Lesiones mamarias sospechosas no palpables

ORIGINAL
J. A. López*,
J. J. Echevarría*,
C. Segovia*,
l. Saralegui**,
E. Astigarraga**,
l. Zabalza***
Lesiones mamarias sospechosas
no palpables detectadas
con mamografía: aportación
diagnóstica de la resonancia
magnética mamaria y de la
punción aspirativa con aguja fina
Suspicious non-palpable breast
lesions detected by mammography:
diagnostic contribution of magnetic
resonance imaging and fine-needle
biopsy of the breast
SUMMARY
Subjetct: To eva/uate the diagnostic contribution of the fine needle aspiration
biopsy (FNAB) and breast magnetic resonance imaging (BMRI} in non-palpable
suspicious radiologicallesions.
Methods: 40 patients with suspicious Jesions submitted to mammography
(MRx}, FNAB and BMRI taking in consideration to type, size and grade of
suspect have been studied. They have been histologically proved after surgical
biopsy. BMRI was performed with specific breast coi/ after MRx and before
FNAB. FNAB was performed by using in stereotaetic or ultrasonic guidance.
Positive predictive value (PPV) for cancer in each method and the association
of MRx and FNAB have been analyzed. Negative predictive value (NPV) for
cancer and efficacy of FNAB and BMRI have been ca/culated too.
Results: 24 highly suspicious and 16 intermediately suspicious
mammographicallesions have been observed. BMRI found 24 suspicious,
7 benign and 9 inespecific lesions. We found 8 inadecuate (20%}, 15 suspicious
and 17 benign samples by using FNAB. 20 cases of proved breast cancer has
been observed. The mamography PPV has been 71% and 20% for highly and
intermediately suspicious grade, respective/y, with a mean value about 46%.
PPV of BMRI and FNAB have been 75% and 93.33%, respective/y. The
concordance of malignancy for MRx (high suspect) joined with «positive>>
FNAB offers PPV of 100%. FNAB and BMRI have demonstrated the same NPV.
*Servicio de Radiodiagnóstico. The FNAB and BMRI efficacy have been 90.32% and 78.12%, respective/y.
Conclusions: a) a highly suspicious mammographycallesion, with positive
**Resonancia Magnética.
FNAB, concerns cancer in every case; b} BMRI gives PPV higher than MRx in
Osatek-Galdakao.
***Servicio de Anatomía
al/ type of lesions, included ca/cifications without nodule, ande) FNAB is more
Patológica.
efficacious than BMRI in order to accomplish diagnostic support for
Hospital de Galdakao
non-palpable suspicious mammographicallesions.
(Bizkaia).
J. A. López Ruiz.
Palabras clave
Cáncer de mama, Diagnóstico precoz, Citología resonancia magnética, estudios
comparativos mamografía, Resonancia magnética.
Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital de Galdakao.
8. 0 Labeaga, s/n.
48960 Galdakao (Bizkaia).
Keywords
Breast neoplasms, Early diagnostic, Mammography, Cytology magnetic resonance,
Comparative studies, Magnetic resonance.
Correspondencia:
Rev Senología y Pato/ Mam 1999; 12(3): 111-119
111
J. A. López y cols. -
Lesiones mamarias sospechosas no palpables detectadas con mamografía: aportación diagnóstica
de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
INTRODUCCIÓN
Las recientes aplicaciones de la resonancia magnética en el estudio de diversos procesos mamarios
han creado ciertas expectativas optimistas 1 entre los
profesionales dedicados al diagnóstico y tratamiento
de la patología mamaria cuando hace apenas unos
años sólo era considerada una exploración objeto de
estudio. 2 ' 3
La perspectiva de un método diagnóstico que pudiera cubrir las limitaciones de los métodos radiológicos convencionales (mamografía, ecografía), cuando
no sustituirlos, ha propiciado la elaboración y publicación de diversos trabajos cuyas conclusiones, sin
embargo, no siempre han respondido a las expectativas inicialmente creadas por la resonancia magnética mamaria (RMM). 2 • 4 ' 5
Tras varios años de experiencia, no obstante, se
van perfilando una serie de indicaciones «formales»
de la RMM en patología mamaria 1• 2 · 5 que permiten
incluirlas en algunos algoritmos tradicionales complementando (y pocas veces sustituyendo) la labor
de la mamografía (MRx), la ecografía mamaria (EM)
y la punción percutánea.
