Exacerbaciones de EPOC en el hospital

Exacerbaciones de EPOC
en el hospital
Rosa
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68 años, FUMADORA ACTIVA con un IA de 35 paq/año
DM tipo 2, HTA, dislipemia, obesidad (IMC 32), E aórtica moderada (FEVI 65%)
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EPOC GOLD 2, BODE 4, mMRC 2
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%FEV1/FVC 55, FEV1 52% (1250 ml); FVC 71 % (2290 ml), TLC 80%, TBD positivo
Test marcha: 325 m
Dos ingresos previos: diciembre 2013 y abril 2014
H. Día de Neumología.
Tratamiento: tiotropio, formodual/beclometasona, teofilina y salbutamol ad
CUAP (27/10): Disnea progresiva 3 días, tos y expectoración purulenta:
– FC 120 pm, FR 28 pm con uso musculatura accesoria, SaO2 91%
– Actocortina 200 mgr ev, nebulización salbutamol e ipratropio
– Tras 3 nebulizaciones: FC 114 pm, SaO2 90%, FR 24 pm
Urgencias Hospitalarias
Criterios de derivación hospitalaria
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Agudización grave o muy grave:
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Disnea 3-4 (mMRC)
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC
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Falta de respuesta a tratamiento inicial
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Descartar otros diagnósticos (ICC, neumonía, TEP)
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Apoyo domiciliario insuficiente
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Parada respiratoria
Nivel de conciencia
Inestabilidad
hemodinámica
Acidosis grave
Criterios de derivación hospitalaria
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Agudización grave o muy grave:
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Disnea 3-4 (mMRC)
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC
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Falta de respuesta a tratamiento inicial
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Descartar otros diagnósticos (ICC, neumonía, neumotórax, TEP)
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Apoyo domiciliario insuficiente
Diagnóstico hospitalario
• Clínica
• Analítica:
– Básica
– ¿marcadores de infección
bacteriana?
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PCR, procalcitonina
Gasometría arterial
ECG
Rx tórax
Cultivo de esputo:
– Agudizaciones frecuentes
– Fracaso antibiótico
• Sospecha IC:
– BNP
– Ecocardiograma
• Sospecha TEP:
– Dímero D
– AngioTAC
• Sospecha C. isq:
– Troponina
Rosa
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URGENCIAS HOSPITAL:
– TA: 113/70 mmHg, FC: 107 lpm, FR 28 pm, SpO2: 90% VMK 0.24.
– AC: tonos rítmicos, soplo sistólico eyectivo
– AP: MV disminuido con sibilantes espiratorios
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
– Analítica básica: urea: 39 mg/dl, creatinina: 1.22 mg/dl, FG: 47,
presencia de leucocitosis 11540/ul con neutrofilia 10420/ul
– GSA (FIO2 0,24): pH 7.44, PaCO2:39, PaO2 73, SatO2: 95%
– ECG: RS a 70 pm
– Rx tórax: descarta consolidaciones o IC
– Cultivo de esputo
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Agudización grave
EPOC
Ingreso
hospitalario
Tratamiento hospitalario
¿Antibioterapia?
• Práctica habitual (85 % USA), pero controvertida
– En UCI (soporte ventilatorio): beneficios claros
– Hospitalizados no UCI: resultados inconsistentes
Sputum purulence-guided antibiotic use in
hospitalised patients with exacerbations of
COPD
Eur Respir J 2012; 40: 1344–1353
• No diferencias en el fracaso terapeútico entre el grupo
que recibió atb (esputo purulento) y el que no la recibió
(esputo mucoso)
• La administración de antibióticos guiada por la
purulencia del esputo puede ser una buena estrategia
¿Qué antibiótico?
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Flora hospitalaria: prevalencia significativa de gérmenes multirresistentes (GMR)
– Pseudomonas MR
– MRSA
Factores de riesgo de Pseudomonas:
– Exacerbaciones frecuentes (>4 ciclos de antibioterapia el ultimo año, esteroides)
– FEV1< 50%
– Bronquiectasias significativas
– Aislamiento previo
SIN factores de riesgo:
• Amox/clavulanico
• Levofloxacino/moxifloxacino
CON factores de riesgo:
• Cipro/levofloxacino altas dosis
• blactamasa antipseudomona (ev)
Según cultivo de esputo previo
Rosa
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Tratamiento hospitalario
– Broncodilatador: nebulizaciones salbutamol e ipratropio/4h
– Esteroideo ev: 0,5 mgr/Kgr/8h
HBPM profiláctica
Antibioterapia: amoxicilina - clavulánico ev
Oxigenoterapia controlada: VM 24%
Tratamiento comorbilidades:
– antiHTA, estatinas, hipoglucemiantes e insulina
Evolución tórpida:
- Cultivo de esputo: Klebsiella pneumoniae AmpC plasmídica.
cotrimoxazol
Alta hospitalaria 4/11
Recomendaciones al alta para prevenir exacerbaciones
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Abstinencia tabáquica
– Mantener y ajustar el tratamiento habitual (BD larga, esteroides inhalados….)
