades específicas para predecir la conducta de las personas,
en función de las representaciones de éstas, cuando las representaciones no coinciden con la realidad [9].
Otro aspecto a considerar dentro de los problemas sociales serían los problemas de comunicación que presentan. Aunque en la
mayoría de los casos sí que realizan funciones comunicativas (como
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-S157
1
0
1
2
An
sie
da
d
2
De
pre
sió
n
N.º de
sujetos
10
Figura 7. Problemas emocionales en la adolescencia y la vida adulta.
comentar, narrar e, incluso, en algunos casos argumentar), para ellos
la comunicación es una actividad difícil, sobre todo en la adolescencia, porque no se produce con la espontaneidad, la flexibilidad, y la
fluida facilidad con la que surge en otras personas, como cita Rivieré, en los trastornos comunicativos de los autistas [10].
Por ello, encontramos alterados los aspectos pragmáticos del
lenguaje, tal como describió Artigas al hablar de los trastornos del
habla en autistas [11].
Los afectados de SPW presentan dificultades a la hora de
guardar el turno de palabras; ellos toman el papel de eternos
habladores, sin tener en cuenta la reciprocidad que se debe producir entre el hablante y el oyente. Tampoco saben predecir cuándo termina el turno de su interlocutor para poder intervenir ellos;
estas capacidades interpretativas se ven afectadas en el SPW. Tampoco son capaces de iniciar conversaciones, tienen afectadas sus
habilidades lingüística y necesitan ayuda externa para saber qué
tienen que decir y cómo decirlo. Esta capacidad no se ve afectada
cuando el tema de conversación hace referencia a la ‘comida’.
Indiscutiblemente, no saben identificar en qué momento la
atención del interlocutor está en disposición de permitir una actitud
receptiva; incluso suelen ser perseverantes con algunas preguntas.
En cuanto al lenguaje figurado, como anteriormente se expuso, presentan dificultad a la hora de entender a la otra persona;
también les resulta difícil tener que interpretar más allá de lo que
se dice, interpretar lo que se quiere decir. Respecto a las clarifi-
S155
L. ROSELL-RAGA
caciones, de lo único que son capaces es de repetir la misma
pregunta una y otra vez, para comprobar si hemos entendido y
recibido su mensaje.
Después de considerar los problemas sociales, comentamos
otros comportamientos que hemos observado, que son los mismos que se describen en el síndrome disejecutivo (trastorno de la
atención, aumento de la distracción, dificultad para captar el
conjunto de una situación compleja y la capacidad para trabajar
mediante procedimientos rutinarios) o los que se dan cuando las
funciones ejecutivas se afectan; es decir, podemos describir a los
PW como personas apáticas, que no saben diseñar planes, les da
igual lo que hacer y les cuesta organizar los pasos elementales de
las acciones; además, no saben controlar los impulsos y tienen
problemas de atención y de memoria inmediata.
Tampoco presentan flexibilidad cognitiva; por eso, se bloquean cuando hay cambios no esperados, no son personas espontáneas ni con autocontrol, y sí muy perseverantes [12]. Estos
comportamientos se han observado y analizado en las terapias y
en los programas de convivencia
Problemas familiares
Las demandas de la familia varían en función del momento evolutivo en el que se encuentren sus hijos; las demandas y dudas más
frecuentes y que mayor angustia provocan en la infancia y en la
edad escolar son aquellas que tienen que ver con la capacidad
intelectual del niño.
Conforme pasa el tiempo, dejan de preocuparse por el cociente intelectual (CI) y dicha preocupación se sustituye por los problemas de comportamiento, de lenguaje y de salud; empiezan a
darse cuenta de que controlar su dieta no es tarea fácil y requiere
mucho esfuerzo por parte de todo el entorno familiar y social del
niño. Este problema, junto con la preocupación por el futuro de
su hijo, persiste a lo largo de toda la vida.