Los resultados de recientes estudios realizados
con RMM en patología maligna han orientado la
atención de no pocos profesionales hacia aspectos
clásicamente no bien valorados con MRx (por ejemplo, multicentricidad, multifocalidad), pero de importancia práctica discutible. 6 • 7 Otros estudios hacen
alusión a las limitaciones de la RM en el diagnóstico
de carcinoma in situ. 2 Aspectos tales como el planteamiento de sustituir a la MRx como método básico de
screening generalizado tropiezan con notables obstáculos de índole científica, práctica y económica, por lo
que dicha aplicación ha de considerarse ahora inviable.
La aportación de la RMM en la valoración puramente diagnóstica de lesiones mamarias no palpables
(LMNP) ha sido abordada en algunos trabajos, 2 · 4 · 6
aunque apenas se encuentran los que la analizan
comparativamente con otros métodos denominados
ahora tradicionales. En casi todos ellos, como en el
nuestro, se parte de la exploración mamográfica como método basal, a partir del cual se efectúan los
correspondientes estudios con RMM.
El presente trabajo se basa en los resultados obtenidos a partir de un estudio comparativo entre la mamografía (MRx), resonancia magnética mamaria
(RMM) y punción aspirativa con aguja fina (PAAF)
112
con la intención de valorar la aportación diagnóstica
o de caracterización lesiona! de cada método ante
una lesión mamaria no palpable y con el propósito de
contribuir a una ubicación actual razonable de la..
RMM y la PAAF dentro de los protocolos o algoritmos
diagnósticos de la patología mamaria.
S.UJETOS Y MÉTODOS
Durante el año 1996 se han estudiado 40 pacientes procedentes de la Comarca Sanitaria Interior de
Bizkaia sometidas a estudios mamográficos preventivos, con lesiones mamarias no palpables, con criterios mamográficos variables de sospecha, sometidas
a MRx, PAAF y RMM y comprobadas histológicamente tras biopsia quirúrgica con el objetivo de valorar la aportación diagnóstica de RMM y PAAF.
Desde el punto de vista de la punción percutánea
se ha considerado lesión no palpable a aquella lesión no palpable en absoluto o no palpable de forma
suficientemente precisa como para garantizar una
adecuada toma citológica en el lugar exacto.
Desde el punto de vista mamográfico se tuvo en
cuenta el tipo y tamaño de imagen, así como su grado de sospecha. El tipo de imagen se clasificó del siguiente modo: distorsión conjuntivo-glandular, calcificaciones sin nódulo aparente, nódulo de bordes irregulares-espiculados y nódulo de bordes circunscritos
(tipo knobby o no). El tamaño se estimó, en milímetros (mm), a partir del máximo diámetro lesiona! objetivado en el estudio mamográfico.
Se valoró el grado de sospecha mamográfica como alta sospecha ante nódulos de bordes irregulares-espiculados, nódulos de contornos circunscritos
«micropolinodulados>> (knobby), distorsiones conjuntivo-glandulares con probable nodularidad central y
calcificaciones tipos IV-V de LeGal. Se aplicó la consideración de media sospecha a nódulos de bordes
generalmente cirunscritos (no knobby), distorsiones
conjuntivo-glandulares sin clara nodularidad central
(descrito en una ocasión como «nódulo de bordes
irregulareS>>) y calcificaciones tipos 11-111 de Le Gal.
La valoración del grado de sospecha la realizó un sólo radiólogo.
La RMM se practicó en todos los casos antes de la
PAAF, con conocimiento de la existencia de una imagen sospechosa y la ubicación de ésta por radiólogos ajenos a la lectura mamográfica.
Rev Senología y Pato/ Mam 1999;12(3):111-119
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de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
La RMM se practicó con equipo específico de mama según el siguiente protocolo: SE T1 axial, TSE
T2 axial, flash T1 axial 3D dinámico (seis medidas
consecutivas sin ajustes entre ellas, la primera sin
contraste), SE T1 axial con gadolinio y flash axial 3D
con gadolinio tardío. Fundamentalmente se tuvieron
en cuenta criterios basados en el estudio dinámico.
-
SE T1: TRITEJFA: 5ü0-700/12/90 (matriz 256x256,
100%; FOV 370 mm 8/8; una adquisición, codificación de fase de derecha-izquierda); 5 mm
de grosor de corte cada 1 mm.
- TSE T2:TRITEJFA: 5.900/120/180 (matriz 240x256,
94%; FOV 370 mm 8/8; una adquisición, codificación de fase de derecha-izquierda); 5 mm de
grosor de corte cada 1 mm.
