PDF - Revista Clínica Española

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CARTAS AL DIRECTOR
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M. T. Dordal Culla, R. Serra Juanpere, L. Pau Casanovas,
E. González Martínez, M. J. Castillo Marchuet,
M. Viñas Domingo y E. Martí Guadaño
Unidad Diagnóstica Alergia Medicamentosa.
Hospital Dos de Mayo. Barcelona.
Aneurisma micótico de la arteria ilíaca
izquierda en el contexto de una bacteriemia
Sr. Director:
Los aneurismas micóticos se producen como consecuencia
de la penetración de microorganismos en la pared arterial,
constituyen el 2,5% de los aneurismas, siendo, por tanto,
una patología poco frecuente. Existe una distribución similar por sexos, aunque a partir de los 65 años la incidencia
es mayor en los hombres (3:1). Pueden presentarse en cualquier territorio vascular, pero los lugares con mayor frecuencia de afectación son: arterias femorales, aorta abdominal, mesentérica superior, extremidades superiores e
ilíacas 1. En la etiopatogenia pueden intervenir varios mecanismos: secundarios a microémbolos sépticos en las vasa
vasorum por extensión de un foco infectado de forma continua, siembra por vía hematógena en el contexto de una
bacteriemia, con mayor frecuencia en el contexto de una endocarditis, aunque también en las bacteriemias aisladas y
tras traumatismos de la pared con contaminación directa 2,3.
Nos parece interesante presentar un caso de aneurisma micótico en el seno de una bacteriemia por estreptococos betahemolítico del grupo B.
Se trata de un varón de 74 años de edad, con antecedentes
personales de diabetes mellitus tipo 2 de 25 años de evolución, que precisó insulina en los últimos tres años, infarto
agudo de miocardio hace 21 años, portado desde entonces
de marcapasos permanente por bloqueo auriculoventricular,
hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulación oral, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, arteriopatía severa de miembros inferiores grado IV de Fontain y aneurisma de la arteria ilíaca
izquieda, estaba siendo estudiado en cirugía vascular (fig. 1).
Presentó un cuadro de unos 15 días de evolución consistente en febrícula, malestar general, dolor abdominal mal
definido, náuseas, vómitos y deposiciones líquidas, por lo
que había consultado en tres ocasiones, sin encontrar mejoría, pese al tratamiento antibiótico recibido. En la exploración física destacamos: tensión arterial de 130/60 mmHg,
que tras cuatro horas descendió a 80-85 mmHg de sistólica, con buena respuesta a sueroterapia, temperatura de
37,7º C, con afectación del estado general, frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, taquipneico a 20 revoluciones por minuto, consciente, orientado, colaborador sin
signos meníngeos ni focalidad neurológica, auscultación
cardíaca con tonos rítmicos y rápidos sin soplos, auscultación pulmonar normal, abdomen globuloso, poco depresible,
doloroso a la palpación sin clara localización, con ausencia
de signos de peritonismo, percusión timpánica, sin masas
ni organomegalias, ruidos hidroaéreos normoactivos y puñopercusión renal negativa; en el tacto rectal se observa-
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Fig. 1.
ron heces de color normales. En las extremidades se apreciaba cianosis distal con pulsos débiles, aunque presentes,
siendo menos marcado el femoral izquierdo. Analítica:
hemograma: leucocitos, 15.390; neutrófilos, 87,2%; hemoglobina, 15 g/dl; hematocrito, 43,9%; volumen corpuscular medio (VCM), 87,9; plaquetas, 119.000 mm3;
coagulación, actividad de protrombina del 34% con INR de
2,24; tiempo de tromboplastina parcial activado, 36,8, y fibrinógeno, 471 mg/dl. Bioquímica: glucosa, 252 mg/dl; urea,
107 mg/dl; creatinina, 1,3 mg/dl; ácido úrico, 9,5 mg/dl;
calcio, 7,3 mg/dl; potasio, 3,9 mmol/l; GGT, 143 U/l, y fosfatasa alcalina, 294 U/l; el resto de la bioquímica normal.
Gasometría venosa pH: 7,40; bicarbonato: 28,2 mmol/l;
velocidad de sedimentación globular (VSG): 32 mm en la
primera hora, y PCR: 283,5 mg/dl. Análisis sistemático de
orina: leucocitos, 25 mml; flora bacteriana, resto normal. En
los (2/2) hemocultivos se aisló estreptococo betahemolítico
del grupo C. En la ecografía abdominal se observa próstata aumentada de tamaño (4 × 3 × 4,7 cm); el resto es normal. En la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal
se apreció una aneurismática de la arteria ilíaca izquierda,
observándose en su periferia un área hipodensa con realce
periférico que engloba la dilatación aneurismática y que
podría corresponder con una probable colección de carácter inflamatorio, pues también provoca rarefacción de la
grasa mesentérica, hallazgos éstos compatibles con aneurisma micótico de la arteria ilíaca izquierda (fig. 2). Tras comenzar con tratamiento antibiótico (penicilina G) a altas dosis se obtuvo una respuesta clínica inicialmente favorable, lo
que permitió la realización de cirugía de forma programada, efectuándose un by-pass extracorpóreo axilobifemoral.
La evolución posterior fue desfavorable, falleciendo a las
36 horas de la cirugía como complicación postquirúrgica de
mal funcionamiento de la prótesis, sin que diese tiempo a
la reintervención quirúrgica.
