Vías de abordaje de la rodilla

III JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Vías de abordaje de la rodilla
J. OJEDA CASTELLANO, R. NAVARRO GARCIA, J. SANCHEZ DIAZ, A. SANCHEZ MARTIN,
R. CABRERA BONILLA, J. RASINES PARDO
Introducción
No pretendemos con esta charla hacer un amplio estudio de todas las vías
de abordaje de la rodilla. Tampoco hemos insistido en dar un nombre a cada
vía de abordaje (Kocher, Bruser, lnsall, Cave ... ), debido a las discrepancias
que sobre esto existe en la literatura.
Ya entrando en materia y, hablando de las incisiones cutáneas, la mayoría
de los autores, (INSALL entre ellos), defienden la incisión larga y única, en
lugar de dos incisiones cortas.
También hemos de tener en cuenta que tanto en individuos jóvenes como
ancianos, la NECROSIS de la piel tras la cirugía de la rodilla es un riesgo siempre
presente. Esta complicación es particularmente probable, cuando existen cicatrices previas sobre la rodilla. Una incisión cutanéa que corra estrechamente paralela a una incisión previa, puede asociarse con necrosis del puente cutáneo que queda entre ellas, aún cuando el tiempo transcurri<to entre ambas
operaciones sea largo.
Es responsabilidad del cirujano, recordar que la operación planeada puede
no ser la última sobre la rodilla y planificar las incisiones de acuerdo con ello.
La sentencia de HENRY en cuanto a que una incisión rectilínea en general,
es preferible a una curva, parece cierta, y la mayoría de las operaciones extensas de la rodilla, pueden hacerse a través de una incisión anterior única,
recta, en la línea media y de longitud apropiada. La incisión cutánea rectilínea
anterior, cicatriza bien, y pese a su posición expuesta, no provoca dolor ni
malestar cuando el paciente está arrodillado.
Desde el punto de vista cosmético, es preferible una incisión pararrotulina
externa ligeramente curvada; como el drenaje linfático de la rodilla va desde
la parte externa a la interna, las tradicionales incisiones cutáneas pararrotulianas internas y curvas son las menos deseables y deben evitarse a menos
que se tenga que efectuar un acceso simultáneo al comportamiento posterointerno, (Fig. 1).
G'emelo:
fSscfculo onterno'-'11U-~
fascfculo exteo·no·'lr-\-"---'--
FIGURA 1.
FIGURA 2.
Las incisiones cutaneas para la operación de menisco a cielo abierto, pueden hacerse transversalmente. En el lado externo, éste es el acceso preferido. En el lado interno, la incisión oblicua siempre que sea corta, nunca ha
causado dificultades para intervenciones ulteriores.
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Los pliegues cutáneos posteriores, no se corresponden con las lfr;teas
de LANGER. Sin embargo las incisiones cután~as transversales en esta
región parecen cicatrizar bien y en los casos en los que es necesario exponer el hueco popliteo de forma amplia, debe hacerse una excepción a la
regla rectilínea y usarse una incisión curva (Fig.2).
La necesidad o no de preservar nervios cutáneos es un tema debatido.
Cuando hace falta una exposición amplia, eso no es posible y aparece una
zona de adormecimiento sobre la rodilla. La conservación de la rama lnfrarotuliana del Nervio Safena Interno durante la meniscectomfa es factible y puede hacerse si el cirujano lo prefiere. El Adormecimiento cutáneo
resultante es trivial y habitualmente desaparece. La formación de neuronas es un hecho que parece estar más relacionado con el temperamento
del paciente que con algún proceso patológico real.
Accesos anteriores
La incisión cutánea puede ser anterior y rectilínea, o pararotuliana extenia o interna. La incisión cutánea rectilínea tiene la ventaja de exigir una
movilización mínima de los colgajos cutáneos para visualizar la totalidad
del aparato extensor.
En cada una de las distintas vías que citaremos a continuación, vamos
a hacer hincapié en lo que se va a abordar y en las indicaciones de la misma, más que una detallada exposición del abordaje en sí.
l. Exposición del cuarto distal de la diáfisis del fémur, incluyendo la articulación de la rocilla por una i!lcisión externa anterior (KOCHERI (fig.3).
