Guía para la Educación Diabetológica en el
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Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Equipo de Autores Distrito Sevilla: Josefa Copano García. CS Letanías Rocío Illanes Moreno. CS Huerta del Rey María Laseca Díaz. CS Marqués de Paradas Antonia Melero Melero. CS Cerro del Águila Rosario Núñez Ollero. CS Amante Laffon Antonio Trigos Jurado. CS La Candelaria Distrito Aljarafe: Teresa García Pérez. CS Tomares Mª del Carmen Montes Sánchez. CS Olivares José Mª Padilla Bellido. CS Camas Distrito Sevilla Sur: Jerónimo Moreno Gallardo. CS Utrera HH UU Virgen del Rocío: Cristina Aparcero Vaz. Hospital General Mercedes Barroso Vázquez. Coordinadora de Gestión Clínica de Cuidados, HDI y Área Consuelo González Merino. Hospital Infantil Mª Isabel González Raposo. Hospital de la Mujer Concepción Muñoz Durán. Supervisora Hospital Día Diabetes, CDT Ana Mª Pérez Morales. Hospital Día Diabetes, CDT Carmen Amelia Ruiz Trillo. Hospital Día Diabetes, CDT Coordinadora del Equipo de Autores Mercedes Barroso Vázquez. Coordinadora de Gestión Clínica de Cuidados, HDI y Área Revisores Inmaculada Paneque Sánchez-Toscano. Jefa de Bloque de Gestión Clínica de Cuidados. HH UU Virgen del Rocío Domingo Acosta Delgado. FEA Endocrinología y Nutrición. HH UU Virgen del Rocío Fernando Losada Viñán. FEA Endocrinología y Nutrición. HH UU Virgen del Rocío Mª Asunción Martínez Brocca. FEA Endocrinología y Nutrición. HH UU Virgen del Rocío Conflicto de intereses Los autores de la Guía han declarado la ausencia de conflictos de intereses. 2 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío ÍNDICE Página Introducción 4 Objetivos 4 Destinatarios de la guía 4 Expectativas de las personas con diabetes 5 CAPÍTULO 1 1. Valoración y planes de cuidados de personas con diabetes 7 2. Continuidad de cuidados 10 CAPÍTULO 2 1. Generalidades de los programas de Educación diabetológica 11 2. Educación individual /educación grupal 12 3. Arquitectura 4. Educación Diabetológica en diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 16 4. Programa de Educación Básica o de Supervivencia 18 5. Programa de Educación Avanzada 19 CAPÍTULO 3 1. Diagnóstico 22 2. Clasificación de la diabetes 25 3. Epidemiología 26 4. Recomendaciones ADA 2008 27 CAPÍTULO 4 1. Alimentación 30 2. Ejercicio físico 46 3. Tratamiento farmacológico: ADO, insulinas 51 4. Autoanálisis y autocontrol 61 5. Complicaciones agudas 65 6. Complicaciones crónicas 73 7. Cuidados del pie 78 8. Situaciones especiales 83 ANEXOS 1. Información a pacientes y cuidadores 89 2. Asociaciones de Diabéticos de Sevilla 89 3. Páginas web de interés 89 BIBLIOGRAFÍA 90 AGRADECIMIENTOS 92 3 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) es una patología crónica muy prevalente asociada a una elevada morbimortalidad y supone a una pérdida importante de calidad de vida para aquellos sujetos que la padecen. Es un problema de salud de primer orden y requiere un abordaje que contemple diversas facetas y aspectos relacionados con la promoción, la prevención, el tratamiento, la recuperación funcional y la autonomía del paciente. La enfermera, como miembro de un equipo multidisciplinar, desempeña un papel fundamental en el abordaje de estos aspectos, como se contempla desde la Organización Mundial de la Salud, atendiendo a la persona, la familia y la comunidad, en distintos ámbitos asistenciales, intentando garantizar una atención ágil y cercana, favoreciendo el tratamiento integral y la continuidad asistencial. Uno de los aspectos en los que enfermería ha desarrollado más su labor es en el campo de la educación terapéutica, dentro del concepto de “Educación para la Salud”, que, en general y en la diabetes en particular, está íntimamente incluida en el tratamiento. El trabajo como enfermeros/as irá encaminado a la consecución del mayor grado de independencia posible, educando, motivando, previniendo y evaluando, con la finalidad de conseguir cambios de conductas y hábitos saludables. Todas las medidas terapéuticas deben ir orientadas a conseguir el mejor control metabólico posible así como de otros factores de riesgo cardiovasculares asociados. Entre estas medidas está la Educación Diabetológica (ED), como pilar terapéutico fundamental, dirigida a mejorar la calidad de la atención y de los cuidados; motivando e implicando activamente a la persona diabética y sus cuidadores. OBJETIVOS Esta guía surge desde la demanda de los profesionales de enfermería de Atención Primaria y Especializada del Área Hospitalaria Virgen del Rocío, que ven la necesidad de unificar y actualizar criterios para homogeneizar las intervenciones enfermeras dirigidas a las personas con diabetes. Hemos trabajado en esta guía con la ilusión de facilitar y hacer más eficaz nuestro trabajo en la atención a este grupo de pacientes cada vez más numeroso en nuestra población. La Guía será revisada cada 3 años o en un plazo menor si aparecen nuevas evidencias