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25 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez DEFINICIÓN DE EPOC La estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC (GOLD)1 la define como: “Un proceso patológico caracterizado por una limitación del flujo respiratorio que no es completamente reversible. La limitación al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos”. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)2 especifica que la reacción anómala es secundaria a la inhalación de humo de tabaco. El documento de consenso3 elaborado conjuntamente por la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) añade que la enfermedad es prevenible, tratable y se acompaña de consecuencias sistémicas significativas. En estas definiciones se excluyen la bronquitis crónica (caracterizada por tos y expectoración al menos durante 3 meses en 2 años consecutivos), el asma y las bronquiectasias. El enfisema es un término anatomopatológico que se caracteriza por la existencia de elongación permanente de los espacios distales a los bronquiolos terminales acompañada de destrucción de sus paredes sin fibrosis evidente. que se debe dudar del diagnóstico si no existe este antecedente de exposición. La inhalación de otras partículas procedentes de la polución ambiental o de ambientes ocupacionales podrían tener cierto papel aditivo. Es posible que existan factores genéticos aún desconocidos que puedan explicar por qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la EPOC, aunque el único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es responsable únicamente de un 1% de los enfisemas. EPIDEMIOLOGÍA La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en la población general. En el estudio de prevalencia IBERPOC se demostró que afecta al 9% de la población española comprendida entre 40 y 69 años, siendo mayor la prevalencia en edades avanzadas de la vida. Es más frecuente en varones, por su mayor exposición al tabaco, aunque está aumentando en las mujeres en los últimos años, como consecuencia del aumento en la proporción de fumadoras. Genera una alta morbilidad, derivada de las frecuentes consultas que demandan los pacientes, que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exacerbaciones, en torno a tres por año, son motivo de consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgencias, lo cual condiciona frecuentes ingresos. La EPOC ETIOLOGÍA El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo 279 280 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez se considera la 4ª causa mundial de muerte y se estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se traduce en unos altos costos económicos directos e indirectos ocasionados por la enfermedad. Tabla I. Escala de disnea del British Medical Research Council (MRC) Grado 0 Ausencia de disnea salvo con ejercicio intenso Grado 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada Grado 2 Incapacidad de mantener el paso con personas de su edad, caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse DIAGNÓSTICO La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo expuesto a tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de repetición, disnea de esfuerzo de larga evolución o sibilancias4. Para la confirmación es imprescindible la espirometría, que demostrará obstrucción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC < 70% tras administración de al menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta duración). A veces puede ser difícil separar la EPOC del asma, (pacientes fumadores con asma de larga evolución que podrían presentar obstrucción crónica al flujo aéreo). Anamnesis y exploración física En la historia clínica es importante recoger los antecedentes familiares de enfermedades respiratorias, historia de tabaquismo con el número de paquetes/año (número de años que ha fumado multiplicado por el número de paquetes al día, por ejemplo, un paquete al día durante 40 años se expresa como 40 paquetes/año), la actividad laboral, el número de exacerbaciones e ingresos por año con el tratamiento aplicado, otras enfermedades y su tratamiento habitual. Se interrogará acerca de los síntomas más frecuentes: características de la tos (habitualmente productiva), tipo de expectoración, tolerancia al ejercicio y grado de disnea. Esta última al principio ocurre al realizar grandes esfuerzos y podrá ir progresando con la enfermedad hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Para cuantificar el grado de disnea se aconseja utilizar la escala del British Medical Research Council (MRC, Tabla I) que predice calidad de vida y supervivencia. Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración son los siguientes: - el nivel de conciencia (consciente, confuso, somnoliento, estuporoso y comatoso), - el grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e hipercapnia, - - la presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia, el patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria, la auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extratonos, la auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la disminución generalizada del murmullo vesicular o la presencia de roncus y sibilancias) y la exploración de miembros inferiores (en los pacientes con cor pulmonale podremos objetivar edemas maleolares). Pruebas complementarias obligatorias - Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos al inicio del estudio. Pueden observarse signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la trama bronquial y nos servirá para descartar otros procesos. No está establecido con qué frecuencia debe realizarse en las revisiones, aunque hay acuerdo en solicitarla en las exacerbaciones para descartar complicaciones. - Espirometría: Es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer la gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba broncodi- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable latadora puede existir alguna mejoría de los valores del FEV1, un aumento importante haría pensar en el diagnóstico de asma. Pruebas complementarias opcionales a) Otras pruebas de función pulmonar Los volúmenes pulmonares son útiles si se plantea la cirugía torácica (trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen). Puede existir un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC), volumen residual (VR), capacidad residual funcional (FRC) y del cociente RV/TLC. Un buen índice del grado de hiperinsuflación es la medida de la capacidad inspiratoria. La difusión por transferencia de monóxido de carbono (DLCO) es útil si se va a realizar cirugía de reducción de volumen, y es característico que se encuentre disminuida en los pacientes con enfisema. La medición de las presiones musculares puede ser útil para valorar la desnutrición y la miopatía esteroidea. b) Gasometría arterial y pulsioximetría Indicada en pacientes con FEV1 < 50% o con disnea desproporcionada al grado de obstrucción, para establecer la indicación de oxigenoterapia. En la práctica es muy útil disponer de pulsioximetría. Valores superiores al 92% equivalen a cifras de pO2 arterial superiores a 60 mmHg. Por tanto la gasometría arterial podría estar indicada si el valor de la saturación de oxígeno por pulsioximetría se encuentra entre 88 y 92%. c) TAC de tórax Indicada en casos de dudas diagnósticas, confirmación de bronquiectasias o valoración previa a la cirugía torácica. d) Pruebas de ejercicio Son muy útiles en pacientes con disnea desproporcionada al grado de obstrucción espirométrica, para valorar la eficacia de nuevos tratamientos y en los programas de rehabilitación respiratoria. El test de marcha de 6 minutos es predictor de mortalidad y se recomienda por su estandarización y facilidad. 281 e) Cuestionarios de calidad de vida Aunque son muy utilizados en ensayos clínicos, requieren un tiempo no despreciable para su realización, por lo que no se utilizan de forma rutinaria. Sin embargo son muy útiles para valorar los cambios al tratamiento y los resultados de programas de rehabilitación. Los más utilizados son el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) de Guyatt y el cuestionario del Hospital St. George de Londres (SGRQ). f) Determinación de alfa-1-antitripsina En España se estima que pueden existir hasta 12000 pacientes con déficit grave homocigótico PiZZ (niveles en sangre < 50 mg/dl). Aunque la ATS y la ERS3 recomiendan determinarla en pacientes menores de 50 años o con antecedentes familiares de EPOC, la Organización Mundial de la Salud recomienda realizar una determinación sérica al menos una vez en la vida a todos los pacientes. g) Ecocardiografía Debe realizarse para valorar la hipertensión pulmonar, si bien el patrón oro sigue siendo el cateterismo. Éste último está indicado solamente en la valoración previa al trasplante pulmonar. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la espirometría, existiendo diferentes clasificaciones según las distintas sociedades (Tabla II). Sin embargo, dado que es una enfermedad sistémica, puede ser muy conveniente valorar también el índice de masa corporal (peso en kilos/talla en metros2), el grado de disnea y la capacidad de ejercicio, variables que han demostrado ser predictoras de mortalidad. Probablemente en el futuro se clasifique la enfermedad según el índice BODE5 (Tabla III), donde una puntuación mayor a 7 indica una mortalidad muy elevada. TRATAMIENTO El manejo debe de ser integral y el tratamiento farmacológico basado en los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbaciones. El grado de obstrucción “per se” no debe de 282 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez Tabla II. Clasificación de la EPOC según el FEV1. Leve Moderado Grave Muy grave ATS/ERS3 ≥ 80% 50-79% 30-49% < 30 % FEV1 (% sobre el teórico) SEPAR-SEMFYC2 60-80% 40-59% <40 % GOLD1 ≥ 80% 50-79% 30-49 % <30 % ATS: American Thoracic Society. ERS: European Respiratory Society. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEMFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas. Tabla III. Índice BODE5. FEV1 (% del teórico) Distancia en 6 minutos (metros) Escala disnea MRC IMC 0 ≥ 65 ≥ 350 0-1 > 21 Puntuación en el índice 1 2 50-64 36-49 250-349 150-249 2 3 ≤ 21 3 ≤ 35 ≤ 149 4 MRC: Medical Research Council. IMC: Índice de masa corporal. ser la referencia para prescribir el tratamiento más adecuado. Los medicamentos más útiles son los broncodilatadores, siendo la vía inhalada la de elección1. Es conveniente realizar un tratamiento progresivo, introduciendo las diferentes opciones terapéuticas en función de los síntomas y de los beneficios obtenidos, que serán valorados mediante la espirometría, la mejoría de la disnea, la calidad de vida y las pruebas de ejercicio. La tabla IV refleja el tratamiento propuesto por la GOLD1 y la figura 1 el recomendado por la NICE4. Es muy importante enseñar al paciente la técnica inhalatoria y revisarla con frecuencia. Al decidir el tipo de dispositivo (cartuchos presurizados con o sin cámara espaciadora, sistema turbuhaler, sistema accuhaler) hay que considerar la habilidad por parte del paciente y sus preferencias, así como evitar prescribir diferentes tipos de dispositivos en un mismo enfermo. Tan importante como el tratamiento farmacológico son las medidas no farmacológicas, pues han demostrado beneficios en la mejora de la calidad de vida y la supervivencia. A. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Beta-agonistas y anticolinérgicos de corta duración Son los fármacos de elección para pacientes con síntomas intermitentes y deben ser utilizados a demanda. Los más utilizados son salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio. Las dosis se encuentran recogidas en la tabla V. Han demostrado beneficio funcional, en los síntomas y en la tolerancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta duración podrían los de elección por su inicio de acción más rápido que ipratropio, sin embargo producen palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El ipratropio debe utilizarse con cautela en pacientes con hipertrofia prostática benigna o glaucoma. Si no existe mejoría de los síntomas la guía NICE4 aconseja realizar ensayo de prueba con salbutamol e ipratropio. No existen estudios que comparen la asociación ipratropio/salbutamol en un mismo inhalador frente a la administración de ambos inhaladores por separado. 283 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable Tabla IV. Tratamiento de la EPOC estable según la GOLD1. Estadio 0 Riesgo de EPOC Espirometría Normal Tos, esputo crónicos Prevenir factores de riesgo (tabaco). Vacunación antigripal. Estadio I EPOC Leve FEV1/FVC< 70% FEV1 ≥ 80% Con/sin síntomas Asociar broncodilatadores de acción corta a demanda Estadio II EPOC Moderada FEV1/FVC< 70% 50% ≤ FEV1<80% Con/sin síntomas Asociar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada. Asociar rehabilitación. Estadio III EPOC Grave FEV1/FVC< 70% 30% ≤ FEV1<50% Con/sin síntomas Exacerbaciones Asociar corticoides inhalados si hay mejoría sintomática y en espirometría o si FEV1 < 50 % y tiene exacerbaciones repetidas (3 último año) Estadio IV EPOC Muy Grave FEV1/FVC< 70% FEV1 <30% o Insuf. respiratoria o insf. ventricular dcha. Asociar oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria. Considerar opciones quirúrgicas. Tabaco Disnea y limitación ejercicio Exarcerbaciones frecuentes • Ofrecer ayuda para dejar de fumar • Ofrecer bupropión o nicotina con programa