alimentación y nutrición alimentación y nutrición historia nutricional

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
HISTORIA NUTRICIONAL DEL ADULTO
INFORMACION GENERAL
Fecha
DD
MM
AA
Nº de la Historia Clínica:
Nombre y Apellidos Completos
Fecha de nacimiento
Procedencia:
DD
MM
Teléfono:
AA
Edad:
e-mail:
Dirección:
Género:
Escolaridad:
Actividad Laboral:
Estado civil:
Actividad física:
Horas semanales:
INFORMACIÓN DE SALUD
Diagnóstico médico
Antecedentes familiares:
Diabetes
Cardiovascular
Hipertensión
Obesidad
Otros:
Antecedentes ginecológicos:
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Embarazo
actual
SDG
Uso de
anticonceptivos
orales:
Otros:
Antecedentes personales patológicos
Signos y síntomas
Estreñimiento
Colitis
Diarrea
Reflujo
Gastritis
Náuseas
Cirugías:
Flatulencia
Otros
Consumo actual de medicamentos
Medicamento
Frecuencia Horario
Fecha de
Inicio
Dosis
DATOS BIOQUIMICOS
Fecha de reporte de resultados:____________________________________________________
Biometría hemática y Química
sanguínea
Hb (g/dL)
Hto (%)
VCM (FL)
HCM (pcg)
Ferritina ( µg/l)
Glicemia (mg/dl)
INFORMACION ANTROPOMÉTRICA
BUN (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Albúmina (g/dl)
Proteínas totales (g/dl)
Leucocitos ( mm3)
Linfocitos (mm3)
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Parámetro
Peso Actual (Kg)
Peso saludable (Kg)
Estatura (cms)
perímetro de cintura (cm)
Perímetro del brazo (cm)
Inicial
Intermedio
Final
Diagnóstico Antropométrico
Indicador
Índice de Masa Corporal (IMC)
Circunferencia de cintura
% grasa
% pérdida de peso
% agua
Inicial
Intermedio
Final
INFORMACIÓN SOBRE LA ALIMENTACIÓN
Persona que prepara los alimentos _______________________________________
Preferencias, rechazos e intolerancias
Preferencia
Razón
Rechazo
Razón
Intolerancia
Síntoma
Frecuencia Semicuantitativa en el Consumo de Alimentos
GRUPOS/ALIMENTOS
FRECUENCIA
CANTIDAD
Medida Casera
Gramo/cc
Leche
Queso o sustituto
Carnes frías
Huevo
Carnes magras
Carnes semi grasosas
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Vísceras
Cereales
Plátanos y tubérculos
Leguminosas
Frutas
Verduras
Grasas
Margarina
Agua de panela
Azúcar
Gaseosas
Dulces
Enlatados
Conducta alimentaria
Come entre comidas ______ Qué ________________________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
SI _ NO _ Porqué ________________ Cómo _____________________________
Apetito:
Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________
A qué hora tiene más hambre ____________________
Alimentos preferidos:
_________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _____________________________
Alimentos que le causan malestar
(especificar):___________________________________________
Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _¿Cual?____________________
Toma algún suplemento / complemento:
SI _ NO _ Cuál________________ Dosis__________
Porqué__________________________
Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _ Cómo _________
Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO _
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina � Aceite vegetal � Manteca � Mantequilla � Otros ________________
Ha llevado alguna dieta especial ____________
Cuántas____________________________________
Qué tipo de dieta______________________
Hace cuánto________________
Por cuánto tiempo _____________________
Por qué razón_______________
Qué tanto se apegó a ella________________
Obtuvo los resultados esperados
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso
SI _ NO _
Cuáles __________________________
Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _____________
¿Consumo de agua en el día? _________________________________________
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Objetivos
Plan de Alimentación (tipo de dieta y características)
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