relevantes. DESTINATARIOS DE LA GUÍA Los destinatarios de esta guía son: - Enfermeras del Área hospitalaria Virgen del Rocío. - Profesionales sanitarios que en el ejercicio de su actividad profesional están relacionados con la diabetes. - Esta guía también puede ser útil a otros profesionales, tanto del Área como fuera de ella. 4 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío EXPECTATIVAS DE LAS PERSONAS CON DIABETES. GRUPOS FOCALES Conocer las expectativas de los usuarios es fundamental a la hora de poner en marcha cualquier programa de trabajo en nuestra población. Hemos realizado cuatro Grupos Focales para conocer las expectativas que tienen las personas con diabetes de Área hospitalaria Virgen del Rocío sobre los programas de ED antes de poner en marcha la Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío. Se elaboró un guión de preguntas paralelas en los grupos de pacientes que tenían experiencia en los programas de educación y en los grupos de pacientes que no habían asistido a estos programas donde se encuadraban las dimensiones del modelo que se pretendían analizar: Accesibilidad En general todos coinciden en que las sesiones sean de mañana y de tarde, que la educación sea grupal y que sean grupos heterogéneos: “...los grupos que sean con personas nuevas y otras con más años de evolución, que aporten su experiencia...”, “...que haya sesiones de mañana y de tarde para facilitar la asistencia a las personas que trabajan...” “...horarios más amplios y flexibles..” Proponen que se realicen estos cursos en los centros de Salud además de en Atención Especializada: “...Se podrían hacer estos cursos en los Centros de Salud además de en el hospital para evitar perder tiempo en los desplazamientos” Comunicación Los participantes que asistieron a los programas de educación refieren que en las sesiones había un comunicación fluida y adaptada a su nivel de conocimientos: “...las enfermeras se explicaban muy bien...” “...me dejan opinar y eso me gusta...” Proponen que en las sesiones se incluyan aspectos psicológicos y cómo controlar el estrés: “Sería ideal tener apoyo psicológico, hay problemas a lo largo de la vida que influyen en la diabetes...” Proponen incluir a la familia en las sesiones de educación: “la familia es fundamental que participen en los cursos, ya que necesitamos el apoyo de ellos para que nos ayuden a controlar la enfermedad” Los participantes que no asistieron a los programas de educación refieren que en las sesiones se traten todos los temas relacionados con la enfermedad: “Deben explicar cómo reconocer los síntomas de bajadas o de subidas y qué hacer”, “…Qué hacer en los viajes y en las salidas…”, “Quiero que me enseñen cómo intercambiar alimentos…”, “Importancia del ejercicio y su relación con la Insulina…”, “La técnicas de inyección, me da miedo los pinchazos todavía, llevo poco tiempo…” Demandan uso de un lenguaje accesible y cercano: “...tratar los temas de forma más humana, de forma menos técnica…” 5 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Competencia Profesional Los participantes que asistieron a los programas de educación en general están muy satisfechos con los conocimientos y habilidades que han demostrado los profesionales que imparten los cursos: “Explican muy bien...” “He realizado varios cursos y me ha servido para cuidarme. Agradezco la asistencia sobre todo de las enfermeras...” Refieren los logros conseguidos con la ayuda de los profesionales: “...hemos tomado conciencia de la enfermedad...”, “...yo no quería realizar un tercer curso, porque pensaba que no habían cambiado tanto las cosas en diabetes y que todo lo sabía, sin embargo he aprendido mucho” Los participantes que no asistieron a los programas de educación demandan de los profesionales que les expliquen todo lo relacionado con su enfermedad y le enseñen a afrontarla sin miedo: “Que me ayuden a mentalizarme, como dulces, no lo puedo resistir...” Conocer las repercusiones de la enfermedad: “me da pánico las repercusiones”, “quiero tener más información, soy demasiado confiada”, “Cómo reaccionar en una bajada o en una subida”, “...quiero saber qué tipo de alimentos puedo comer y qué cantidades...” Seguridad: Los participantes que asistieron a los programas de educación consideran que han mejorado los conocimientos en alimentación, ejercicio, medicación y complicaciones de la enfermedad: “…nos ha enseñado a comer, a medicarnos…”, “...yo hago más ejercicio ahora...”, “Tengo la tranquilidad de saber reaccionar ante lo que me pueda pasar.” Los participantes que no asistieron a los programas de educación en general consideran que el programa de educación les ayudaría a seguir adecuadamente el tratamiento y mejorar el control de su enfermedad: “…me ayudaría a mentalizarme de la enfermedad…” “...me atemoriza el pasar a insulina...”