Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA).

Maria Valero Molina. Maria del Carmen Muñoz Martos.
Enfermeras Hospital Universitario Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.
RESUMEN
El manejo dietético es una parte fundamental del tratamiento de los pacientes con trastornos de la conducta
alimentaría. No obstante, se considera que la instauración de cualquier tipo de terapia nutricional debe estar apoyada
por un abordaje adecuado por parte del equipo de salud mental. Por lo tanto es necesario la integración de un equipo
multidisciplinar para poder abarcar toda la complejidad que implica el tratamiento de estas enfermedades.
La base del tratamiento dietético es la educación nutricional que debe ser realizada de forma interactiva a través
de un diálogo fluido, asequible para cada persona de forma que el paciente pueda concienciarse de la importancia en
alcanzar un correcto estado nutricional y de la influencia beneficiosa que tiene en el estado de salud la realización
de una dieta variada y equilibrada. (1)
1.- INTRODUCCIÓN
Los TCA se caracterizan por la alteración del comportamiento relacionado con el consumo de alimentos de un
individuo que presenta una serie de conflictos psicosociales
y estima, que su resolución está inevitablemente condicionada por el logro y/o la persistencia de un estado de
delgadez. Afecta al 1% de las mujeres jóvenes para la
anorexia nerviosa, hasta el 2 – 4% para la bulimia, siendo
el 0,2% entre varones jóvenes.
Como factores determinantes se citan: sexo, edad
adolescente (14 – 18 años), nivel socioeconómico medio y
alto, educación y aspectos culturales (alta exigencia de
rendimiento intelectual, idealización de la delgadez y el
éxito a través de una figura atractiva).
Se han descrito rasgos de personalidad poco específicos como inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja
tolerancia a la frustración, inseguridad, baja autoestima,
dependencia, temores a la pérdida de control, vivencias de
soledad, temor a la soledad y al abandono, tendencias
obsesivo–compulsivas, vivencia de control externo y problemas de identidad.
Definición:
- La anorexia nerviosa (A.N.), se puede definir como
un síndrome psiquiátrico multifactorial que se manifiesta por la pérdida voluntaria de peso corporal,
por debajo de unos límites que permitan el correcto funcionamiento orgánico y el crecimiento.
- La bulimia nerviosa, es una entidad psiquiátrica diferenciada de la AN, en la que se producen episodios de atracones incontrolados seguidos de vómitos autoprovocados o uso de laxantes y diuréticos
para compensar el efecto de los atracones. (2)
2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA (A.N.)
1.- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad
y la talla. (Ej. Pérdida de peso que da lugar a un peso
inferior al 85% del esperable).
2.- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal.
3.- Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que comporta
el bajo peso corporal.
6
4.- En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea
(ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos).
Dentro de la Anorexia Nerviosa, se distinguen dos tipos:
a) Tipo restrictivo: el individuo, no recurre a atracones
regularmente o a purgas. (Ej. Provocación del vómito
o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
b) Tipo compulsivo-purgativo: el individuo, recurre regularmente a atracones o purgas.
3.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA BULIMIA NERVIOSA (B.N.)
1.- Presencia de atracones recurrentes. Un atracón, se
caracteriza por:
a) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (Ej. En dos horas), en cantidad superior a la que
la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar y en las mismas circunstancias.
b) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta
del alimento.
2.- Conducta compensatoria inapropiada de manera repetida, con el fin de no ganar peso (uso excesivo de
laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno
y excesivo ejercicio).
3.- Los atracones y las conductas compensatorias tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
4.- La autoevaluación está exageradamente influida por
el peso y la silueta corporales.
5.- La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Dentro de la bulimia nerviosa, se distinguen dos tipos:
a) Tipo Purgativo: el individuo durante el episodio, se
provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas.
b) Tipo no Purgativo: el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio físico intenso. (3)
4.- PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA UNIDAD DE NUTRICIÓN
En la mayoría de los casos, la consulta externa, es el
primer medio de contacto del paciente con la unidad de
nutrición. Desde donde se dirigirá, si es necesario, al
hospital de día o la hospitalización.
