FIEBRE DE ORIGEN TIROIDEO

FIEBRE DE ORIGEN
TIROIDEO
Sandra Herranz Antolín
HOSPITAL SEVERO OCHOA
Madrid, Octubre 2006
Mujer de 63 años que consulta
por fiebre de 38,5 ºC,
tiritona y dolor cervical
anterior derecho
ANTECEDENTES
PERSONALES
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No reacciones alérgicas. Alérgica al
polen.
HTA en tratamiento médico con buen
control. No DM ni DL conocida.
Menarquia 12 años. Menopausia a los 36
por histerectomía con doble
anexectomía por mola hidatiforme. Una
hija sana.
No hábito tóxicos.
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Natural de La Carolina (Jaén). Toma sal
yodada.
Diagnosticada de osteoporosis y
artrosis.
Hernia de hiato. Colon espástico.
Estudiada en Cardiología por síncopes
urinarios y en relación con la deposición
con holter y ecocardiograma normales.
Asma extrínseca. Ingreso en 1994 por
HRB + infección respiratoria.
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„
Ingreso hospitalario en 1995 por
PNA.
Sd. Vertiginoso en seguimiento por
ORL.
Sd. Ansioso depresivo en
seguimiento por Psiquiatría.
Consultó en M. Interna en marzo 06
por pérdida de 6-7 kg de peso en los
últimos tres años que se atribuyó a
su patología psiquiátrica, mejorando
con el cambio de la medicación y
aumento de las dosis antidepresiva.
„
Durante el estudio se
pidieron hormonas
tiroideas que fueron
normales (TSH 0,76
mcU/ml) y ecografía
tiroidea : LTD de
14x19x41 mm y LTI de
13x18x37mm. Múltiples
nódulos milimétricos, el
mayor en LTD de 9,6
mm.
„
TRATAMIENTO HABITUAL:
– ANAGASTRA 40 mg/12
horas.
– ENALAPRIL 10 mg/24
horas.
– AMERIDE 1 comp/24 horas.
– SEREVENT 2 inh/12 horas.
– PULMICORT 2 inh/12
horas.
– TRANKIMAZIN 0,5 mg/12
horas.
– SERTRALINA 1 comp/24
horas.
ENFERMEDAD ACTUAL
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Desde hace 3 días, fiebre
de hasta 39,5 ºC con dolor
cervical anterior sobre
todo en hemitiroides
derecho irradiado hacia la
cara y hombro de ese
mismo lado.
Sensación de tumoración
derecha.
No alteraciones en la
deglución. Afonía.
EXPLORACIÓN
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TA 120/50 mmHg; FC 80
lpm; Tª 38,5 ºC. Fenotipo
normal. Piel normal. No
temblor distal. Peso 65,2
kg; Talla 152 cm; IMC
28,22 kg/m².
Cuello: se palpa BOCIO
GRADO II-III, con
nódulo doloroso en LTD,
mal definido de unos 3 cm
de diámetro. Ligero
eritema cutáneo.
Resto de la exploración
sin alteraciones.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
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„
EN URGENCIAS:
HEMOGRAMA: Hb 12,2 gr/dl; VCM 86,6
fl; plaquetas 301 mil/mcL; leucocitos 11,6
ml/mcL (N 88,1%; L 4,9%; M 5,8%).
COAGULACIÓN: sin alteraciones.
BIOQUÍMICA: glucosa, creatinina e iones
sin alteraciones
PCR: 169 mg/L; VSG: 113 mm 1h.
HORMONAS: TSH 0,04 mcU/ml; T4 libre
1,59 ng/dl.
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„
„
ORINA: sin alteraciones.
RX DE TÓRAX: elongación aórtica. No
condensación.
ECOGRAFÍA TIROIDEA: LTD de
24x23x58 mm; LTI de 14x15x51mm. En
LTD se aprecia una imagen de 7x13x9 mm
de aspecto sólido. En el polo inferior se
aprecia un área nodular hipoecogénica de
25x16x17 mm, vascularizada que sugiere
como primera posibilidad una tiroiditis
focal.
INGRESO 4/09/2006
DIAGNÓSTICO
TIROIDITIS AGUDA
SE INICIA TRATAMIENTO
CON AMOX-CLAV 1GR/8H
TIROIDITIS AGUDA
„
„
„
Entidad poco frecuente.
BMN o el cáncer de tiroides favorecen la
aparición de esta entidad.
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN:
– Fiebre alta con escalofríos.
– Nódulo tiroideo doloroso con eritema a
nivel cutáneo.
– No suele aparecer clínica de
hipertiroidismo.
„
ETIOLOGÍA:
1.- BACTERIAS AEROBIAS
Y ANAEROBIAS.
2.- HONGOS.
3.- PARÁSITOS
„
„
En la mayoría de los casos son
bacterias aerobias G+:
1.- Staphylococcus aureus.
2.- Streptococcus pyogenes.
3.- Streptococcus
epidermidis.
4.- Streptococcus pneumonie.
DISEMINACIÓN HEMATÓGENA, SOBRE
TODO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS.
AFECTACIÓN POR CONTIGüIDAD: FÍSTULA
DEL SENO PIRIFORME, QUISTE DEL
CONDUCTO TIROGLOSO Y PERFORACIONES
ESOFÁGICAS.
„
„
DIAGNÓSTICO:
– Clínica.
– ECOGRAFÍA + PAAF: tinción de
Gram y cultivo del material.
– Normofunción tiroidea.
– Datos analíticos de infección:
leucocitosis, PCR, VSG.
