manejo exacerbaciones epoc

Definición y Diagnostico: Paciente con antecedente de EPOC y la presencia
de algunos de los siguientes hallazgos clínicos:
Empeoramiento de la disnea.
Aumento de la tos.
Aumento del volumen y/o purulencia del esputo.
El diagnostico y tratamiento temprano previene la hospitalización.
Evaluación de severidad:
Posterior al diagnostico es importante evaluar y clasificar la severidad de la
exacerbación
Criterios de severidad:
Cianosis intensa.
Disminución del estado de conciencia o asterixis.
Respiración paradójica.
Uso de músculos accesorios.
Edema periférico.
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Fracaso del tratamiento inicial.
Leve: Aquella que no presenta criterios de severidad y puede ser manejada
ambulatoriamente.
Moderada: Criterios de severidad y debe ser valorada en urgencia.
Grave: Ingreso hospitalario. (ver criterios de hospitalización tabla 1.)
Muy Grave: Ingreso a UCI. (ver criterios de UCI tabla 2 y 3)
En los pacientes con exacerbaciones de EPOC sin criterios de severidad no
requieren manejo hospitalario ni exploraciones complementarias.
En los pacientes con criterios de severidad se requiere para su evaluación
completa:
Pulso-oxigenometria
Gases arteriales.
Radiografía de tórax.
Electrocardiograma.
Hemograma.
Otros estudios en casos especiales:
A. En el paciente candidato a tratamiento antibiótico y que no responde al
tratamiento antibiótico empírico el cultivo de esputo debe ser realizado.
bioquímicas sanguínea, electrolitos debe estar reservada para
situaciones de comorbilidades ante la sospecha clínica de diagnósticos
diferenciales.
B. La
Manejo Exacerbaciones Epoc
MANEJO EXACERBACIONES EPOC
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Manejo Exacerbaciones Epoc
Diagnósticos diferenciales:
Del 10 al 30% de los pacientes con exacerbaciones no responde al tratamiento
inicial del EPOC. En tales casos los pacientes debe ser re-evaluados para otras
condiciones medicas que pueden agravar los síntomas o imitar las
exacerbaciones del EPOC.
Estas condiciones incluyen:
Neumonía.
Insufiencia cardiaca congestiva.
Neumotorax.
Derrame pleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Arritmias.
Manejo
Se resumen en el siguiente algoritmo de manejo
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Criterios diagnósticos de
exacerbación
Exacerbación Leve
Aumento de dosis y frecuencia de
los broncodilatantes inhalados.
Considerar Otros procesos
Exacerbación severa
Exacerbación moderada
--Aumento de dosis y frecuencia
de los broncodilatantes inhalados
-Añadir corticoides sistémicos
-Añadir antibióticos si cumple
criterios
-Valorar la necesidad de
oxigenoterapia
Mejora Clínica a las 24-48 horas
SI
Reevaluar tratamiento de base
Derivación al Hospital
NO
Salbutamol inhalador: Tanda de salbutamol en inhalador de dosis medida
(100 microgramos por puff), con espaciador, luego de cada puff respirar 5
veces a través del espaciador, un puff a la vez, hasta completar 6 a 8 puff (de
acuerdo a la severidad de los síntomas agudos).
Terbutalina: En inhalador se puede incrementar hasta 6 puff y en
nebulización 20 gotas en 3 a 5cc de solución salina.
Ipratropio inhalador: En inhalador dar 4 puff y en nebulizaciones 40 gotas
mas 3 a 5 cc de solución salina. El ipratropio es altamente tolerable.
Se recomienda usar boquilla y espaciador.
Aunque no hay evidencia de la diferencia entre inhalaciones y nebulizaciones
esta ultima puede usarse en los casos severos en pacientes muy
taquipneicos e hipercania para garantizar el aporte de oxigeno durante la
terapia.
Iniciar con esquema cada 20 minutos y evaluar respuesta si la respuesta es
positiva espaciar progresivamente hasta dejar cada 4 a 6 horas.
Antibióticos:
Dar en las exacerbaciones con signos clínicos de infección ( Incremento o
cambio del color del esputo, fiebre y/o leucocitosis). La infección es la
principal causa de exacerbaciones.
Prescribir por 7 días: trimetropim/sulfa; o amoxacilina; o Tetraciclinas
(Doxiciclina).
Corticoesteroides:
Reducen la severidad y acortan la recuperación.
Prescribir por 10 días: Prednisolona 30 a 50 miligramos diarios.
No se ha encontrado diferencia entre su uso oral o endovenoso, no
obstante en los pacientes que se ingresan al hospital suele administrarse
endovenoso por la comodidad de tener acceso garantizado.
Se recomienda pasar a vía oral en el plazo de 48 horas.
Metilxantinas:
Aminofilina y teofilina no se recomienda el uso sistémico en las
exacerbaciones del EPOC ya que no ejercen mayor efectos que los
broncodilatadores y su uso conlleva a riesgos de importantes efectos
secundarios. Puede usarse en paciente que no han respondido al manejo
inicial con broncodilatadores y siempre en el medio intrahospitalario.
Manejo Exacerbaciones Epoc
Broncodilatadores:
Usar salbutamol como primera elección
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Manejo Exacerbaciones Epoc
Oxigenoterapia:
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La terapia de oxigeno es una de las piedras angulares del tratamiento del EPOC
en los paciente con criterios de severidad.
Se debe titular para mejorar la hipoxemia del paciente. (Saturación de
Oxigeno > 90% o PaO2 > 60 mmHg.
Se recomienda su administración con mascarilla tipo venturi ya que
proporciona un fracción inspiratoria de oxigeno estable. Un FiO2 entre 24 y
28% es suficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos.
Se recomienda realizar una gasometría en el plazo de 30 a 60 minutos de
instaurado el tratamiento para valorar el intercambio gaseoso en especial el
grado de retención de CO2 y acidosis respiratoria.
Tabla 1
Criterios de Hospitalización
Marcado incremento o intensidad de los síntomas.
EPOC severo de base.
Inicio de nuevos signos físicos de severidad (ejemplo cianosis, edema periférico)
Falla de la respuesta al tratamiento medico en urgencia.
Comorbilidades significantes.
Exacerbaciones frecuentes (3 o mas en ultimo año).
Nueva ocurrencia de arritmias.
Diagnostico incierto.
Mayor de 80 años.
Insuficiente red de apoyo en casa.
Tabla 2
Criterios de UCI
Disnea severa con respuesta inadecuada a la terapia en urgencia.
Cambios del estado mental (coma, letárgica, estupor).
Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg) o hipercapnia
(PaCO2 > 60 mmHg) a pesar de la terapia de oxigeno, severa o empeoramiento de
acidosis respiratoria (PH < 7.25).
Necesidad de ventilación mecánica invasiva.
Inestabilidad hemodinámica - necesidad de vasopresores.
Tabla 3.
Indicaciones Para Ventilación Mecánica Invasiva
Disnea severa con uso de músculos accesorio y movimiento abdominal paradójico.
Frecuencia respiratoria > de 35 por minuto.
Hipoxemia que pone en peligro la vida.
Acidosis severa (PH < 7.25) y/o hipercapnia (PaCO2 > 8.0 kPa, 60 mm Hg).
Paro respiratorio.
Somnolencia, trastorno del estado mental.
Complicaciones cardiovasculares (Shock, hipotensión)
Otras complicaciones que amenacen la vida (ej. trombo-embolismo pulmonar, sepsis)
Manejo Exacerbaciones Epoc
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