El control de peso y de la dieta genera problemas asociados
en las familias, debido a que dicho control condiciona la forma de
vida; no pueden tener nunca comida a su alcance, porque la roban;
las despensas tienen que cerrarse con llave, porque, si no es así,
les crea un estado de ansiedad continuo e intentan buscar el
momento en el que puedan disponer de ‘esa’ comida. No pueden
acudir con frecuencia a eventos sociales ni permanecer en ellos,
dado que el comportamiento de los afectados por el SPW empeora cuando acuden a lugares donde la celebración se da ‘en torno
a la mesa’. En esos momentos son conscientes de que con la
utilización de sus armas, es decir, si son perseverantes y emplean
una conducta disruptiva, van a conseguir su objetivo, porque los
padres no son capaces de aguantar ni de mantenerse firmes en la
adecuada respuesta a sus hijos.
Todas estas circunstancias hacen que los eventos sociales sean
momentos de atención preventiva y requieran un plan de intervención programada de antemano, y obliguen a estrategias de afrontamiento. Por ello, generan focos de estrés psicológico tan potentes
que, en la mayoría de las ocasiones, surgen problemas de pareja, o
bien familiares o bien de ansiedad, depresión y estrés.
Los hermanos se sienten celosos por la excesiva atención que
requieren los afectados, lo que provoca otro foco de tensiones
familiares [13].
CONCLUSIONES
El fenotipo conductual que presenta el SPW se hace más relevante en cuanto a los problemas comportamentales descritos y su
gravedad a raíz de la adolescencia, momento en el cual puede ser
imprescindible un tratamiento farmacológico.
Se han descrito problemas sociales, trastornos en la comunicación, problemas neurocognitivos, así como nuevos comportamientos y/o trastornos asociados, como los referidos en el estudio de
Gross-Tsur et al [14], que ponen de manifiesto los problemas de
impulsividad e hiperactividad que presentan muchos afectados por
el SPW. Por otra parte, los trabajos que presentaron Whitman y
Vogels en sus ponencias del último congreso mundial del SPW,
celebrado en Minnesota, EE UU, en 2001, relacionaron la clínica de
los niños con SPW con la del espectro autista [15]. Todo esto nos
muestra facetas novedosas desde el punto de vista clínico, respecto
a la posibilidad de utilizar diversas alternativas terapéuticas farmacológicas para cada tipo de sintomatología dominante, lo que representaría un logro para el mejor manejo específico de cada paciente.
Estos avances, además, abren nuevas hipótesis de investigación: cabría la posibilidad de plantearse si es sólo la disfunción del
hipotálamo la causante de los problemas más comunes en el SPW
o si hay otras áreas cerebrales afectadas, que son las que originan
otros problemas asociados que, hasta la fecha, han permanecido en
segundo lugar; ello es el origen de nuevas investigaciones en curso,
que permitirán comprender mejor a los afectados por el SPW y, por
lo tanto, el momento óptimo a la hora de intervenir en cada caso.
En el citado congreso mundial del SPW, Dikens concluyó que
en los últimos 10 años la calidad de la investigación había mejorado muchísimo; pero, sobre todo en los últimos 5 años, los científicos conductuales han centrado su investigación no sólo en los
aspectos más específicos y comunes del síndrome, sino en aquellos más generales. Por lo tanto, las investigaciones se centrarían
más en los trastornos asociados y se daría cabida a otros especialistas, como los pedagogos terapéuticos, que podrían llevar a
cabo otro tipo de programas de investigación.
Por nuestra parte, lo más característico que nos hemos encontrado en la intervención respecto a la práctica clínica no son los
problemas típicos que se describen en la literatura, ni los problemas
de conducta, pues éstos se dan más en contextos familiares y escolares y muchos mejoran con técnicas de modificación de conducta
y con medicación en la edad adulta; se trata, en cambio, de la
presencia de un comportamiento peculiar que es de gran ayuda para
comprender conductas que pueden parecer desprovistas de sentido
y ante las cuales buscamos explicaciones que provengan de su
entorno y de la educación recibida, aunque realmente son comportamientos ‘normales’ de un paciente de SPW. Tener en cuenta este
tipo de comportamientos nos ayudará a entender mejor el SPW y
a ofertar a los afectados las oportunas estrategias de intervención.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cassidy S. Genetics of Prader-Willi syndrome. In Greenswag LR, Al4. Barbara Y, Whitman, Myers S, Carret A, Allen D. Estudio controlado
exander RC, eds. Management of Prader-Willi syndrome. 2 ed. New
sobre el tratamiento de la hormona del crecimiento. The EndocrinoloYork: Springer Verlag; 1959. p. 18.
gist 2000; 10: 31.