Indicaciones
·
• Reducción abierta de las fracturas del extremo distal del fémur
• Resección de tumores benignos y malignos'.
Descripción del proceso .
A.- Se hace la incisión entre el tendón recto anterior del múslo y el borde
anterior del músculo vasto externo. Se extiende desde el tercio inferior del
fémur hasta la rótula, donde se curva hacia afuera.
B.- La fascia lata se corta en lfnea con la incisión de la piel y la articulación de la rodilla se abre en la parte distal de la herida cortando a través
de la cápsula y la membrana sinovial.
C.- Llegamos así hasta el periostio, la incisión perióstica se curva distal mente alrededor del margen articular del cóndilo femoral.
11. Exposición del cuarto distal de la diáfisis del fémur, incluyendo la articulación de la rodilla, por una incisión interna anterior. (fig.41
Indicaciones
• Reducción abierta de fracturas
• Resección de tumores benignos o malignos.
Descripción del procedimiento
A.- La incisión se hace sobre la unión entre el tendón del recto anterior
del muslo y el margen anterior del músculo vasto interno. La disección se
extiende distalmente hasta la mitad proximal de la cápsula interna.
B.- La cápsula se abre en la parte distal de la herida.
C.- La membrana sinovial se corta para abrir la articulación de la rodilla. El corte siguiente se hace a través del periostio sobre la cara interna
anterior de la diáfisis y el cóndilo interno.
111. Exposición de la articulación de la rodilla por una incisión pararotulina interna. reflejando la rótula hacia fuera. (VON LANGENBECKI. (fig. 5)
Indicaciones
• Sinovectomía
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Hospital Insular. Las Palmas de Gron Canaria
VíOB de abordaje rk la rodilla
Fa scia inc ised
A
auadriceps
ten don
1
)·
..
\·
<
Vastus m ed ialis •
Synovia l
incision
1
1
\'
Patellar
ligament
Quadriceps
ten don
e
Periosteum
Fe mur
Patella
Synovial
Patellar
ligament t
mernbrane
Fat pad
e
FIGURA 3.
AGURA 5.
Vastus
media lis
A
• Extirpación de cuerpos libres
• Extirpación de menisco
• Reparación ligamentosa
• Reemplazo total de la rodilla
Descripción del procedimiento
A.- La incisión empieza sobre la cara interna del tendón del cuadriceps,
se extiénde hacia abajo hasta el polo proximal de la rótula donde se incurva a lo largo de la cara interna de la articulación, para terminar en la tibia,
cerca del tubérculo.
B.- La cápsula se abre en línea coñ la incisión de la piel.
C.~ La sinovial se corta para exponer el interior de la articulación. La
rótula se luxa del surco femoral y se retrae a la cara externa del cóndilo
externo del fémur.
Vastus
: intermedios •
svnovial
"; membrane
Vastus
i nte r~
medius
FIGURA 4.
IV) Exposición de la articulación de la rodilla por una incisión cutánea
interna y capsular pararotuliana bilateral. (Fig. 61
!ndicaciones
• Escisión de menisco interno y externo
• Sinovectomía
• Reparación ligamentosa
Descrpción del procedimiento
A.- La incisión empieza en la cara interna del tubérculo tibia! y se extiende hacia arriba a lo largo del lado interno de la articulación, para terminar sobre la línea de unión del vasto interno y el recto anterior.
B.- Ambos colgajos de piel se sacaban, especialmente el externo, para exponer la cápsula externa de la rodilla. La disección no debe alejarse
de la superficie de la cápsula para no lesionar los nervios sensitivos situados en la grasa subcutánea.
C.- El lado interno de la articulación se abre con una incisión a través
de la cápsula y sinovial, y la bolsa suprarotuliana se expone por disección
cortante a lo largo del tendón del recto anterior y el músculo vasto interno.
D.- La cara externa de la articulación, se abre por una incisión en la
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Patell a
!