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Siempre que el estado nutricional y psíquico del paciente lo permita, se preferirá el tratamiento ambulatorio en
consulta externa, intentando mantener al paciente en un
entorno de normalidad, que facilite su mantenimiento en
una vida social, escolar o profesional y familiar normal.
La primera medida es la corrección de cualquier alteración biológica, posteriormente, ayudar a normalizar la
conducta alimentaria lo que permitirá la recuperación y la
mejoría del estado nutricional. (4)
Puede estar organizado en diferentes modalidades
asistenciales:
- Consulta externa.
- Hospital de día.
- Hospitalización.
- Hospitalización en casa (N.E.D.).
- Programa de prevención de recaídas.
- Programas específicos para pacientes resistentes
al tratamiento.
- Otras (casa de acogida).
ponderal progresiva, puede repercutir beneficiosamente a
través de cambios psicológicos y cognitivos al revertir la
situación.
El tratamiento ha de ser individualizado en función de
las características de cada paciente; para esto, necesitaremos:
- Estudio detallado del entorno psicosocial en el que se
desarrolla la vida del individuo.
- Conocimiento de los preconceptos en materia de salud y nutrición que tienen estos pacientes.
- Conocimiento de sus aspiraciones, valores estéticos,
importancia que conceden a las relaciones humanas
y elementos de motivación que pueden estimularlos.
- Práctica de la empatía y la escucha sin que esto suponga tolerancia máxima ni renuncia, por parte de
quien intenta ayudarlos, a pronunciarse en la dirección adecuada.
- Información rigurosa y serena, huyendo de las imágenes desalentadoras y de exposiciones traumáticas
que puedan generar miedos y deseos de no saber
nada.
- Evitar los juicios de valor que tengan un tinte moralista y crítico.
- Involucrar a la familia en la línea de una colaboración eficaz, pero silenciosa (ni presencia, ni comentarios, ni culpabilizaciones). Buscar una actitud activa, de alerta ante el problema. La persona debe percibir a la familia como un recurso permanente, con el
que puede contar.
- Razonamiento y negociación como método, transmisión de confianza, reflexión sobre sus propias cualidades, verbalización en suma de sus problemas para
que, de su propio análisis, surjan las soluciones que
están dispuestos a afrontar. (5)
6.- FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN LA UNIDAD DE
NUTRICIÓN
Las funciones de la enfermera en la Unidad de Nutrición, se basan en:
a) Valoración del estado nutricional:
• Parámetros antropométricos: (Anexo I )
- Peso y altura: La relación del peso corporal con
el sexo, edad y altura (tablas 1 y 2), es un
parámetro útil en la valoración antropométrica.
Los objetivos son los siguientes:
1. Detección y diagnóstico precoz de la malnutrición.
2. Consecución de un peso normal: recuperación de la
menstruación y ovulación, recuperación del rendimiento físico y sexual normal, recuperación de los
niveles hormonales en los varones.
3. Prevenir y paliar las complicaciones físicas.
4. Reforzar la motivación del paciente para que coopere en una alimentación equilibrada y que participe
en el tratamiento.
5. Proporcionar educación para una alimentación sana
y unos modelos de conducta en la comida adecuados.
6. Conseguir el apoyo familiar y proporcionar consejo
nutricional a los familiares. (3)
5.- OBJETIVOS
A medida que la ingesta de nutrientes va disminuyendo
comienza a aparecer ansiedad, depresión, irritabilidad,
dificultad para la concentración, disminución de la memoria y pérdida de interés por las relaciones sociales. Estos
síntomas se observan en individuos con A.N. y se pueden
atribuir a los efectos de una ingesta dietética inadecuada.
Por esto, un buen manejo nutricional con recuperación
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Foto 1
Foto 2
Habitualmente, la mayoría de los individuos
sanos se encuentran en el percentil 15, considerándose desnutrición a cifras inferiores a del
percentil 5. Las pérdidas de peso reciente y
cercanas al 10%, indican que el paciente presenta algún tipo de déficit proteico-energético.