apoyo Broncodilatador acción corta a demanda • Vacuna gripe • Vacuna neumocócica • Consejos autocuidados Sintomático Combinación salbutamol/ipratropio Optimizar broncodilatadores con uno o más de acción larga Sintomático Broncodilatador acción larga (salmeterol/formoterol o tiotropio) Sintomático Sintomático Teofilinas Combinación broncodilatador acción larga y corticoide inhalado (suspender si no beneficio en 4 semanas) Figura 1. Tratamiento propuesto por la guía NICE4. Corticoides inhalados si FEV1 ≤ 50 % y ≥ 2 exacerbaciones en el último año 284 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez Tabla V. Fármacos inhalados más utilizados en la EPOC. Fármaco Nombre comercial Dosis unitaria Posología en la EPOC Salbutamol Ventolin Buto asma Salbutamol aldo union 100 mcg 100-400 mcg/4-6 horas Terbutalina Terbasmin inhalador Terbasmin turbuhaler 250 mcg 500 mcg 250-500 mcg/4-6 horas Bromuro de ipratropio Atrovent inhalador Atrovent inhaletas 20 mcg 40 mcg 20-80 mcg/6-8 horas Salbutamol + Ipratropio Combivent Formoterol Foradil inhalador Foradil aerolizer Neblik inhalador Neblik aerolizer Oxis turbuhaler Salmeterol Inaspir inhalador Inaspir accuhaler Beglan inhalador Beglan accuhaler Betamican aerosol Betamican accuhaler Serevent Serevent accuhaler Tiotropio Spiriva Formoterol + budesonida mcg cada 12 horas Symbicort forte Rilast turbuhaler Rilast forte 100/20 mcg 12 mcg 200/40 mcg cada 6-8 horas 9-12 mcg/12 horas 4,5 y 9 mcg 25 mcg 50 mcg 25 mcg 50 mcg 25 mcg 50 mcg 25 mcg 50 mcg 22,5 mcg Symbicort turbuhaler Salmeterol + fluticasona Plusvent inhalador Inaladuo inhalador Anasma inhalador Seretide inhalador Plusvent accuhaler Inaladuo accuhaler Anasma accuhaler Seretide accuhaler Beta-agonistas y anticolinérgicos de larga duración Son los de elección en pacientes con síntomas persistentes que afectan a las actividades de su vida diaria y que no están controlados con broncodila- 50 mcg/12 horas 22,5 mcg/24 horas 4,5/160 mcg 9/320 9/320 mcg 4,5/160 mcg 9/320 mcg 25/50 25/125 25/125 25/250 50/100 50/100 50/250 50/500 50/500 mcg cada 12 horas tadores de acción corta. Los beta-agonistas utilizados serían salmeterol ó formoterol y el anticolinérgico de larga duración el tiotropio (Tabla V). Han demostrado mejorar la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejerci- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable cio y disminuir la frecuencia de exacerbaciones6. El cumplimiento del tratamiento es mejor en relación a los broncodilatadores de corta duración debido a su posología más cómoda. No existen diferencias entre salmeterol y formoterol. En dos ensayos comparativos de tiotropio frente a salmeterol el porcentaje de pacientes que mejoraron la calidad de vida mediante el cuestionario de St. George fue mayor con tiotropio pero sin diferencias significativas. Sin embargo, en otros estudios tiotropio ha demostrado ser superior a ipratropio en mejoría de función pulmonar, síntomas y calidad de vida. En los pacientes que persistan con disnea o intolerancia al ejercicio, la administración de un betaagonista de larga duración junto a un anticolinérgico de larga duración podría ser más beneficiosa, al menos en el plano teórico, ya que ambos tratamientos tienen diferente mecanismo de acción. Sin embargo sólo existen dos ensayos controlados pequeños que comparan la asociación de salmeterol más tiotropio frente a ambos fármacos por separado, demostrando beneficios moderados en el FEV1, por lo que se necesitan nuevos ensayos amplios que analicen otras variables para generalizar esta práctica. Corticoides inhalados El principal beneficio demostrado ha sido la reducción de la tasa de exacerbaciones en un 25% por lo que están indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda a partir de tres exacerbaciones anuales, la NICE4 a partir de dos y la ATS/ERS3 con una única exacerbación en los últimos doce meses que halla requerido tratamiento con antibióticos o corticoides orales. Tampoco se ha establecido la dosis diaria más adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona ó 800 mcg de budesonida. También están indicados en pacientes con FEV1 < al 50% que persisten con disnea o limitación al ejercicio a pesar de tratamiento con broncodilatadores de larga duración, durante un período de prueba de 4 semanas, retirándolos si no se obtiene beneficio sintomático1,3,4. El test de reversibilidad con corticoides orales no predice la respuesta a los corticoides inhalados, por lo que no se recomienda4. 