En general, una vez diagnosticada la hemorragia, el paciente debe

En general, una vez diagnosticada la hemorragia, el paciente debe ser trasladado a una
Unidad de Cuidados Intensivos con experticia en el manejo de estos pacientes con el fín de
estabilizar la condición del paciente, tratar los efectos de la hemorragia inicial y minimizar
un resangramiento al determinar tratamiento definitivo temprano, dependiendo de las
condiciones del paciente.
Las dos complicaciones más frecuentes y temibles posteriores a una hemorragia
subaracnoidea por aneurismas son el resangramiento y el vasoespasmo arterial. El
resangramiento ocurre en un 30% de los pacientes en las primeras dos semanas y el 50% de
las hemorragias son mortales. El vasoespasmo suele ocurrir a partir del 4to día del
sangramiento y si es lo suficientemente severo, conlleva a áreas de isquemia e infarto
cerebral en el territorio arterial comprometido. Debido a estas complicaciones y sus
potenciales consecuencias, la tendencia actual es la de tratar en forma definitiva a los
aneurismas en etapas agudas, siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente así lo
permitan.
Una consideración muy importante para tomar decisiones de tratamiento de los aneurismas,
es conocer su historia natural. Ciertos datos de importancia están bien establecidos:
Tienen en promedio un riesgo de sangramiento del 2-4% anual acumulativo (razón por la
cual aquellos pacientes más jóvenes tienen una mayor expectativa de vida y por ello están
expuestos a mayor riesgo de sangramiento); tienden a sangrar en pacientes más viejos
(mayores de 40 años) que los de MAV´s ; el sangramiento tiende a ser más devastador y la
mortalidad posterior a un sangramiento por aneurisma se estima en 30%.
Un estudio realizado en la década de los 60 (cuando la cirugía de aneurismas era muy
riesgosa y por ello los pacientes eran manejados conservadoramente) determinó lo
siguiente: De cada 100 pacientes con HSA manejados conservadoramente (sin ningún
tratamiento quirúrgico), 15 fallecían antes de llegar al hospital. De los 85 restantes, otros 15
fallecían en las primeras 24 horas en el hospital. De los 70 restantes, otros 15 morían en las
primeras 2 semanas. De los 55 restantes, otros 15 morían entre las primeras 2 semanas y 2
meses, y de los siguientes 40 sobrevivientes, otros 15 fallecían entre los 2 meses y 2 años,
sobreviviendo solamente 25 personas al cabo de 2 años. Esta estadística fue clásicamente
conocida como la “regla de los 15”. Aun cuando esta no es la realidad hoy en día, si
evidencia lo grave que son los aneurismas cerebrales y justifica cualquier tratamiento para
evitar nuevos sangramientos.
TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES
No hay duda de que un aneurisma roto con sangramiento subaracnoideo debe ser tratado de
inmediato pero este debe ser ofrecido con mucha cautela. Hay dos modalidades de
tratamiento existentes hoy en día:
1) Microcirugía con craneotomia y clipaje quirúrgico del cuello aneurismático con un
clip especial
2) Colocación endovascular de alambres (coils) dentro del aneurisma.
El coiling (colocación de pequeños alambritos enrollados) dentro del saco aneurismático
por vía endovascular ha demostrado ser una forma muy efectiva de tratamiento y un
importante adyuvante a la cirugía que ha ganado mucha popularidad en la última década, en
particular por el hecho de que para rellenar el aneurisma no hay necesidad de abrir el
craneo ya que se hace a través de un cateter dentro de la arteria.
Sin embargo, esta técnica tiene como contrapartida el hecho que en un porcentaje no
despreciable de casos se vuelve a permeabilizar el aneurisma, requiriendo entonces o una
segunda embolización o clipaje quirúrgico. Las características particulares del aneurisma, la
relación domo/cuello (difícil si la relación es menos de 1.5:1) , anatomia arterial del
paciente pueden ser containdicaciones para el coiling de pacientes, así como el tamaño del
aneurisma (los estudios han demostrado menor éxito en obtener oclusión completa de los
aneurismas mayores de 8-10 mms y con cuellos más anchos de 4mm).
Aun cuando el tratamiento definitivo de los aneurismas sigue siendo muy controversial, el
consenso entre los neurocirujanos (y en la literatura neuroquirúrgica) es que la cirugía a
través de la craniotomia y clipaje aneurismático es la forma más definitiva de resolver el
problema en un 90 % de los pacientes. A pesar de los riesgos de la microcirugía (muy
bajos hoy en día), el clipaje aneurismático consigue esencialmente curar de manera
definitiva el problema, con una técnica que ha traspasado la barrera del tiempo en
demostrar su efectividad y eficiencia.
Una vez evaluado clínicamente al paciente así como sus estudios neuroradiológicos, el
neurocirujano en conjunto con el neuroradiólogo decidirán cual es la mejor alternativa de
tratamiento para cada paciente en particular y debe plantearsele a los familiares las
diferentes alternativas terapeúticas, sus pros y contras, riesgos, potenciales complicaciones,
etc y justificar su preferencia de una modalidad de tratamiento sobre la otra