(Foto nº1 y 2)
- Circunferencia del brazo: Esta consistirá en la
localización del punto medio del brazo y de la
medida de la circunferencia del brazo. (Foto
nº3)
- Pliegue cutáneo del tríceps: Esta medida proporciona, una estimación objetiva de la reservas de grasas subcutáneas. (Foto nº4)
- Circunferencia muscular del brazo: Es una
medida indirecta de la masa muscular, calculada a partir de la circunferencia del brazo y del
plano subcutáneo del tríceps.
• Constantes vitales.
b) Recogida de datos:
• Historia dietética personal: (Anexos II-III)
- Hábitos nutricionales.
- Conductas purgativas.
- Costumbres aberrantes, etc.
- Encuesta alimentaria: recordatorio 24 horas.
(Anexo IV)
c) Educación nutricional, dirigida al paciente y familia.
• Hábitos nutricionales, estructuras de comidas, etc.
• Registro nutricional: cuantitativo y cualitativo.
d) Valoración, supervisión y consejo dietético.
(Fotos 5 y 6)
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Foto 3
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Foto 4
Foto 5
Foto 6
7.- VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
7.1. - En la anorexia nerviosa:
1. Estimación de los requerimientos nutricionales:
- Valoración nutricional.
- Encuesta dietética.
2. Información y educación nutricionales:
- A pacientes y familiares.
- Consecuencias de la malnutrición.
- Alimentación equilibrada.
- Grupos de alimentos.
3. Elaboración del plan de alimentación:
- Grupos de alimentos incluidos.
- Frecuencia recomendada de consumo.
- Distribución fraccionada a lo largo del día.
- Tamaño en raciones recomendadas.
4.-Seguimiento:
- Evolución ponderal.
- Evolución de hábitos dietéticos.
- Reintroducción de alimentos previamente excluidos.
- Replanteamiento según evolución por parte de
todo el equipo terapéutico, con el paciente y
sus familiares.
7.2.- En la Bulimia Nerviosa:
1. Valoración global:
- Estado de nutrición.
- Técnicas compensatorias utilizadas.
2. Encuesta dietética:
- Horario de comidas.
- Alimentos individuales incluidos.
- Alimentos habituales excluidos.
- Características de los atracones.
3. Información y educación:
- Consecuencias de los atracones.
- Complicaciones de las conductas compensatorias.
- Alimentación equilibrada.
- Grupos de alimentos.
4. Elaboración del plan de alimentación:
- Horario reglado de comidas (principales y tomas intermedias).
- Control de atracones y conductas compensatorias.
- Grupos y tipos de alimentos incluidos.
- Frecuencia recomendada de consumo.
- Tamaño de raciones aconsejadas.
5. Seguimiento:
- Evaluación de hábitos dietéticos.
- Evolución de atracones/compensación.
- Evolución ponderal.
- Reintroducción progresiva de alimentos de riesgo.
- Replanteamiento periódico terapeutas/paciente.
8.- EDUCACIÓN NUTRICIONAL
La educación nutricional abarca dos grupos de conocimientos:
a) Conceptos básicos de nutrición.
b) Conceptos básicos de alimentación.
La educación debe ser individual y grupal, impartirse
al paciente solo o con sus familiares.
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La información debe ser sencilla y clara, promoviendo
el diálogo con el paciente con el objeto de aclarar conceptos erróneos en materia de nutrición y alimentación:
a) Los conceptos básicos de nutrición incluyen nociones de composición corporal, de peso ideal y
peso saludable, nutrientes y requerimientos energéticos y su variación en función de la edad y
actividad física.
b) Los conceptos básicos de alimentación deben incluir información con respecto a los distintos grupos de alimentos y los nutrientes que cada uno de
ellos proporciona, reseñando la frecuencia recomendada de consumo diario o semanal para asegurar una alimentación equilibrada y variada. Es
importante también proporcionar nociones de raciones habituales, así como de distribución a lo
largo del día, fraccionando las tomas para evitar
periodos prolongados de ayuno.
A los pacientes que presenten episodios de atracones
se les explicarán las posibles repercusiones físicas cuando
se mantienen durante largo tiempo:
a. Alteraciones hidroeletrolíticas.
b. Dilatación gástrica.
c. Reflujo gastroesofágico.
d. En casos extremos, abdomen agudo.