285 Combinación de beta-agonistas de larga duración y corticoides inhalados En pacientes que ya están en tratamiento con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados es aconsejable usar ambos fármacos en el mismo dispositivo, ya que puede favorecer el cumplimiento del tratamiento3,4. En los ensayos realizados con salmeterol/fluticasona y formoterol/ budesonida la combinación parece ser mejor que ambos fármacos por separado en lo relacionado con la mejoría de la función pulmonar, síntomas, calidad de vida y reducción de exacerbaciones. Una reciente revisión Cochrane7 concluye que la combinación es mejor que los broncodilatadores de larga duración aislados en la reducción de la tasa de exacerbaciones, sin diferencias con los corticoides inhalados. Sin embargo los estudios son contradictorios en cuanto a la mejoría en síntomas y calidad de vida al comparar la combinación con los broncodilatadores de larga duración. Corticoides orales No se recomienda su uso salvo en las exacerbaciones. Podrían ser útiles a bajas dosis en pacientes con tratamientos prolongados en los que no halla sido posible su retirada por incremento en la frecuencia de exacerbaciones4, con evaluación periódica de osteoporosis y tratamiento preventivo, sobre todo en mayores de 65 años. Teofilinas Su uso ha descendido en las últimas décadas, debido a su baja relación beneficio/efectos secundarios8 y a la mayor eficacia de los nuevos broncodilatadores inhalados. Estarían indicadas en pacientes sin mejoría de su disnea tras tratamiento con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados, manteniéndolas sólo en caso de beneficio probado y con monitorización periódica de niveles plasmáticos (nivel sérico recomendado 8-14 mcg/dl)3. Se recomienda administrar una dosis matutina y otra por la tarde para evitar el insomnio. Otros efectos secundarios frecuentes son náuseas, dispepsia y temblor. 286 Mucolíticos El uso de los mucolíticos en la EPOC es controvertido, debido a su baja eficacia y a la dificultad para valorar sus efectos. La NICE4 recomienda realizar un ensayo de prueba en aquellos pacientes con dificultad para la expectoración. En varios metaanálisis y en una revisión sistemática9 se concluye que el uso de mucolíticos (sobre todo N-acetilcisteína) produce una pequeña disminución significativa del número de exacerbaciones pero no existe consenso sobre su utilidad con este fin. La dosis habitual de N-acetilcisteina es 600 mgs/día. Vacunas En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha demostrado reducir la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad. Una revisión sistemática10 demuestra reducción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC, debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo generalizado sobre el uso de la vacuna frente al neumococo. En estudios retrospectivos de cohortes en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas ha demostrado disminuir la incidencia de bacteriemias en las neumonías neumocócicas, la mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser menos efectiva en pacientes mayores e inmunocomprometidos). No existe evidencia de que disminuya las exacerbaciones causadas por el neumococo. Su aplicación depende de la política de vacunas de cada país si bien la NICE4 recomienda su administración. Alfa-1-antitripsina Aunque el tratamiento con alfa-1-antitripsina es utilizado en Estados Unidos y algunos países de Europa como España en pacientes con déficit plasmático de esta proteína, no existen suficientes evidencias de su eficacia. En un ensayo controlado aleatorizado no se encontraron diferencias significativas en el descenso del FEV1 tras un año de tratamiento. El beneficio descrito en el enlentecimiento del deterioro funcional (en pacientes con FEV1 entre 35 y 49%) e incluso en la mortalidad a los 5 años de tratamiento con dosis semanales de 60 mg/kg intravenosas procede de estudios de cohortes, por lo que algunas guías desaconsejan su uso4. J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez B. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Deshabituación tabáquica Debemos animar a todos los fumadores a abandonar este hábito, ya que es la única medida que puede evitar el progreso de la enfermedad, siendo la medida más costo-efectiva. Además de integrar al paciente en un programa con apoyo psicosocial debe ofertarse ayuda con terapia sustitutiva con nicotina o bupropion1,3,4, las cuales han demostrado ser más eficaces en pacientes con EPOC que el apoyo psicosocial aislado11. Rehabilitación respiratoria La eficacia de la rehabilitación respiratoria (RR) en la EPOC ha sido demostrada en un gran número de ensayos controlados y es recomendada por las diferentes sociedades neumológicas así como por las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia1-4. Una revisión sistemática12 concluye que la RR mejora la disnea, la fatiga y aumenta la sensación de control de la enfermedad por parte del paciente por encima del nivel significativo desde un punto de vista clínico. La mejoría media en la capacidad de ejercicio fue modesta (un promedio de 50 metros en el test de marcha de 6 minutos). Los beneficios no son tan evidentes en la frecuencia de exacerbaciones, hospitalizaciones, días de hospitalización o supervivencia. Debe ofrecerse a todos los pacientes que persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo, independientemente del grado de obstrucción en la espirometría. La edad avanzada tampoco es una contradicción. Existen distintos componentes, aunque el más eficaz es el entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores en bicicleta ergométrica o tapiz rodante, durante al menos 4 semanas en el hospital o consultas de fisioterapia. También se pueden obtener buenos resultados, con evidencias crecientes, con programas realizados en el domicilio del paciente. Tras el programa los pacientes deben (de) realizar ejercicios de mantenimiento a largo plazo para no perder los efectos conseguidos con la RR. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable Fisioterapia respiratoria Es difícil establecer conclusiones sólidas, debido a la gran variedad de técnicas existentes. Un revisión sistemática13 sólo incluye 7 ensayos de calidad, con escaso número de pacientes y concluye que la evidencia es limitada en el incremento de la producción de esputo. La NICE4 aconseja el uso de las mascarillas con presión positiva espiratoria y las técnicas de reeducación respiratoria en pacientes con excesiva expectoración. Oxigenoterapia domiciliaria La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) junto con el abandono del tabaco son las dos únicas medidas que mejoran la supervivencia de la EPOC. La OCD en pacientes en insuficiencia respiratoria produce una mejoría de la policitemia secundaria, función cardiaca, tolerancia al ejercicio, calidad de vida, calidad del sueño y estado de salud neuropsicológica. Para iniciar la OCD el paciente debe estar estable, con tratamiento correcto ajustado a sus síntomas clínicos y grado de severidad y es recomendable que halla dejado de fumar. Los criterios están bien definidos por las diferentes sociedades médicas basados en los clásicos estudios de la British Medical Research Council y el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)14: pacientes con paO2 menor 55 mmHg respirando aire ambiente o paO2 entre 56 y 59 mmHg con signos de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema periférico o hematocrito mayor al 55%. Las indicaciones en pacientes con paO2 mayor a 60 mmHg están menos establecidas. La ATS/ERS3 y la NICE4 recomiendan su administración en pacientes que presenten desaturaciones nocturnas mayores al 30% del sueño, no relacionadas con otros trastornos del sueño, si bien no existen ensayos controlados que demuestren reducción de la mortalidad. Algunas sociedades también recomiendan oxígeno durante el ejercicio en pacientes con desaturaciones durante el mismo, pero se necesitan nuevos estudios que demuestren los beneficios a largo plazo. La gasometría arterial debe de ser el método inicial de medición para la indicación inicial y la pulsioximetría el método adecuado para el seguimiento 287 y titulación del flujo de oxígeno adecuado. Éste último debe de ser el suficiente para que el paciente mantenga una paO2 mayor a 60 mmHg o una saturación arterial de oxígeno superior a 90%, lo que suele conseguirse con gafas nasales a un flujo de 1,5-2 litros/minuto (aumentando 1 litro/minuto durante el ejercicio y sueño) o mascarillas tipo Venturi con FiO2 de 24-28%. Los sistemas de administración son las balas cilíndricas (gas comprimido) cada día más en desuso, el concentrador (el más utilizado en nuestro medio) y el oxígeno líquido con disponibilidad de mochila para la deambulación. Para conseguir los efectos de la OCD es necesario un uso mínimo de 15 horas al día. La OCD es segura, siendo los efectos secundarios los relacionados con la toxicidad intrínseca, la retención de CO2, y los problemas relacionados