Agudización de la EPOC. Manejo en los Servicios de Urgencias

AGUDICACIÓN DE LA EPOC
MANEJO EN URGENCIAS
Dra. María Mustienes Bellot
Dr. Miguel Ángel Esparza
DEFINICIÓN AGUDIZACIÓN
• Episodio agudo de inestabilidad clínica que
acontece en el curso natural de la enfermedad
y se caracteriza por un empeoramiento
mantenido de los síntomas
respiratorios que va más allá de
sus variaciones diarias.
SÍNTOMAS
• Empeoramiento de la disnea
• Tos
• Incremento del volumen y/o los cambios en el color
del esputo.
DEFINICIONES
– Fracaso terapéutico: empeoramiento de síntomas que sucede
durante la propia agudización y que requiere un tratamiento
adicional.
– Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de
síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y
las 4 semanas posteriores.
– Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un
plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después
de un periodo de relativo buen estado de salud.
HISTORIA CLÍNICA
1. Sintomatología de la agudización.
– Disnea. Es el síntoma principal de la agudización.(mMRC).
– Color del esputo.
– Aumento en el volumen del esputo.
2. Historial de agudizaciones previas
3. Comorbilidad, con especial atención a la
presencia de alteraciones cardiovasculares.
HISTORIA CLÍNICA
4. Gravedad basal de la EPOC (índice BODE y/o BODEx).
5. Fenotipo clínico.
A. Fenotipo no agudizador, con enfisema y/o bronquitis crónica.
B. Fenotipo mixto EPOC-Asma (FMEA).
C. Fenotipo agudizador con enfisema.
D. Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
6. Tratamiento previo.
ESCALA MRC (DISNEA)
INDICE BODE Y BODEx
DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
– Analítica de sangre: hemograma y parámetros bioquímicos
como la glucemia, la urea, la creatinina y los electrolitos.
– Gasometría arterial: siempre se deberá recoger la fracción
inspiratoria de oxígeno a la que se realiza la técnica. En los
pacientes que presenten hipercapnia y/o acidosis inicial deberá
repetirse una segunda gasometría de control a los 30-60
minutos.
– Radiografía de tórax (postero-anterior y lateral): es
especialmente útil para ayudar al diagnóstico diferencial con otras
causas de disnea.
– Electrocardiograma: necesario, entre otras cosas, para
identificar arritmias o alteraciones sugestivas de cardiopatía
isquémica.
NO RUTINARIAS
– Análisis microbiológico del esputo (tinción de gram y cultivo
ordinario): No se recomienda su determinación rutinaria.
– Biomarcadores: en la actualidad no existe suficiente evidencia
para recomendar el uso sistemático de ningún biomarcador.
– La angiografía por tomografía computarizada (angioTC): estará
indicado en pacientes con sospecha moderada-alta de TEP.
GRAVEDAD DE LA EPOC
ETIOLOGÍA
- En un tercio de los casos, la etiología no se llega a
conocer.
- Entre el 50 y el 70% de las ocasiones la causa de la
exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial.
- La contaminación ambiental puede ser la causante del 510% de las exacerbaciones .
- Las bacterias son las responsables del 70% de las
agudizaciones infecciosas.
ETIOLOGÍA
- Entre los gérmenes identificados con mayor frecuencia se
encuentran Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
- Las infecciones víricas representan cerca del 30% de
todas las exacerbaciones de causa infecciosa.
- La presencia de coinfección por bacterias y virus se ha
descrito hasta en un 25% de los pacientes hospitalizados,
lo que sugiere una cierta susceptibilidad a la infección
bacteriana tras el proceso vírico.
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
Broncodilatadores de acción corta.
Broncodilatadores de acción larga.
Corticoides sistémicos.
Antibiótico.
Oxigenoterapia.
Ventilación mecánica.
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN
CORTA
• Son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de
la agudización.
• Se deberán emplear fármacos de acción corta y rápida como
los β2 –agonistas (salbutamol y terbutalina), y se pueden
añadir al tratamiento los anticolinérgicos de acción corta
(ipratropio).