En función del tipo de técnicas purgativas que se
utilicen, es necesario explicar la necesidad de limitar esta,
cuando el estado de nutrición no es el correcto, así como,
promover la práctica de una actividad adecuada, siempre
con fines recreativos y con el objetivo de mantener una
forma física y nunca con la única intención de aumentar el
gasto calórico. (6)
9.- RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE
9.1.-Anorexia nerviosa
Una alimentación insuficiente mantenida en el tiempo
produce una alteración del estado nutricional (malnutrición),
que produce unos cambios físicos, como son:
a) Pérdida de peso: El peso disminuye porque se pierde grasa, pero también músculo y hueso.
b) Alteración de todas las funciones del organismo:
I. El corazón late más despacio.
II. El intestino funciona peor.
III. La regla en las mujeres desaparece.
c) La malnutrición también produce cambios en la
mente:
I. Se pierde capacidad de concentración.
II. Hay tendencia a cierta dejadez e indiferencia
por todo (apatía).
III. Propensión a aislarse de los demás.
Los objetivos de estas recomendaciones son:
a) La recuperación de un peso mínimo.
b) La normalización de patrones de alimentación.
c) La instauración de una percepción normal de la
sensación de hambre y saciedad.
d) La corrección de las secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición.
La recuperación ponderal es un componente esencial
del tratamiento, sin embargo, el aumento de peso no indica
10
la recuperación del proceso, por tanto forzar una ganancia
de peso sin apoyo psicológico está absolutamente contraindicado. De ahí la importancia de un equipo multidisciplinar
coordinado (psiquiatras, nutricionistas, psicólogos, enfermeras, etc.)
Para realizar un tratamiento dietético hay que tener en
cuenta, las siguientes circunstancias: (1)
- La ingesta registrada varía según el estadio en que
se encuentre la enfermedad, ya que a medida que
van adelgazando, los pacientes precisan una mayor
restricción dietética para poder continuar perdiendo peso.
- Con el paso del tiempo puede cambiar el patrón de
alimentación y aparecer episodios de ingesta
compulsiva, habitualmente seguidos de conductas
purgativas.
- Existen patrones dietéticos individuales en cada paciente con conductas rituales relacionadas con la comida (las tomas se realizan en cierto orden, a determinas horas, se observan mezclas de alimentos habituales, etc.).
- Habitualmente los pacientes con A.N. tienden a comer salsas y la duración de las comidas suelen ser
muy prolongada. Es frecuente que troceen y manipulen los alimentos intentando aparentar que realizan
las comidas normales, pero ingiriendo solo una mínima parte.
- Los alimentos son catalogados como “buenos” o “permitidos” y “malos” o “prohibidos”, asociando conductas de evitación de alimentos de alto contenido
calórico y consumo frecuente de otros alimentos (frutas, verduras, hortalizas), que se identifican como saludables o beneficiosos.
- Uso excesivo de productos estimulantes como el café,
consumo excesivo de goma de mascar, etc., para evitar la aparición de hambre.
Todo esto se debe intentar corregir instaurando una
serie de medidas dietéticas encaminadas a frenar la pérdida
ponderal y conseguir una ganancia de peso gradual a través
de una dieta variada y equilibrada que proporcione todos
los requerimientos nutricionales.
Inicialmente está indicado un aporte de 800 – 1.200
cal/día con un aumento progresivo del contenido calórico
hasta llegar a administrar en muchas ocasiones hasta 3.000
Kcal/día, para conseguir una ganancia de peso adecuada.
Si no se alcanzan los requerimientos por vía oral con la
dieta, se pueden administrar suplementos por vía oral o
incluso por sonda enteral.
Para no favorecer la restricción y perpetuar el cuadro
obsesivo relacionado con la alimentación, es preferible
evitar el uso de dietas que requieran pesar continuamente
los alimentos. Se trata de incidir en el concepto de alimentación variada y equilibrada, mediante una recomendaciones generales, pactadas, siempre que sea posible con el
paciente, en las que haga hincapié en la distribución de
comidas que incluyan los diferentes grupos de alimentos,
intentando que el paciente incremente las raciones de
forma progresiva e insistiendo especialmente en un aumento en la variedad de los alimentos. (7)
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Ejercicio físico
En fases de muy bajo peso, está totalmente contraindicado puesto que puede impedir una correcta recuperación
ponderal.