- Flash T13D:TRITEIFE: 14/7/25; matriz 179x256,
70%; FOV 8/8; una adquisición; seis medidas;
codificación de fase en craneocaudal; 32 cortes,
grosor del volumen 128 mm; grosor efectivo de
corte de 4 mm. Tiempo de adquisición de 1 min
14 s a 1 min 24 s.
El gadolino se administró en dosis de O, 1 mmol/kg
en unos 20-30 segundos, seguido de 20-40 mi de suero salino. El contraste se introdujo una vez terminada
la primera medida, manteniéndolo durante la primera
parte de la segunda medida. No se hicieron ajustes
entre las medidas dinámicas sin/tras el contraste.
Se realizó sustracción de la serie realizada el primer-segundo minuto tras la introducción de contraste
y de la medida tardía (menos la de sin contraste) para valorar captaciones en los 3 primeros minutos, así
como en períodos más retrasados. Se realizaron curvas de captación de contraste en todas las áreas
captantes.
La exploración se realizó en la segunda-tercera
semana del ciclo menstrual y se valoraron criterios
morfológicos y funcionales (morfología de la curva,
intensidad y rapidez de captación) para emitir el
diagnóstico.
La valoración diagnóstica de la RMM distinguía entre
lesión sospechosa, lesión benigna y lesión inespecífica. No se ha considerado la alusión a otros posibles
focos detectados por la RMM no visibles en la MRx.
Una lesión era considerada sospechosa si presentaba morfología espiculada-mal delimitada, y una duplicación de la intensidad del contraste visible en la curva en los 2-3 primeros minutos; una captación precoz, meseta y lavado posterior; una captación precoz
y meseta. Una lesión se consideraba inespecífica si
Rev Senología y Pato! Mam 1999;12(3):111-119
se observaban los siguientes fenómenos en la curva
de captación: una captación que se duplica en fases
tardías o una captación progresiva que se duplica en
fases precoces, pero que sigue aumentando en fases tardías de forma progresiva. Finalmente se consideraba lesión benigna a la que no exhibía captación alguna o bien mostraba una captación menor
del 50%.
La PAAF se realizó bajo control estereotáxico o
ecográfico, según características de la imagen y experiencia, y por uno de entre varios radiólogos con
experiencia variable en el método. En general se prefería la monitorización ecográfica ante lesiones detectables en ecografía. Se efectuaban dos pases en
áreas diferentes de la lesión con agujas de 21-23 G,
de longitud variable (dependiendo del control estereotáxico o ecográfico), obteniendo una muestra que
posteriomente se analizaba tras las tinciones de Papanicolaou y May-Grunwald-Giemsa. El anatomopatólogo no se encontraba presente en el momento de
la punción, por lo que no se tenía constancia in situ
de la validez de la muestra obtenida.
El diagnóstico citológico emitido por uno de entre
diversos anatomopatólogos con experiencia variable
en citopatología mamaria se clasificó como nulo, benigno (inespecífico: ••no células malignas•• ), benigno
(específico) y sospechoso. Dicho diagnóstico se emitía con el conocimiento por parte del anatomopatólogo de la sospecha mamográfica. A efectos de analizar resultados las dos modalidades de diagnóstico
••benigno>> en PAAF se han agrupado en una sola.
Se ha analizado el valor predictivo positivo (VPP)
para carcinoma de cada método por separado y el
VPP combinado de la MRx y PAAF. En lo que respecta a la MRx se ha diferenciado entre sospecha alta y media. En cuanto a la RMM se ha considerado
el diagnóstico sospechoso al igual que en el caso de
la PAAF. También se ha analizado el VPP de cada
signo mamográfico por separado, correlacionándolo
con los datos suministrados por RMM y PAAF.
Finalmente se ha estudiado el valor predictivo negativo (VPN) y la eficacia de la RMM y de la PAAF,
entendiendo como eficacia un parámetro orientativo
del valor diagnóstico de un test obtenido del siguiente modo:
Verdaderos positivos + verdaderos negativos
Verdaderos positivos + verdaderos negativos +
falsos positivos + falsos negativos
113
J. A. López y cols. - Lesiones mamarias sospechosas no palpables detectadas con mamografía: aportación diagnóstica
de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
TABLA 1
HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS
Tipo de imagen
N. 0 de Tamaño
casos
(mm)
Distorsión conjuntivo-glandular ............................ 6
Calcificaciones sin nódulo
aparente ...................... 20
Nódulo bordes irregularesespiculados .................