El término de aneurismas micóticos fue acuñado por Olsler
en 1885 para definir un aneurisma con forma de hongo,
pero este término se utiliza para infecciones producidas por
cualquier microorganismo. La mayoría de los aneurismas
micóticos son de etiología bacteriana 3. Para que se produzca la infección además debe existir una lesión en el endotelio, ya sea de tipo ateroesclerótico, prótesis arterial,
Rev Clin Esp. 2005;205(11):576-81
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CARTAS AL DIRECTOR
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F. M. Gómez Sotoa, I. Tárraga Rodríguezb,
J. J. Blanch Sanchob, A. I. Franco Morenoa,
E. Martínez Alfarob y F. Mateos Rodríguezb
a
Servicio de Medicina Interna.Hospital Nuestra
Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo).
b
Servicio de Enfermedades Infecciosas de Medicina Interna.
Hospital General Universitario de Albacete.
Síndrome de Paget-Schroetter
Fig. 2.
cateterismos, malformaciones vasculares, aneurisma previo, como es el caso presentado, y raramente en el endotelio normal 2,4. Las manifestaciones clínicas son muy variadas dependiendo de la zona que se afecta, aunque siempre
suele estar presente la fiebre, la afectación del estado general y la leucocitosis, pudiéndose acompañar de síntomas
muy variados como dolor cólico abdominal inespecífico, ictericia, déficit neurológico, disminución de pulsos, etc. 5.
Para el diagnóstico se emplea la TAC como en el caso que
hemos presentado, también puede ayudar la angiorresonancia y la arteriografía en los casos de sospecha de aneurismas intracraneales. Los genes más usuales son: Staphylococcus, Streptococcus y Salmonella spp. El tratamiento
más adecuado es la antibioterapia; cuando se realiza de forma empírica debemos cubrir los gérmenes más usuales, teniendo en cuenta si existe o no un posible foco infeccioso.
La cirugía se realizará antes de que se produzca la ruptura
del aneurisma micótico que se produce en torno a las dos
semanas desde el primer hemocultivo positivo y alcanza
una mortalidad en torno al 80%. La cirugía debe resecar el
aneurisma y cualquier trombo intraluminal y reestablecer
el flujo sanguíneo, al ser posible mediante un by-pass extraanatómico (en los casos que no sea posible y persista la fiebre se debe emplear una prótesis) y por supuesto continuar
con antibioterapia entre 6 y 8 semanas después 6,7.
Podríamos concluir diciendo que los aneurismas micóticos
son una patología poco frecuente, pero no por ello despreciable, debiéndose pensar en ella en todos los pacientes
con sospecha de proceso infeccioso, ya que es una entidad
en la que si se retrasa el diagnóstico empeora el pronóstico, aumentando las complicaciones y la mortalidad. Por
tanto, la rapidez de la instauración de antibioterapia previa
a la cirugía y después de ésta disminuye la mortalidad, aunque ésta sigue siendo todavía cercana al 30%.
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Sr. Director:
El síndrome de Paget-Schroetter es una trombosis venosa
axilosubclavia primaria o de esfuerzo. Su diagnóstico es por
exclusión y suele relacionarse con actividades que implican
un uso excesivo de la extremidad superior o tras un ejercicio extremo 1, aunque también puede aparecer espontáneamente. Afecta a dos de cada tres de los casos a hombres
menores de 40 años, con una edad media de 34 años 2. Presentamos un nuevo caso diagnosticado mediante técnicas
no invasivas.
Varón de 28 años de edad que como único antecedente
personal refiere asma en tratamiento con antileucotrienos
orales. Acude al Servicio de Urgencias por presentar desde
hace 48 horas aumento de tamaño del brazo izquierdo,
con dolor en el mismo. En la exploración física el miembro superior izquierdo se encuentra tumefacto, caliente y
con circulación colateral. La analítica habitual es normal,
así como la radiografía de tórax. Se solicita un eco-doppler
(fig. 1), observándose trombosis de vena subclavia y axilar.
El paciente es ingresado en el Servicio de Cirugía Vascular,
iniciándose tratamiento con heparina. Se descartaron alteraciones en la coagulación con estudio de trombofilia normal. También se realizó una tomografía computarizada torácica donde no se encontraron alteraciones estructurales que
justificaran el cuadro. Reinterrogado el paciente, relacionó el
cuadro con un exceso de actividad física, dado que era muy
aficionado a la práctica de artes marciales.
Los movimientos de hiperabducción y rotación externa
producen microtraumatismos en la íntima de la vena con
activación de la coagulación. Esto puede favorecerse si
existen otras estructuras que comprimen la vena como ligamentos, huesos, etc. 3, o presencia del factor V Leiden 4,5,
que en algunas series alcanza hasta el 13% de los pacientes y se asocia a un mayor índice de fracaso terapéutico.
El diagnóstico de trombosis venosa en la actualidad se realiza mediante estudio ecográfico con doppler, que permite
a su vez un control evolutivo de forma no invasiva y sin radiaciones ionizantes. El diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa profunda aguda se basa en la visualización directa del trombo y la ausencia de compresión venosa.
Mediante eco-doppler se identifica el defecto de repleción
en la columna de color y la ausencia de flujo 6.
El tratamiento se solía realizar con heparina o trombolíticos, fundamentalmente urocinasa seguidos de anticoagulantes orales con buena resolución del episodio agudo 2,
aunque con tendencia a la retrombosis al reincorporarse al
trabajo, por lo que algunos grupos proponen la realización
de tratamiento trombolítico seguido de resección de la primera costilla en el primer mes tras el diagnóstico 7, que se
puede completar con angioplastia posterior y en caso de
estenosis residual superior al 50% la colocación de un
stent 5. Sin embargo, Lokanathan et al 8 proponen usar
Rev Clin Esp. 2005;205(11):576-81
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