Una vez constatada la recuperación de un peso saludable, puede proponerse un plan de ejercicio físico no intensivo, intentando transmitir la idea de que la actividad debe
ser una vía para mantener un estado de forma física y una
forma de diversión y no una vía para aumentar el gasto
calórico y así favorecer el adelgazamiento. Además el
ejercicio físico, es la única medida que ha demostrado
promover la recuperación de la masa ósea, independientemente de la que se produce al recobrar el estado nutricional.
Durante la realimentación es frecuente que aparezca:
distensión abdominal, meteorismo, estreñimiento y dispepsia en relación con el retraso en el vaciamiento gástrico y
la hipotonia intestinal, por lo que hay que advertir a los
pacientes. Estos síntomas, suelen desaparecer a medida que
se avanza en el proceso de realimentación y recuperación
ponderal
9.2.- Bulimia Nerviosa
El objetivo de estas recomendaciones, es conseguir
que en el futuro su alimentación sea la adecuada a sus
necesidades, tanto en cantidad como en calidad:
a) Incluir alimentos de todos los grupos, con una distribución fraccionada a lo largo del día, sin que se produzcan tomas incontroladas de comida o atracones.
b) No necesitará utilizar ningún método (vómitos, medicación, periodos de ayuno o ejercicio físico intenso) para compensar la cantidad de alimentos que tome,
pues esta, será la necesaria para mantener el peso
que corresponda.
c) Incorporar poco a poco en la alimentación, los alimentos que había eliminado anteriormente porque le
provocaban sensación de ansiedad.
d) Las comidas deben aportar la mayor variedad posible
de alimentos, incluyendo aquellos ricos en fibra que,
junto con un aporte adecuado de grasa, proporcionan mayor sensación de saciedad y contribuyen a
regular el tránsito intestinal.
e) Desaconsejar la inclusión en la dieta de los denominados bajos en calorías, porque su escaso poder de
saciedad puede favorecer la aparición de hambre y
por tanto, de un atracón.
f) Aportar información sobre los efectos que pueden tener sobre el organismo los métodos purgativos.
g) Ejercicio físico: es importante favorecer esta práctica
en las horas en que existe un riesgo elevado de ingestión compulsiva, además facilita la integración social,
ya que a veces personas con tendencia al aislamiento, mejora la autoestima y aumenta la sensación de
bienestar. (8-9)
10.- RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA FAMILIA
Aunque es indispensable la protocolización del proceso terapéutico, el tratamiento, ha de hacerse individualizado.
La primera medida, será siempre la corrección de cualquier
alteración biológica y posteriormente ayudar a normalizar
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la conducta alimentaria, lo que permitirá la recuperación,
con mejoría del estado nutricional.
Se evitará en la medida de lo posible, la utilización de
dietas programadas o preestablecidas, así como los cálculos
calóricos o los menús diarios cerrados que acaban resultando contraproducentes y retrasan la integración del paciente
en una alimentación normal. (4)
Los mejores resultados se obtienen cuando se trabaja
modificando normas de conducta en el contexto de la
alimentación en familia. Las principales normas de conducta alimentaria son:
a) El paciente no manipulará los alimentos, no los preparará, ni los cocinará. No hará la compra de los alimentos.
b) El paciente no presenciará la preparación de los alimentos.
c) Al paciente no se le preparará un menú especial, deberá comer el menú de los demás miembros de la
familia. La comida siempre, le será servida.
d) Durante la comida se evitarán temas que versen sobre la alimentación, culinarios y demás. Tampoco es
el momento adecuado para correcciones, indicaciones, quejas, regañinas, etc. Se intentará que sean
momentos relajados. Los comensales que comparten
la mesa con el paciente procurarán no estar pendientes de él y de su ingesta.