– Antibioterapia (si indicado)
– Esteroides orales: 30-40 mgr/día durante 7-10 días
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Valorar oxigenoterapia y VM domiciliaria
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Ejercicio regular. Valorar programa de rehabilitación
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Garantizar continuidad asistencial: control clínico 2-4 semanas
Planificación de cuidados de enfermería
Rosa
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Tratamiento farmacológico:
– Cotrimoxazol oral
– Prednisona pauta descendente
– Su tto habitual (tiotropio, formoterol/beclometasona, teofilina)
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Cese de tabaco
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Rehabilitación respiratoria
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Cita programada H. Día en una semana
Rehabilitación
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La inactividad física es un factor de riesgo independiente de ingreso
hospitalario
La rehabilitación respiratoria temprana (3 semanas tras el alta):
– Es segura
– Mejoría de la calidad de vida y de la capacidad de ejercicio
– Reduce ingresos hospitalarios
También es factible y segura durante la hospitalización:
– Más estudios sobre cuál es el entrenamiento óptimo
– Movilización precoz
– Entrenamiento muscular de baja intensidad
Antonio
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74 años, FUMADOR ACTIVO con un IA de 90 paq/año
HTA (FEVI 70%)
EPOG GOLD 4, BODE 6
– %FEV1/FVC 43, FEV1 13% ref., 420 ml; FVC 21%ref, IMC 18
– 2010: pseudomonas aeruginosa multisensible
– Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. OCD (2010)
– Independiente, vive primer piso sin ascensor
VMNI
Seguimiento en H. Día:
- Claro empeoramiento sintomático
tras último ingreso (julio 2014)
- Varias visitas por agudización
Antonio
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12/10: H. Día: tos, aumento de disnea, esputo purulento: esteroides y levofloxacino
15/10: avisa a H. Día por somnolencia: urgencias
– FR 32 pm, FC 114 pm, glasgow 15, flapping
– GSA (Fi02 0,31): pH 7.22, PaCO2 114 , PaO2 63
– Analítica: leucocitosis de 19870 (83%N), Rx tórax: banda fibrótica LSD sin cambios
– Cultivo esputo: sin crecimiento de gérmenes
Ventilación mecánica no invasiva
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Sala hospitalización: alta el 27/10
31/10: de nuevo tos, fiebre, aumento de disnea
Alta el 7 de nov: gran deterioro funcional
• control sintomático en domicilio
• Rehabilitación domiciliaria
Reingreso
Impacto de las hospitalizaciones
• Mortalidad:
– La mortalidad global a los 90 días de presentar una
hospitalización por agudización de EPOC fue del 11,6%
(variaciones entre 0-50%)
• Riesgo de agudizaciones graves (calidad de vida)
– La tasa de reingresos fue del 37% (fuertes variaciones entre 0 y
el 62%)
– La historia de agudizaciones es el mejor predictor de futuras
exacerbaciones
Predictores de mortalidad hospitalaria
INDICE DECAF
DECAF
0
1
2
3
4
5
6
Mortalidad 30d %
1,5
3,8
11,9
27,2
45,6
70
920 pacientes
The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease
Thorax 2012;67:11 970-976
Ventilación mecánica no invasiva
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Indicaciones:
– Acidosis respiratoria: pH<7.35 y
PaCO2>45
Beneficios:
– Disminuye la mortalidad y la
IOT
– Reduce el fracaso terapeútico
– Acorta estancia hospitalaria
Su uso se asocia a gravedad de
enfermedad
Jorge
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57 años, fumador activo 3 paquetes/día, IA >100 paq-año
Trastorno bipolar con varios ingresos hospitalarios
EPOC GOLD 4
– %FEV1/FVC 31, FEV1 1700 ml (19%), FVC 2270 ml (47%)
Primer ingreso hospitalario por agudización en noviembre 2012
Control posterior en H. Día
OCD
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Multiples ingresos (VMNI)
Julio 2013- mayo 2014: sin ingresos
Julio- nov 2014: hospitalización continuada
VMNI
Se traslada a centro de Paliativos.
Fallece el 17/11
Impacto de las hospitalizaciones: mortalidad
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Supervivencia media tras 1ª
hospitalización: 3,6 años
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Las agudizaciones graves se
asocian a un pico de
mortalidad
durante
los
primeros 3 meses
73.106 pacientes
Impacto de las hospitalizaciones: reingresos
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El tiempo medio de la 1ª a la 2ª
hospitalización fue de 5 años
El tiempo entre hospitalizaciones
se acorta a medida que aumenta
su frecuencia
Se reduce a <4m de la 9ª a la 10ª
A partir de la 2ª hospitalización hay
un rápido deterioro
Estrategias para reducir el impacto:
- Mejorar el tratamiento de las agudizaciones
graves (ingreso y 3 meses postalta)
- Medidas para retrasar al máximo la 2ª
hospitalización