TRATAMIENTO:
– Antibioterapia iv.
– Drenaje quirúrgico.
EVOLUCIÓN EN LA
PLANTA
„
„
4/09/06:
– ECOGRAFÍA + PAAF (SEGUNDO DÍA
DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO):
no se obtuvo muestra suficiente.
– TSI + ATAS.
6/09/06: PAAF DIRECTA: muestra para
anatomía patológica y para microbiología.
„
La paciente continúa con tratamiento
antibiótico iv. Persiste fiebre elevada
de hasta 39ºC y dolor cervical anterior.
No escalofríos y mantiene buen estado
general.
„
11/09/06: ante la persistencia de la
clínica y los resultados que comienzan a
recibirse…
1.- HEMOCULTIVOS (X3): NEGATIVOS.
2.- PAAF: NEGATIVA PARA CÉLULAS
TUMORALES MALIGNAS. CAMBIOS
REACTIVOS DE INFLAMACIÓN AGUDA O
CRÓNICA INESPECÍFICA. TINCIÓN DE GRAM
Y CULTIVO: NEGATIVO.
3.- TSI: 0,72 IU/L; ATAS 44 U/L.
… se retira tratamiento antibiótico por
sospecha de fiebre de origen no infeccioso.
„
„
„
Se sospecha TIROIDITIS SUBAGUDA
¿DE INICIO FOCAL?.
Se solicita GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
y se pauta TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIO A ALTAS
DOSIS.
13/09/06: (2º DÍA SIN
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO):
persiste dolor y fiebre aunque mantiene
buen estado general.
ANALÍTICA:
TSH: < 0,01mU/ml.
T4 libre: 3,56 ng/dl.
VSG: 125 mm 1 hora.
„
„
15/09/06: se realiza gammagrafía
tiroidea:
Confirmado el diagnóstico de
TIROIDITIS SUBAGUDA DE INICIO
FOCAL se da de alta a la paciente con
inyesprin forte 1800 mg/ 6 horas.
TIROIDITIS SUBAGUDA
„
„
Entidad mucho más frecuente. M:V 35:1. Edad: entre 40-50 años.
ETIOLOGÍA:
– Infección viral. Historia previa de
infección de vías respiratorias altas
en las 2-8 semanas anteriores.
– > incidencia en verano.
– Asociación con HLA-B35.
„
CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN:
„
FORMA TÍPICA:
– En estos casos la entidad es
fácil de sospechar.
– Dolor cervical anterior
irradiado en muchos casos
hacia mandíbula, orejas o
tórax.
– Manifestaciones generales:
febrícula, MEG, astenia,
anorexia, dolores
musculares.
– Se suele acompañar de
clínica de hipertiroidismo
inicialmente.
– Bocio difuso y elástico muy
doloroso a la palpación.
„
FORMA ATÍPICA:
– < 10% de los casos.
– Nódulo tiroideo único,
doloroso acompañado de
manifestaciones
sistémicas.
– En estos casos, la evolución
clínica del paciente será
fundamental para llegar al
diagnóstico.
Piet C, Bartels and Robbert O, Boer. J Nucl Med, 1987; 28: 1488-1490.
Hardoff R, Baron E, Sheinfeld M, Luboshitsky R. Clin Nucl Med, 1995; 20: 981-984.
Bianda T, Schmid C. Postgrd Med, 1998; 74:602-603
„ DIAGNÓSTICO:
– Datos clínicos.
– Laboratorio:
„ VSG
„ PCR
„ T4 Y T3 LIBRES.
TSH
– ECOGRAFÍA + PAAF:
„ No se suele realizar cuando la clínica
es típica. En los casos de
presentación atípica se suele
observar un nódulo hipoecogénico.
en los folículos afectados
existe un infiltrado por
mononucleares. El rasgo típico
de los folículos afectados es la
presencia de una porción central
coloide rodeada por células
gigantes multinucleadas
„ PAAF:
– Gammagrafía tiroidea con I131:
las formas de presentación
típica, se produce una
hipocaptación difusa.
„ En las formas de presentación
atípica aparece un nódulo frío.
„ En
„
TRATAMIENTO:
– En los casos leves es posible controlar
el cuadro clínico con AAS o AINES.
– En los casos más severos: corticoides
en pauta descendente comenzando con
dosis elevadas (de hasta 40 mg/día).
– La posibilidad de recaídas puede
minimizarse si se mantiene el
tratamiento hasta que se normalice la
captación con I131.
REVISIONES
POSTHOSPITALIZACIÓN
„
„
„
„
„
22/09/06:
Dolor generalizado en toda la
cara anterior del cuello. Fiebre
de hasta 40 ºC. Sudoración,
temblor generalizado,
intolerancia al calor, pérdida de
peso.
Peso: 63,9 kg. FC 86 lpm. Bocio
difuso, elástico grado II.
TSH: < 0.01 mcU/ml: T4L 4,08
ng/dl; VSG 130 mm 1 hora.
Se inicia tratamiento con
PREDNISONA 30 mg/día A
DOSIS DESCENDENTES.
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„
„
„
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„
6/10/06:
Mejoría de la sintomatología.
Peso: 63,3 kg. FC 84 lpm.
TSH: < 0,01 mcU/ml; T4L
2,62 ng/dl; VSG 72 mm 1
hora.
Bocio grado Ib-II.
Se mantiene tratamiento con
inyesprin y prednisona 10
mg/día.
ECOGRAFÍA DE CONTROL
PENDIENTE.
¿ RUEGOS Y PREGUNTAS?