Dr. J. Ojeda Cm;tellano y cols.
porción correspondiente de la cápsula y la membrana sinovial. Esta incisión debe estar un poco más lejos de la rótula que la incisión capsular
interna.
E.- La sinovial de la mitad anterior externa de la articulación, el cóndilo
externo del fémur y el menisco externo son de fácil acceso.
Sk in
incisíon
V) Exposición de la articulación de la rodilla por una incisión en forma
de U, con resección del ligamento rotuliano. (Fig.7)
Lateral
capsular
incision
Medial
· ·. capsular
incision
Mediar
Articular
surface of
patella
• Artrodesis de la articulación de la rodilla.
• Artroplastia de la articulación de la rodilla.
Descripción del procedimiento.
A.- La incisión empieza en la región del epicondilo interno del fémur
y se extiende a través de la articulación de la rodilla en forma de U.
8;- Los colgajos de piel, especialmente el proximal, se movilizan y
retraen.
C.- Una segunda incisión, c·on sus dos extremos un poco más cerca
de la rótula, corta la cápsula y el ligamento rotuliano. La inccisión se lleva
a través de la membrana sinovial y de la almohadilla grasa, y el interior
de la articulación se expone ampliamente.
Medial condyle
of temur
8
Patella
A
Capsule
e
Fat pad
Patellar
ligament
lncision
lncision
i
FIGURA 6 a.
e
Prepatellar
bursa
Lateral capsul e
incised
PateHar
ligament
lncision in
synovial membrane
Patella
Articular
surface
of femur
Patella
Synovialis
Capsule
cartilage
Fat pad
Patellar
ligament
D
FIGURA 7.
VI. Acceso en V invertida. (Fig. 8).
COONSE y ADAMS describieron un acceso en el que se efectua una incisión en Y o en V en el tendón del cuadriceps; las ramas de la herida se
extienden distalmente a ambos lados de la rótula y del ligamento rotuliano hasta la tibia.
La rótula y el tendón rotuliano luego son replegados en dirección distal
para exponer la rodilla.
Capsule
Synovial membrane
'2
Lateral
condyfe
ot
femur
E
FIGURA 6b.
34
VIl. Acceso con repliegue distal de la rótula. (Fig.9)
La incisión cutánea es mediana y rectilínea y la incisión capsular cruza
el cuarto interno de la rotula. La exposición lograda es comparable a la
obtenida con el abordaje de COONSE y ADAMS pero, además de su ma-
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
ln~icaciones
Vías de abordaje de la rodilla
se extiende desde el tope de la rótula hasta el margen superior de la tibia,
paralela al margen externo de la rótula .
La cápsula se corta para exponer la membrana sinovial.
La mitad externa de la articulación de la rodilla se expone abriendo con
un corte la membrana sinovial.
Vastus
A
lateralis
lncision in
synovial
membrane _
lncision
e
Synovia
FIGURA 8.
(
1
Synovial
membrane
Lateral
•ondyle
fe mur
Capsule
Fat pad
FIGURA 10.
Ligamento lateral externo
(replegado)
Banda iliotibial ·
Incisión
_c:~psular
FIG,URA 9.
yor versatilidad, tiene otras ventajas, la inserción del vasto interno en la
tibia a través del "colgajo" interno no se toca y de este modo se logra
un cierre más seguro . .
Este abordaje, además de usarse para exponer rodillas rígidas o anquilosadas, se está usando cada vez con más frecuencia para operaciones
de revisión de una artroplastia previa.
Incisiones para Meniscectomía
A.- Meniscectomfa Externa
l. Acceso anteroexterno de KOCHER (Fig.10)
La incisión cutanea se centra sobre la cara externa de la articulación y
FIGURA 11.
11. Acceso Transversal de BRUSER (Fig.11 l
El acceso transversal de BRUSER, aprovecha la orientación del tracto
iliotibial cuando la rodilla esta flexionada y las fibras se encuentran más
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\
Dr. J. Ojeda Castellano y cols.
o menos paralelas a la línea articular externa.
Con la rodilla totalmente flexionada se hace una incisión cutánea transversal. Se divulsiona la banda iliotibial en la dirección de sus fibras y en
la parte posterior de la incisión debe identificarse y protegerse el ligamento lateral externo.