9
Nódulo bordes circunscritos ........................... 5
Sos p. Sos p.
alta media
8-20
5
5-50
9
10-40
8
12-28
2
11
3
RESULTADOS
El tipo de tamaño de las imágenes mamográficas
puede observarse en la tabla 1. El tipo de lesión más
frecuente fueron las calcificaciones sin nódulo aparente, seguido del nódulo de bordes irregulares-espiclulados. El tamaño lesiona! osciló entre 5 y 50 mm y
10-40 mm, respectivamente.
Se observaron 24 lesiones de alta sospecha y 16 lesiones de media sospecha. Las calcificaciones tipo
IV-V de LeGal y el nódulo de bordes irregulares-espicuados sumaron 17 casos, es decir, más del 70%
de las lesiones consideradas de alta sospecha.
La RMM diagnosticó 24 lesiones sospechosas, siete
lesiones benignas y nueve lesiones inespecíficas. En la
tabla 2 puede apreciarse la correlación de las mismas
con respecto a los aspectos mamográficos analizados.
Al igual que en la valoración mamográfica, la mayor
parte (16 casos o casi 70% de casos) de los diagnósticos sospechosos en RMM correspondieron a calcificaciones sin nódulo aparente (ocho casos) y a nódulo de
bordes irregulares-espiculados (ocho casos).
La PAAF puso de manifiesto ocho casos de diagnóstico nulo (20%), 15 casos sospechosos y 17 casos benignos (ocho con diagnóstico específico y
nueve diagnóstico inespecífico). Obsérvese en la
tabla 3 la correlación mamográfica-citológica encontrada, en donde puede apreciarse una notable oscilación de los casos nulos en relación con el tipo de
imagen puncionada: distorsión conjuntivo-glandular,
un caso (16%); calcificaciones sin nódulo aparente,
seis (30%); nódulo de bordes irregulares-espiculados, uno (11 %), y nódulo de bordes circunscritos,
ninguno (0%).
Tras la biopsia quirúrgica, previa localización preoperatoria mamográfica, se encontraron 20 casos de
cáncer mamario. En la tabla 4 se observa el cuadro
correlativo general con las respectivas valoraciones
diagnósticas de cada método. Con arreglo a los resultados analizados se han obtenido los valores predictivos positivos expuestos en la tabla 5.
La relación de biopsias malignas/benignas ha sido
de 1/1. El VPP «medio» de la mamografía ha sido un
46% aproximadamente. Si se consideran los casos
de sospecha alta el porcentaje asciende a casi un
71 %. Por el contrario, si sólo se atiende a los casos
con sospecha media el porcentaje baja a un 20%.
La RMM ha mostrado un VPP del 75%, considerando únicamente los diagnósticos de sospecha,
mientras que la PAAF alcanza un 93,33% cuando se
considera el diagnóstico «sospechoso» y sin contar
los casos nulos. El VPP combinado o sumatorio de la
MRx + PAAF (sospecha alta + citología positiva) alcanzó el 100%.
Si se consideran los casos en los que la RMM emitió un diagnóstico «inespecífico» (nueve casos), en
tres casos (33,33%) existía finalmente un carcinoma.
TABLA2
CORRELACIÓN ENTRE MRx Y RMM
Imagen mamográfica
Casos
Distorsión conjuntivo-glandular ......................
Calcificaciones sin nódulo aparente ..............
Nódulo bordes irregulares-espiculados .........
Nódulo bordes circunscritos ..........................
6
20
Total ............................................................
Tamaño
(mm)
Sosp.
alta
5
8-20
5-50
10-40
12-28
8
2
40
5-50
24
9
5
9
Sosp.
media
1
11
1
Diagnóstico RM
Sos.
3
In.
Ben.
1
8
3
8
8
4
o
o
2
4
1
1
16
24
9
7
Sos.: sospechoso. In.: inespecífico. Ben.: benigno. MRx: mamografía. RMM: resonancia magnética mamaria.
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de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
TABLA3
CORRELACIÓN ENTRE MRx Y PAAF
Imagen mamográfica
Casos
Tamaño
(mm)
Sos p.
alta
Sos p.
media
Diagnóstico PAAF
N.
Sos p.
Ben.
Distorsión conjuntivo-glandular ......................
Calcificaciones sin nódulo aparente ..............
Nódulo bordes irregulares-espiculados .........
Nódulo bordes circunscritos ..........................
6
20
9
5
8-20
5-50
10-40
12-28
5
9
8
2
1
11
1
3
1
6
1
o
1
4
7
3
4
10
1
2
Total ............................................................