e) Se deberá comer con corrección, platos con orden
(primer plato, segundo y postre). No triturará, desmenuzará, ni desmigará la comida. Los trozos se irán
comiendo a medida que van siendo ingeridos.
f) Las comidas, las realizará siempre sentado a la mesa
y acompañado, nunca solo. Mientras dura la comida,
no realizará otras actividades (leer, ver televisión, trabajo doméstico, etc.) y no abandonará la mesa hasta
el final de la comida.
g) La duración de las comidas no será menor de 30 minutos, ni mayor de una hora.
h) Una vez servidos los platos, se retirarán de la mesa,
bandejas, fuentes etc. Se pondrán en la mesa los alimentos servidos o medidos: no se pondrán cajas de
galletas, cereales, frascos de mermelada, etc. Y se
servirán las cantidades correspondientes.
11.- PREVENCIÓN
Existen estudios de investigación realizados sobre programas preventivos, propuestos para aumentar el conocimiento de la enfermedad, pero no han conseguido reducir
la incidencia de enfermedad. Ninguno de los estudios
analizados en estos ensayos, obtuvo modificación de actitudes ni de comportamientos, y por tanto no disminuyó la
incidencia. De los pocos estudios existentes podemos extrapolar algunas conclusiones: (3-10)
1º La información de TCA y de los riesgos que conlleva,
se ha demostrado inútil y además algunos autores concluyen que pueden aumentar los síntomas.
2ª Los programas de prevención deben ir encaminados
a modificar conductas:
- Desarrollo de la autoestima.
- Desarrollo de la asertividad.
- Entrenamiento en la toma de decisiones.
- Control de pensamiento.
11
3º
4º
5ª
6º
7º
Estos programas deben incluir temas genéricos y comunes a otras conductas de riesgo en los adolescentes: sexo, drogas, alcohol, tabaco, et.
Actuar en distintos grupos de formación en función
del riesgo que presenten.
Actuar sobre estereotipos culturales. Intervenciones
encaminadas a sensibilizar a la población del riesgo
derivado de la actual presión cultural, dirigida a potenciar aspectos estéticos, promoción de una figura
inalcanzable para la mayoría de los adolescentes y
la vinculación de la belleza física con el éxito profesional.
Educación a nivel escolar temprano sobre aspectos
positivos del ejercicio, alimentos y dieta equilibrada.
Educación para padres, informándoles sobre síntomas
que pueden ayudar a identificar lo más precozmente
posible el problema, pero sin alarmar en exceso, pues
a veces derivan en conductas estresantes en los padres y mala relación con los hijos.
Educación de profesores, pues pueden ser los primeros en tomar conciencia del problema, por alteración de la conducta en el medio escolar, rendimientos, etc.
ANEXO II. HISTORIA DIETÉTICA
Nombre:
Edad:
Profesión:
G.º Actividad:
1. Pérdida o ganancia de peso. Tiempo. Causa a que se atribuye.
2. Cambios recientes en el apetito.
3. Cambios en la percepción olfativa o gustativa.
4. Problemas de masticación o deglución.
5. Situación de la dentadura.
6. Síntomas y trastornos gastrointestinales.
7. Situación social (vive solo, en familia, quién cocina).
8. Situación habitabilidad de la vivienda (cocina, frigorífico).
9. Situación económica.
10. Comidas fuera del hogar.
11. Incapacidad física para la preparación o ingesta de la comida.
12. Suplementos dietéticos. Medicamentos.
13. Ingesta de alcohol.
ANEXO I
14. Factores religiosos, étnicos o alergias.
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
15. ¿Sigue algún tipo de dieta? (autoimpuesta o por prescripción
facultativa).
Talla
Peso actual
IMC
Peso habitual
Peso ideal
% pérdida de
peso
CB
PT
CMB
16. Estado de ánimo habitual (depresión, ansiedad...).
17. Ejercicio físico habitual.
BIBLIOGRAFÍA
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de la Torre A. Nutrición y Metabolismo en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Ed. Glosa. Barcelona, 2004, 289302.
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follow up. Health Educ Res 1993; 8: 43-51.
12
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ANEXO III
ANEXO IV
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