La cápsula y la sinovial se abren transversalmente hasta el menisco externo. Este acceso es particularmente apropiado para la extirpación de meniscos discoideos y quistes meniscales.
l. Acceso oblicuo anterointerno. (Fig. 12).
Se hace una corta incisión anterointerna oblicua, a traves de la piel, de
la cápsula y de la sinovial. La línea de incisión se establece de modo que
desde el tubérculo tibial pase hasta el punto medio entre el borde rotuliano y el epicóndilo interno, exponiendo la periferia del menisco.
La rama infrarotuliana del nervio safena interno pasa a través de la línea
de incisión y puede conservarse si se desea.
1 j
Ligamento lateral
interno
Epicóndilo interno
Borde de la rótula
FIGURA 13.
ma ligeramente curva, hasta el extremo proximal de la tibia.
B.- La aponeurosis profunda se abre y el músculo sartorio con su tendón
se identifican y retraen hacia atrás.
C.- Una incisión lineal a través de la cápsula expone el interior de la
articulación.
A
Rama
infrarotuliana
del nervio
safeno
interno
Tubérculo
tibial
FIGURA 12.
11. Incisiones transversales. (Fig.13)
Una incisión transversal a nivel de la línea articular proporciona acceso
a la cápsula interna en la parte anterior por delante y por detras del ligamento lateral interno.
El abordaje de CAVE, convierte la incisión cutánea transversal en una
con forma de un palo de hockey, con la curva posterior dirigida hacia atrás.
Accesos posteriores
l. Exposición de la articulación de la rodilla por una incisión pasterointerna. (Fig. 14)
Indicaciones
• Escisión de la parte posterior del menisco interno.
• Extirpación de cuerpos libres y tumores benignos.
• Resección de lesiones benignas de la cara posterointerna del cóndilo
interno del fémur .
Descripción del procedimiento
A.- La incisión empieza en el extremo superior, inmediatamente por
detrás del epicóndilo interno del fémur, y se extiende hacia abajo en for-
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FIGURA 14.
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B/ Meniscectomía Interna
Vías de abordaje de La rodilla
A
8
lncision
Semitendinosus
lncision
Gastroc-
Posterior
crucicate
ligament
Skin incision
l!iotibial band
Tibia
Sup. lat. genicular ,
artery ligated
FIGURA 16.
Lat . head of
gastrocnemius .
Popl iteal fat
Bíceps femoris
muscle
Lag. collateral
ligament
8
Capsule and
lat. head of
gastrocnemius
retracted
Lat. collateral ligament
retracted with
capsule
Tendon ot popliteus
muscle
e
Lateral cond yle
of femur
Joint cavity
FIGURA 15.
1111 Exposición de la articulación de la rodilla por una incisión poplitea
posterior. (Fig. 161
Indicaciones
• Extirpación de cuerpos libres o tumores en el comportamiento posterior.
• Reducción abierta de fracturas en la parte articular interna del fémur
o la tibia.
• Reparación del ligamento cruzado posterior.
Descripción del procedimiento.
A.- La incisión en la piel se dirige primero hacia abajo, en un sitio inmeditamente posterior al tendón del biceps; después se extiende horizontalmente a través del espacio poplfteo en un pliegue de flexión, y por último
continua distalmente entre el tendón del seq~itendinoso y el gemelo interno durante varios centímetros. La aponeurosis profunda se corta en línea
con la incisión.
B.- Se desarrolla el intervalo a través del tejido aerolar entre el tendón
del semitendinoso y el gemelo interno, y se continúa distalmente a lo largo del margen interno del gemelo y del soleo.
C.- El semitendinoso y el semimenbranoso se retraen hacia adentso.
El gemelo se tracciona hacia afuera para exponer la cara posterior de la
cápsula. La cavidad articular se abre con una incisión apropiada en la cápsula. El menisco interno no debe separarse de la tibia.
lVI Exposición del nervio Ciático poplíteo externo en la región poplítea.
(Fig. 171.
.
Indicaciones
• Neurólisis del C.P.E.