40
5-50
24
16
8
15
17
N.: nulo. Sos.: sospechoso. Ben.: benigno. MRx: mamografía. PAAF: punción aspirativa con aguja fina.
Obsérvese el idéntico VPN de RMM y PAAF (87,5%),
así como la mayor eficacia de la PAAF (90,32 frente
a un 78,12%).
Comparando los VPP y VPN encontramos, pues,
que RMM y PAAF tienen igual VPN, aunque el VPP
de la PAAF ha resultado superior al de la RMM.
En la tabla 6 se ofrece una visión signo por signo
de los VPP respectivos. En cada uno de los signos
el mayor VPP correspondió a la PAAF, oscilando entre un 50% (calcificaciones sin nódulo aparente con
sospecha media) y un 100% (resto de signos). Realizando un análisis signo por signo puede apreciarse
que a su vez el VPP de la RMM es superior al de la
MRx en todos los casos. Pueden resumirse tales hallazgos diciendo que el test de mayor VPP es la PAAF,
seguido de la RMM y de la MRx. También puede observarse que el VPP de una lesión de sospecha mamográfica alta con PAAF sospechosa es del 100%.
En la tabla 7 finalmente puede apreciarse el VPN y
la eficacia de cada método diagnóstico analizado.
DISCUSIÓN
La práctica rutinaria de mamografías de chequeo
permite detectar numerosas lesiones no palpables
que en general y tras la posible práctica de estudios
radiológicos complementarios convencionales pue-
TABLA4
CORRELACIÓN ENTRE MRx, RMM, PAAF E HISTOLOGÍA
Imagen mamográfica
Distorsión conjuntivo-glandular
(sospecha alta) ...................
Distorsión conjuntivo-glandular
(sospecha media) ...............
Calcificaciones sin nódulo aparente (sospecha alta) ..........
Calcificaciones sin nódulo aparente (sospecha media) ......
Nódulo bordes irregulares-espiculados (sospecha alta) ...
Nódulo bordes irregulares-espiculados (sospecha media) ..
Nódulo bordes circunscritos
(sospecha alta) ...................
Nódulo bordes circunscritos
(sospecha media) ...............
Casos
Tamaño
(mm)
Diagnóstico RMM
Diagnóstico PAAF
Diagnóstico histológico
Ben.
In.
Sos.
Ben.
In.
Sos.
Benigno
Maligno
5
8-20
o
2
3
3
1
1
3
2
1
10
1
o
o
1
o
o
1
o
9
12-40
1
3
5
3
3
3
3
6
5-50
3
5
3
7
3
1
9
2
8
10-40
2
6
2
1
5
1
7
1
10
1
14-28
2
o
o
2
o
o
2
3
12-20
1
2
1
o
o
o
1
2
o
o
o
o
o
o
2
3
o
11
Ben.: benigno. In.: inespecífico. Sos.: sospechoso. MRx: mamografía. RMM: resonancia magnética mamaria. PAAF: punción aspirativa con aguja fina.
Rev Senología y Pato/ Mam 1999;12(3):111-119
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J. A. López y cols. - Lesiones mamarias sospechosas no palpables detectadas con mamografía: aportación diagnóstica
de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
TABLA 5
TABLA 7
VPP DE MRx, RMM Y PAAF: ANÁLISIS GENERAL
VPN Y EFICACIA DE RMM Y PAAF:
ANÁLISIS GENERAL
Método diagnóstico
Valor predictivo
positivo (VPP)
(%)
Mamografía:
- Sospecha alta ..............................
- Sospecha media ......... ... .. .. ... .......
Resonancia magnética ......................... .
PAAF ..................................................... .
MRx (sospecha alta) + PAAF positiva .. ..
Método diagnóstico
Valor predictivo
negativo (VPN)
(%)
Eficacia
(%)
87,5
87,5
78,12
90,32
Resonancia magnética ..........
PAAF ......................................
70,83
20
75
93,33
100
RMM: resonancia magnética mamaria. PAAF: punción aspirativa con aguja fina.