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN
CORTA
• Para administrarlos, se pueden utilizar dispositivos
presurizados de dosis medida (pMDI) con cámara de
inhalación o nebulizadores.
• Cuando la técnica inhalatoria es buena, no hay diferencias
significativas sobre el FEV1 entre los cartuchos presurizados
con o sin cámara espaciadora y los nebulizadores.
• La elección del sistema dependerá de la dosis que precise el
paciente, su capacidad para utilizar el dispositivo y de la
posibilidad de supervisión de la terapia.
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN
LARGA
• Constituyen el tratamiento de mantenimiento y su eficacia
en la agudización no está suficientemente documentada.
• Sin embargo, es importante recordar que si el paciente ya
utiliza broncodilatadores de acción prolongada para el
control de su enfermedad de base, éstos no deberán
suspenderse.
• En los casos que no precisan ingreso, se aconseja continuar
con el tratamiento broncodilatador de base, y aumentar la
dosis del mismo o añadir broncodilatadores de acción corta
a la pauta de mantenimiento.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
a) Cambio en el color del esputo.
b) En la agudización moderada o grave, también estará
indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista
incremento de la disnea y del volumen del esputo
(evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
c) En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente
requiere asistencia ventilatoria, la cobertura
antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir
la incidencia de neumonía secundaria y también
reducir de forma significativa la mortalidad
ANTIBIÓTICO
• La elección dependerá de:
1. El conocimiento de las especies bacterianas involucradas.
2. Las resistencias antibióticas locales.
3. Gravedad de la propia agudización.
4. Riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa.
• Este riesgo se define por:
1. El uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último
año.
2. Una función pulmonar con un FEV1 < 50% del predicho.
3. La presencia de bronquiectasias significativas.
4. El aislamiento previo de pseudomonas en esputo en fase estable o
en una agudización previa.
TRATAMIENTO
CORTICOIDES SISTÉMICOS
• Aceleran la recuperación de los síntomas.
• Mejoran la función pulmonar.
• Disminuyen los fracasos terapéuticos.
CORTICOIDES SISTÉMICOS
• Agudizaciones moderadas y en las graves
deberá emplearse una tanda corta de
corticoides sistémicos durante 7-10 días.
• Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/día por
vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona
o equivalentes hasta obtener la mejoría
clínica, y suspender el tratamiento lo antes
posible (preferiblemente, antes de 7-10 días).
CORTICOIDES SISTÉMICOS
NO HOSPITALIZADOS
VIA ORAL
0,5
mg/kg/día
HOSPITALIZADOS
ACIDOTICAS
NO ACIDOTICAS
3 DIAS IV
0,5
mg/kg/6hora
s
AMBAS VIAS
OFRECEN
LOS MISMOS
RESULTADOS
CORTICOIDES SISTÉMICOS
• En la mayoría de los estudios las tandas cortas
de corticoides sistémicos duran menos de 15
días y se interrumpen de forma brusca, sin
que se produzcan efectos secundarios.
• La reducción progresiva de la dosis de
corticoides no ha sido estudiada.
OXIGENOTERAPIA
Bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno
- 24 o 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipo
Venturi
- Gafas nasales a bajos flujos de 2-4 L/min.
Durante las agudizaciones graves o muy graves se
deberá realizar una gasometría arterial, antes y
después de iniciar el tratamiento suplementario con
oxígeno, especialmente si cursan con hipercapnia.
VENTILACION MECÁNICA NO INVASIVA
TRATAMIENTO
DESTINO DEL PACIENTE
DESTINO DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO
• Para las agudizaciones que hayan precisado atención
hospitalaria sin necesidad de ingreso, se establece un control
evolutivo, por parte de atención primaria, con una visita a las
48-72 horas con la intención de valorar la evolución del
proceso de agudización.
• Es importante este periodo de tiempo para poder identificar
la existencia de fracasos terapéuticos precoces.
Espirometría de confirmación en la fase de estabilidad (al
meno 4 semanas tras finalizar el tratamiento de la
agudización).
Gracias por vuestra atención