2. Nicholls RD, Knoll JHM, Butler MG, Forum S, Shook D, Glatt K, et
5. Cuestionarios realizados por la AVSPW, extraídos del American Psyal. Uniparental disomy for chromosome 15 in the PWS. Am J Hum
chiatric Associate. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos
Genet 1989; 45 (Suppl): 209.
mentales (DSM-IV, breviario). Barcelona: Masson; 1995.
3. Poyatos-Andújar D, Guitart-Feliubadaló M, Coll-Sandiumenge MD. El
6. Dykens EM, Cassidy SB. Correlates of maladaptative behaviour in chilSPW: guía para familias y profesionales; 1999. p. 30.
dren and adults wirh PWS. Am J Med Genet 1995: 60: 546-9.
S156
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-S157
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Y NEUROPSICOLOGÍA (II)
7. Etchepareborda MC. La neuropsicología infantil en el próximo milenio. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): S70-6.
8. Sullivan K, Tager-Flusberg H. La comprensión superior en los adolescentes SPW. The Endocrinologist 2000; 10: 38-40.
9. Brice JA. Intervenciones conductuales y psicométricas en personas con
SPW. The Endocrinologist 2000; 10: 27-30.
10. Rivière A, Martos J. El tratamiento del autismo, nuevas perspectivas;
1997. p. 84-5.
11. Artigas J. El lenguaje en los trastornos autistas. Rev Neurol 1999; 28
(Supl 2): S118-23.
12. Artigas J. Las fronteras del autismo. Rev Neurol Clin 2001; 2: 211-24.
13. Waters J. Social life and relationships. Articles PWSA (UK) 1996; 5: 28.
14. Gross-Tsur V, Landau YE, Benarroch F, et al. Cognition, attention, and
behavior in Prader-Willi syndrome. J Child Neurol 2001; 16: 288-90.
15. Whitman BY, Vogels A. International PWS Conference. Psychology
& Psychiatry 2001; 37: 40.
FENOTIPOS CONDUCTUALES
EN EL SÍNDROME DE PRADER-WILLI
Resumen. Introducción. El fenotipo conductual del síndrome de
Prader-Willi (SPW) se define por un perfil neurológico y un patrón
característico de alteración de conducta que abarca déficit cognitivos, dificultades del aprendizaje y problemas de comportamiento,
que aumentan con la edad, tanto en cantidad como en gravedad.
Desarrollo. Se realiza una revisión del fenotipo conductual de los
SPW de la Comunidad Valenciana, así como de sus comportamientos
peculiares, y se analiza cómo éstos generan problemas familiares y
sociales. Conclusión. La descripción de un comportamiento ‘peculiar’ nos abre nuevos horizontes a la hora de comprender y tratar al
SPW, tanto desde un abordaje farmacológico como neuropsicológico. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-7]
Palabras clave. Obesidad. Problemas de conducta. Problemas sociales. Síndrome de Prader-Willi. Trastornos neurocognitivos.
FENÓTIPOS COMPORTAMENTAIS
NA SÍNDROMA DE PRADER-WILLI
Resumo. Introdução. O fenótipo comportamental da síndroma de
Prader-Willi (SPW) define-se por um perfil neurológico e um padrão
característico de alteração do comportamento que inclui défices
cognitivos, dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamento; aumentam com a idade , tanto em quantidade como em gravidade. Desenvolvimento. Revisão do fenótipo comportamental dos
SPW da Comunidade Valenciana, assim como dos seus comportamentos peculiares, e analisa-se de que forma estes geram problemas
familiares e sociais. Conclusão. A descrição de um comportamento
‘peculiar’ abre-nos novos horizontes no momento de compreender e
tratar a SPW, quer sob uma abordagem farmacológica, quer neuropsicológica. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-7]
Palavras chave. Obesidade. Perturbações neurocognitivas. Problemas
de comportamento. Problemas sociais. Síndroma de Prader-Willi.
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S153-S157
S157