MRx: mamografía. RMM: resonancia magnética mamaria. PAAF: punción aspi·
rativa con aguja fina.
den clasificarse como benignas, malignas y no concluyentes. Estos dos últimos tipos de lesiones han dado lugar a diversos protocolos de actuación posterior
que incluían procedimientos tales como biopsia quirúrgica directa, punción percutánea o seguimiento radiológico a intervalos cortos, procedimientos que han
mostrado ya su eficacia, más o menos variable, en la
catalogación etiológica de las lesiones mamarias. 8 · 9 ' 11
Habitualmente la indicación de biopsia quirúrgica
abierta ante lesiones mamarias no palpables surge
cuando uno o los dos componentes del binomio
diagnóstico (radiología, punción percutánea) resulta
sospechoso de malignidad. El VPP de la MRx ante
LMNP, según la literatura consultada, muestra unas
cifras variables que oscilan entre un 20 y un 87%. 5 • 11 • 12
Nuestro porcentaje de un 45%, aproximadamente, se
encuentra en el nivel medio de los valores reportados.
Desde hace tiempo se tiene constancia de que no
todas las imágenes mamográficas consideradas sospechosas presentan la misma probabilidad de malignidad. 8 · 12. 14 En este sentido son ya clásicos los trabajos de Moskowitz 13 y Le Gal, 14 sobre el VPP de los
signos sospechosos en general y de las microcalcificaciones, respectivamente. Nuestros resultados (tabla 6) con un VPP de 87,5% y 66,6% para el nódulo
de bordes irregulares-espiculados y las calcificaciones sin nódulo aparente de alta sospecha, respectivamente, están en consonancia con los de los citados autores.
TABLA 6
VVP DE MRx, RMM Y PAAF: ANÁLISIS ESPECIFÍCO POR TIPO!TAMAÑO LESIONAL
Imagen mamográfica
Distorsión conjuntivo-glandular (sospecha alta) ..........................................
Distorsión conjuntivo-glandular (sospecha media) ······································
Calcificaciones sin nódulo aparente
(sospecha alta) ................................
Calcificaciones sin nódulo aparente
(sospecha media) ............................
Nódulo bordes irregulares-espiculados
(sospecha alta) ................................
Nódulo bordes irregulares-espiculados
(sospecha media) ............................
Nódulo bordes circunscritos (sospecha
alta) .................................................
Nódulo bordes circunscritos (sospecha
media) ..............................................
Casos
5
Tamaño
(mm)
8-20
10
9
11
8
VPP MRx
(%)
40
VVP PAAF
(%)
VPP MRx+
PAAF positiva
(%)
66,66
100
100
100
100
50
50
VVPRM
(%)
o
12-40
66,66
80
5-50
16,66
33,33
10-40
87,50
100
100
100
10
33,33
50
100
100
2
14-28
100
100
100
100
3
12-20
10
o
o
o
MRx: mamografía. RMM: resonancia magnética mamaria. PAAF: punción aspirativa con aguja fina. VPP: valor predictivo positivo.
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Rev Senología y Pato/ Mam 1999;12(3):111-119
J. A. López y cols. - Lesiones mamarias sospechosas no palpables detectadas con mamografía: aportación diagnóstica
de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
Si sólo se indicara una biopsia quirúrgica en base
a tales imágenes la relación entre biopsias benignas/
malignas se inclinaría claramente hacia la tasa de
biopsias malignas, dejando sin diagnóstico, al menos
y en nuestra experiencia, un 16% de lesiones verdaderamente malignas (tabla 6).
Si bien la indicación de biopsia quirúrgica de la
LMNP sigue asentándose, preferentemente, sobre
su sospecha mamográfica, en los últimos años se ha
tratado de mejorar el VPP de la MRx, a la vez que
racionalizar el tiempo y tratamiento quirúrgicos mediante la práctica de punción percutánea prequirúrgica (core biopsy o PAAF). Nuestra experiencia se
centra desde 1985 en la PAAF, método que está presente en diversos protocolos diagnósticos de nuestro
centro, incluido el del manejo de la LMNP. 11
Sin disponer de la presencia del anatomopatólogo,
la aportación de la PAAF ha resultado variable según el tipo de imagen puncionada. Así encontramos
una menor aportación diagnóstica ante calcificaciones sin nódulo aparente, con un 30% de muestras
nulas frente al manejo del nódulo en general, con
sólo un 7% de muestras nulas (tabla 3). Probablemente la presencia del anatomopatólogo durante la
punción 15 (lesiones en general) y el uso de agujas tipo Rotex 16 • 17 que hemos comenzado a utilizar recientemente (calcificaciones sin nódulo, focos asimétricos, lesiones con abundante fibrosis o estroma en
especial) constituyen factores que permitirán reducir
tales porcentajes de muestras nulas. Otro factor a
considerar, que puede justificar las tasas de muestras nulas habida cuenta de la gran operador-dependencia de dicha técnica, son la experiencia variable
del radiólogo que efectúa la toma y del anatomopatólogo que la analiza. Dicho factor resulta, sin embargo, difícil de corregir en ciertos centros, por lo que ha
de considerarse como inherente a dicha técnica y de
difícil solución, aunque lo ideal es que tanto la toma
de la muestra como su análisis sean realizadas por
profesionales muy expertos.
