riesgo quirurgico

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RIESGO QUIRURGICO
DE ANEURISMAS INTRACRANEALES NO ROTOS
J. NEUROSURGERV 1986; 65: 451-453.
!J-feiskgnen O.
Se presenta una serie de 43 pacientes con
aneurismas múltiples y hemorragia subaracnoidea en quienes una segunda operación fue necesaria para clipar todos losl aneurisma. Hubo
una muerte debido a trombosis coronaria e infarto la cual ocurrió tres semanas luego de la cirugía: el índice de mortalidad quirúrgica fue de
2.3%. Un paciente desarrolló déficit neurológico
permanente (hemiparesia y afasia). El riesgo quirúrgico fue menor que el riesgo natural de muerte por sangrado. Pacientes con otra enfermedad aumentan el riesgo quirúrgico, por lo que
no se deberían operar aunque se sospeche un
aneurisma no roto.
Una segunda operación se indica en los pacientes de bajo riesgo con aneurismas múltiples
o con aneurismas identificados incidentalmente.
Desarrollo:
El riesgo de sangrado de un aneurisma no
roto previamente es de un 11.5% en 10 años y de
hemorragia fatal de 6.6%. El riesgo quirúrgico de
un aneurisma no roto es menor que el de un
aneurisma roto. Los pacientes con múltiples aneurismas, se deben dividir en aneurismas de
carótida interna, arteria cerebral media, aneurismas de la arteria vertebral y del tronco basilar. El
propósito es valorar la mortalidad y morbilidad
quirúrgica asociada con operaciones separadas de aneurismas rotos en pacientes con aneurismas múltiples.
Material y métodos:
Entre octubre 1979 y diciembre 1985,43 pacientes con aneurismas múltiples fueron operados en dos tiempos para colocar un clip en el
aneurisma. Durante ese tiempo llegó a ser apaNEUROEJEVOL.5;N2 3; 1987.30/31
rente que una segunda operación era preferible
para todos los pacientes con aneurismas múltiples.
La mayoría de los pacientes requirieron una
segunda operación. Esta fue realizada de 1-2
meses luego de la primera. Si el paciente presentaba un déficit neurológico luego de la hemorragia o después de la primera operación, la
segunda cirugía era postpuesta y se le daba
mós tiempo de recuperación. Dos de los pacientes tuvieron cirugía previa por ruptura del
aneurisma hace 1-7 años, pero un segundo
aneurisma intacto no había sido operado en
ese tiempo. Los pacientes incluyen 22 mujeres y
21 hombres con edad promedio de 40 años (rango 20-57), la mós frecuente combinación de las
dos lesiones fueron aneurismas de ambas, arterias cerebrales medias, aneurisma de la arteria
cerebral media y Ja arteria carótida interna
opuesta y aneurismas de ambas arterias carótidas internas. Veintisiete pacientes tuvieron dos
aneurismas, la pacientes tuvieron tres: cuatro tuvieron cuatro y dos tuvieron cinco aneurismas.
Resultados:
Hubo una muerte de los 43 pacientes. Este
paciente se recuperó normalmente de la operación de aneurisma no roto y llegó a su casa en
buenas condiciones. Tres semanas después de
la cirugía el paciente falleció súbitamente, con
dolor torácico. La autopsia demostró trombosis
coronario con infarto, además enfermedad coronaria (ateroesclerosis). Este paciente no tuvo
signos ni síntomas de efermedad coronaria antes de la operación. La mortalidad quirúrgica
fue de 2.3%. cuatro pacientes desarrollaron un
déficit neurológico post operatorio. En dos casos la causa probable fue el vasoespasmo, y
en los otros dos el déficit fue debido a un error
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técnico, llamado "inadecuada colocación del
clip". El primer paciente tuvo un aneurisma gigante de la arteria cerebral media y el clip ocluyó otras ramas de la misma causando una afasia y hemiparesla permanentes. El segundo caso el clip probablemente oblitenó la arteria caroidea anterior. causando una hemiparesia y
afasia la cual se completó en pocas semanas.
Dos pacientes tuvieron una infección de la herida, un paciente tuvo un hematoma subdural crónico, que fuevacuado dos meses después de
la segunda operación.
Discusi6n:
El riesgo quirúrgico asociado con la operación de aneurisma no roto es menor que la del
aneurisma roto. El saco aneurismal no es adherente al tejido cerebral y puede ser disecado fácilmente. se vio que el vasoespasmo ocurre raramente y probablemente causa un déficit neurológico transitorio en dos pacientes de esta serie. Solo un paciente falleció por trombosis coronaria e infarto tres semanas luego de la operación. Esto nos permite seleccionar cuidadosamente. Considerando que el riesgo de sangrado de un pequeño aneurisma no roto, es mayor
cuando hay enfermedad concomitante. Desafortunadamente este paciente no presentó síntomas de enfermedad coronaria antes de la
operación. El índice de mortalidad es de 2.3%,
la mortalidad quirúrgica ha sido reportada en
otras publicaciones de pacientes con cirugía
aneurisma no rotos. El riesgo de déficit neurológica permanente es pequeño. Solo un paciente
tuvo complicación (2.3%). En otras series publicadas el índice de déficit neurológico fue de 612%. Hubo poco riesgo de herida infectada,
dos pacientes presentaron infección superficial
de la herida, pero sin ningún déficit neurológico.
En base a esos resultados se concluye que los
pacientes con bajo riesgo, deben tener cirugía.
En algunos pacientes con aneurismas múltiples,
dos operaciones son necesarios. La primera
operación debe ser para el aneurisma roto, el
cual puede ser identificado con certeza en la
mayoría de los casos, solo en base a la evidencia angiográfica. Sin embargo si se sospecha
aneurisma no roto, la operación debe continuar para que éste, sea clipado.
Hay un gran riesgo de resangrado si la operación es post-puesta días o varias semanas.
Creemos que los aneurismas encontrados Incidentalmente presentan un riesgo significativo
de ruptura y deben ser operados sobre todos
los pacientes con bajo riesgo.
Resumió:
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