• Reparación de lesiones del C.P.E.
Descripción del Procedimiento.
A.- Se hace una incisión cutánea en forma aproximada de S, con su
parte central, corriendo transversalmente a través del espacio poplíteo a
lo largo de un pliegue de flexión, el extremo distal de la incisión se extiende hacia abajo sobre el peroné adyacente.
B.- La aponeurosis profunda se abre inmeditamente por detrás al tendón del Bíceps, y la disección se lleva más abajo en la herida sobre el peroné. Los márgenes aponeuróticos se retraen y el tendón del músculo Biceps se identifica.
C.- El nervio C.P. E. se entra inmediatamente por detrás del tendón del
Biceps, puede seguirse distalmente hasta el cuello del peroné, donde se
curva anteriormente y desaparece entre los músculos adyacentes.
En la región poplítea se origina el Nervio Sural Externo y también da ramas a los músculos peroneos a nivel de la cabeza del peroné.
VI Exposición de la Arteria Poplftea por una incisión postero-interna.
Indicaciones
• Resección de aneurisma de la arteria poplítea
• Embolectomía de la arteria poplítea.
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111 Exposición de la articulación de la rodilla JK)r una incisión posteroexterna. (Fig. 151.
Indicaciones.
• Extirpación de cuerpos libres.
• Escisión de la parte posterior del menisco externo.
Descripción del procedimiento.
A.- La incisión de la piel comienza a nivel del borde externo de la tibia
y se curva hacia arriba, paralela al margen posterior del tracto iliotibial.
El nervio Ciático Poplfteo Externo, está situado a lo largo del margen inferior del Biceps y no es necesario exponerlo aunque no debe perderse de
vista su proximidad a la disección.
B.- La cintilla iliotibial se retrae hacia arriba y el músculo Biceps hacia
abajo, exponiendo el músculo gemelo externo y la grasa poplítea. La arteria geniculada superior, cruza el campO y se liga. Él ligamento lateral exte.
no se localiza por palpación.
C.- La cápsula se abre con una incisión paralela al margen posterior
del ligamento lateral externo. El contenido dei espacio poplíteo, est~ por
dentro de la disección, protegido por la capa de tejido adiposo que lo separa del campo operatorio.
Dr. J. Ojeda Outellano y cols.
A
Biceps
femoris
lncision
1
Peroneal
nerve
Saphenous artery
veith and nerve
Greater saphenous vein
/
e
_ Biceps
,! femoris
1
í
~""""~~....
'5iiii..,.._,._· :Y
Sartorius muscfe
Gracilis (cut)
Common tendon
of graciiis~ semi~
membranosos and
semitendinosus
Semimembranous (cut) t
-· ·-. Lateral
head of
,)gastrocnemius
Semitendinosus {cut )
Gastrocnemius
medialhead {cut )
Poplitealaitery and vein
suralnerve
FIGURA 17.
• Escisión de quiste poplíteo
Descripción del Procedimiento
A.- La incisión cutánea puede hacerse en dos cortes separados, cada
uno de 5 a 7,5 cm., la incisión superior paralela al borde inferior del músculo' Sartorio y la incisión inferior sobre el surco formado por el borde anterointerno del músculo gemelo y la tibia.
B.- La aponeurosis se corta en la línea de la incisión. Los tendones de
los músculos Recto Interno, Semimembranoso y Semitendinoso (a menudo un tendón común) se aislan junto con la cabeza interna del músculo
gemelo.
C.- Los tendones de los músculos Recto Interno, Semimembranoso y
Semitendinoso se seccionan para exponer la delgada aponeurosis que cubre la Arteria y la Vena Poplítea.
38
FIGURA 18.
Bibliografra
1. BANKS-LAUFMAN. (1988): "Exposiciones quirúrgicas de las extremidades" 2 • Edición. Editorial Panamericana. 319-34 7.
2. CAMPBELL. (1981): "Cirugía Ortopédica". 6" Edición. Editorial Panamerica. 55-69.
3. INSALL. (1986): "Cirugía de rodilla". Editorial Panamericana.
54-68.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
lncision
in deep
fascia