Aun con tales «limitaciones», y en nuestra experiencia, una lesión de alta sospecha mamográfica
(VPP del 70,83%) con PAAF «positiva» incrementa
su VPP hasta alcanzar el 100% (tabla 5), lo cual
constituye una de las principales aportaciones de la
PAAF en diversos centros de conocido prestigio. 12 • 17
La irrupción de la resonancia magnética mamaria
dentro del arsenal diagnóstico de la patología mamaria
parece haber desvirtuado de manera poco ortodoxa
Rev Senotogía y Pato/ Mam 1999;12(3):111-119
el enfoque diagnóstico en ciertas situaciones por parte de algunos profesionales, aunque también ha
orientado en muy poco tiempo, una lista de indicaciones «firmes•• en el manejo de diversas situaciones. 1
La diferenciación entre proceso benigno y maligno
en el caso de tumores infiltrantes de tamaño variable
y tipo histológico diverso parece también estar ahora
al alcance de la RMM 1· 2 · 4 · 5· 7 utilizando tanto criterios
dinámicos como morfológicos. 14 • 18
Sin embargo, no está aún definido el papel de la
RMM en las labores puramente diagnósticas de pequeñas lesiones no palpables con criterios de sospecha mamográfica. Las cifras de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del método resultan variables en
cuanto al diagnóstico de lesiones malignas en general. 5 · 6 y además resulta una técnica que también
ofrece una notable «Operador-dependencia>>. La
RMM parece mostrar algunas limitaciones en la valoración diagnóstica de lesiones no infiltrantes, especialmente si se traducen como calcificaciones sin nódulo en la MRx. 5 · 6
En nuestra experiencia, sin embargo, la RMM ha
mostrado un VPP superior a la MRx en casi todos los
signos, incluidas las calcificaciones sin nódulo aparente tanto de sospecha alta como de sospecha media (tabla 6). Es especialmente en la valoración de
las lesiones de sospecha media en donde la RMM
parece mostrar una mejor aportación al duplicar el
VPP de la MRx. El VPN, por otro lado, ha sido del
87,5% mayor que su VPP. Tales resultados parecen
orientar la RMM hacia tareas tales como valoración
de algunas imágenes mamográficas de sospecha
media o no concluyentes, sin excluir las microcalcificaciones. En este sentido nuestras observaciones
sugieren, al igual que otros autores, 6 que la RMM
puede aplicarse a tareas puramente diagnósticas, de
caracterización lesiona!, ante lesiones mamográficas
no palpables compuestas exclusivamente por microcalcificaciones, indicación que es cuestionada en
otros estudios. 1' 2 · 6
El hecho de que los radiólogos que interpretaban
la RMM (diferentes a los que interpretaban/realizaban los otros test) conociesen de antemano la ubicación de la lesión a estudio no supone necesariamente un sesgo significativo en los resultados de nuestro
trabajo dado que la práctica rutinaria de la RMM debe tener en cuenta el estudio completo de ambas
mamas, además de la zona lesiona! conocida. De
hecho puede ocurrir que la RMM detecte lesiones no
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J. A. López y cols. - Lesiones mamarias sospechosas no palpables detectadas con mamografía: aportación diagnóstica
de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
descritas en la MRx o en la ecografía. Y si la significación de la RMM consiste en la «caracterización lesiona!» de una imagen previamente visualizada en
MRx o en ecografía resulta obvio que el radiólogo
que interpreta la RMM tiene que conocer la ubicación de la lesión.
En nuestro estudio las cifras más elevadas de VPP
se han obtenido con la PAAF (93,33%), método que
ha superado en casi todos los signos analizados a la
RMM, con idénticos porcentajes ante nódulo de bordes irregulares-espiculados de sospecha alta y nódulo de bordes circunscritos de sospecha alta (tabla 6). El porcentaje más bajo de VPP alcanzado por
la PAAF (50%), aunque superior al de la RMM, se
encuentra al analizar las calcificaciones sin nódulo
aparente de sospecha media. En la tabla 5 puede
apreciarse la superioridad de la PAAF sobre el resto
de métodos analizados y cómo al asociarse con una
valoración mamográfica de alta sospecha alcanza un
VPP del 100%.