con la manipulación y el almacenaje. Una vez iniciada la OCD se recomiendan controles mensuales (los tres primeros meses), trimestrales (el primer año) y semestrales posteriormente. Tratamientos quirúrgicos El trasplante pulmonar es la opción de tratamiento más adecuada para pacientes menores de 60 años, con enfermedad avanzada en insuficiencia respiratoria. Este tema es abordado en otro capítulo del libro. La cirugía pulmonar en la EPOC está indicada fundamentalmente en el enfisema pulmonar (enfisema bulloso y/o severo): bullectomía y cirugía de reducción de volumen pulmonar. La aceptable rentabilidad de la bullectomía depende de la selección acertada del paciente: bulla mayor al 50% con tejido pulmonar subyacente comprimido y DLCO normal que se acompañe de complicaciones locales como hemoptisis, dolor local o neumotórax. Suele ser suficiente para su realización la videotoracoscopia asistida. La cirugía de reducción de volumen pulmonar estaría indicada en el enfisema panacinar, con zonas de afectación heterogéneas e hiperinsuflación (capacidad pulmonar total > 150%) realizándose resección de las zonas periféricas con extirpación de las zonas más afectadas, con el fin de que el pulmón residual ventile con más eficacia al restaurar la diná- 288 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez mica torácica. Puede aumentar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio pero no aumenta la supervivencia global (salvo en los pacientes que presentan enfisema de predominio en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio basal)15, por lo que conviene individualizar en cada caso. 2. Grupo de Trabajo-Conferencia de Consenso sobre EPOC. Conferencia de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003; 39 (Supl3): 7-47. 3. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946. Disponible en: http://www.thoracic.org/COPD Apoyo nutricional Las alteraciones nutricionales son frecuentes en la EPOC (tanto la obesidad como la desnutrición). En la obesidad es importante ayudar al paciente a perder peso con dieta hipocalórica y ejercicio, con lo que se mejora la disnea y se disminuye la probabilidad de presentar síndrome de apneas del sueño asociado. Se ha demostrado que el IMC < 20 es un factor predictor de mortalidad, sobre todo en pacientes con FEV1 < 50%, por lo que es necesario valorar los factores que puedan contribuir a la pérdida de peso y favorecer una nutrición adecuada. Algunas guías aconsejan aportar suplementos nutricionales junto a programas de ejercicio en los pacientes desnutridos. Una revisión sistemática16 concluye que los suplementos nutricionales no provocan mejoría de las medidas antropométricas, de la función pulmonar o de la capacidad funcional para el ejercicio, aunque no se ha valorado la influencia en otros resultados como la calidad de vida. 4. National Institute for Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Quick reference guide 2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG012quickrefguide 5. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 4:1005-1012. 6. Sin DD, McAlister FA, Man SFP, Anthonisen NR. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2003; 290:2301-2312. 7. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. 8. Ram FSF, Jones PW, Castro AA, de Brito Jardim JR, Atallah AN, Lacasse Y et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. 9. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. Ventilación mecánica no invasiva En una revisión sistemática17 se concluye que el soporte ventilatorio en la EPOC estable en pacientes hipercápnicos durante un período mínimo de tres meses no mejora el intercambio de gases, la función pulmonar, la eficiencia del sueño, la fuerza muscular o la tolerancia al ejercicio, por lo que se necesitan nuevos estudios bien diseñados y amplios para poder establecer conclusiones definitivas sobre su eficacia. BIBLIOGRAFÍA 1. Gold Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Workshop Report. Disponible en: http:// www.goldcopd.com. 10. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. 11. Van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP. Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. 12. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. 13. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable 289 14. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord. 16. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. 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