El análisis comparativo de RMM y PAAF (tablas 5 y 7)
muestra que la PAAF ofrece un mayor VPP, igual
VPN y mayor eficacia, lo cual unido a las consideraciones económicas le convierte en método de elección ante una valoración preoperatoria diagnóstica
de una imagen mamográfica de alta o media sospecha, accesible a punción, así como para reforzar la
etiología benigna de un hallazgo mamográfico o ecográfico.
La RMM no debe constituir, en general, una exploración que deba realizarse en primer lugar. De hecho
no existe suficiente consenso a la hora de considerar
a la RMM como una exploración dirigida exclusivamente a la caracterización lesiona!. En este sentido,
no obstante, en nuestra opinión y a la vista de los resultados de nuestro estudio la RMM puede incorporarse al algoritmo del manejo puramente diagnóstico
de la LMNP («caracterización lesiona!») sólo cuando
no se dispone de infraestructura o experiencia suficiente en la técnica de la PAAF y siempre que se
cuente con las adecuadas condiciones para realizar
RMM, es decir, equipo apropiado y radiólogos entrenados. En este caso puede plantearse el uso de
RMM tanto para caracterización lesiona! de una lesión mamográficamente sospechosa como para reforzar la etiología benigna de una lesión probablemente benigna o no concluyente desde el punto de
vista de los métodos convencionales. En los centros
con experiencia satisfactoria en PAAF obviamente se
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debería conceder preferencia a dicho método diagnóstico.
El número de casos presentado no resulta elevado
(n=40) debido, en parte, al coste actual de la RMM,
si bien no conocemos otros estudios similares que
contemplen un número igual menor o mayor de los
casos. Creemos por ello, y aun asumiendo el carácter limitado de la muestra, que nuestro trabajo bien
pudiera servir como punto de partida para proyectos
similares, de casuística más ambiciosa, en los que se
evalúe la aportación diagnóstica de diversos procedimientos de punción percutánea frente a la RMM en la
catalogación de las lesiones mamarias en general.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la aportación diagnóstica de la
punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y de la resonancia magnética mamaria (RMM) ante lesiones
radiológicas sospechosas no palpables.
Métodos: Se han estudiado 40 pacientes que presentaban en la mamografía (MRx) imágenes de alta
mediana sospecha. A todas se les ha realizado
PAAF, RMM y biopsia quirúrgica. La RMM, realizada
con antena específica para mama, se practicó tras la
mamografía y previa a la PAAF. La PAAF se realizó
bajo control estereotáxico o ecográfico. Se ha analizado el valor predictivo positivo (VPP) para carcinoma de cada método por separado y el de la asociación mamografía + PAAF. También se ha calculado el
valor predictivo negativo (VPN) para carcinoma y la
eficacia de la PAAF y RMM.
Resultados: Desde el punto de vista radiológico se
han observado 24 lesiones de sospecha alta y 16 de
sospecha media. La RMM encontró 24 lesiones sospechosas, siete benignas y nueve inespecíficas. Con
la PAAF se obtuvieron ocho muestras nulas (20%),
15 sospechosas y 17 benignas. Tras biopsias quirúrgica se econtraron 20 casos de cáncer mamario. El
VPP de la radiología, para lesiones de sospecha alta
y media ha sido 71 y 20%, respectivamente, con
un VPP medio del 46%. El VPP de la RMM ha sido
del 75%, y del la PAAF del 93,33%. La concordancia
para malignidad de mamografía (sospecha alta) y
PAAF ofrece un VPP del 100% PAAF y RMM han
mostrado idéntico VPN (87,5%). La eficacia ha sido
del 90,32 y del 78,12% para PAAF y RMM, respectivamente.
Rev Seno/ogía y Pato/ Mam 1999;12(3):111-119
J. A. López y cols. -Lesiones mamarias sospechosas no palpables detectadas con mamografía: aportación diagnóstica
de la resonancia magnética mamaria y de la punción aspirativa con aguja fina
Conclusiones: a) una lesión alta sospecha radiológica con PAAF positiva corresponde a cáncer en todos los casos; b) la RMM ofrece un mayor VPP que
la mamografía en todo tipo de lesiones, incluidas las
calcificaciones sin nódulo asociado, y e) como apoyo
diagnóstico a la radiología mamaria convencional sobre caracterización de lesiones sospechosas no palpables la PAAF es más eficaz que la RMM.
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