. “a lo mejor te convences más, si escuchas a otras personas”, “…me ayudaría a perder el miedo, llevando un buen control se puede vivir bien…” Una de las personas plantea: “Tras diagnosticarte deben dejarte unos días ingresadas para que te enseñen, porque todo es demasiado nuevo, aunque tenga familia diabética. Son necesarios estos días de ingresos para que te enseñen y te vayas mas segura a casa...” Como plantea el Grupo de Desarrollo e Implantación del Proceso Diabetes en nuestra área, se están detectando problemas de educación diabetológica, de tal manera que los conocimientos que tienen los pacientes suelen ser insuficientes para el manejo de la Diabetes. No existen programas sistematizados, de educación diabetológica ni se realiza evaluación de la actividad realizada. Ante esto es preciso implicar a todos los profesionales que atienden a las personas con Diabetes para que desarrollen un programa de educación diabetológica. Teniendo en cuenta las demandas planteadas por las personas que han participado en estos grupos, es necesario organizar Sesiones Grupales de ED, con un programa consensuado y coordinado en el Área Hospitalaria, beneficiándose de esta forma la mayor parte de la población con Diabetes. 6 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío CAPÍTULO 1 1. VALORACIÓN Y PLANES DE CUIDADOS DE PERSONAS CON DIABETES Valoración de la persona con Diabetes Al realizar una valoración de la persona con Diabetes los datos mínimos que deberíamos conocer serían: Tensión Arterial (decúbito y ortostatismo). Peso/ talla/ IMC. Hábitos como tabaco, alcohol u otras sustancias. Nausea, vómitos. Síntomas urinarios: poliuria. Deterioro de la circulación de MMII. Edemas. Alimentación/Nutrición: hábitos dietéticos (persona que prepara la comida y dónde come habitualmente). Sigue algún tipo de dieta y cuál. Alergias/ intolerancias alimentarias. Enumerar qué come en un día por grupos de alimentos (frutas, lácteos, verduras, harinas, proteínas, grasas). Gustos y preferencias. Consumo de líquidos al día. Actividad física habitual (duración, horario y frecuencia) y limitaciones. Estado de la piel y mucosas: zonas de inyección, hematomas, distrofias, induraciones, inyecciones intradérmicas, rotación, zona de punción capilar. Valoración de pies: Exploración, inspección, exploración sensibilidad Como se adjunta en el apartado de Cuidados de Pie Diabético de esta guía. Sigue el plan terapéutico: farmacológico, ejercicio, dieta, realiza autoanálisis... Con quién vive. Tiene alguna persona a su cargo. Problemas familiares. Su cuidador principal. Le proporciona ayuda, estímulo... Método anticonceptivo. Relaciones sexuales no satisfactorias: disminución de la líbido, disfunción eréctil... Influyen sus creencias religiosas en el cuidado de la enfermedad. Participa en aspectos relacionados con su enfermedad. Situación laboral. Influye el trabajo en su estado de salud y cómo. Describa su estado de salud. Sentimientos-emociones hacia la diabetes (ansiedad, temor, impotencia...). Se adapta a la nueva situación. Nivel de escolarización. Dificultad en la comunicación. Presenta dificultad en el aprendizaje. Conocimientos previos sobre: Diabetes, alimentación, tratamiento farmacológico... Conocimientos del sistema sanitario. 7 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Plan de cuidados estandarizado: Persona con Diabetes NANDA NOC 2604 Normalización de la 00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO familia 2605 Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional NIC 7110 Fomentar la implicación familiar 7200 Fomentar la normalización familiar 5230 Aumentar el 00069 AFRONTAMIENTO 1302 Afrontamiento de INFECTIVO problemas afrontamiento 1460 Relajación muscular progresiva 00120 BAJA AUTOESTIMA 1205 Autoestima SITUACIÓNAL 5400 Potenciación de la autoestima 5606 Enseñanza: individual 5604 Enseñanza: grupo 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad (Diabetes) 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 00126 CONOCIMIENTOS 1820 Conocimientos: control DEFICIENTES (especificar) de la diabetes 5614 Enseñanza: dieta prescrita 5616 Enseñanza: medicamento prescrito (insulina, ADO) 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemia 8 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío NANDA NOC NIC 1260 Manejo del peso 00001 5614 DESEQUILIBRIO 1802 Conocimiento: dieta 5612 EXCESO DETERIORO DE LA ADAPTACIÓN 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 00059 DISFUNCIÓN SEXUAL dieta prescrita NUTRICIONAL POR 1612 Control de peso 00070 Enseñanza: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 5230 Aumentar el 1300 Aceptación: estado de afrontamiento salud 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad (Diabetes) 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1103 Cura de la herida: por segunda intención 0119 Funcionamiento sexual 3660 Cuidado de las heridas 5603 Enseñanza: cuidado de los pies 5248 Asesoramiento sexual 4360 Modificación de la conducta 5602 00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión 1619 Autocontrol diabetes de la Enseñanza: proceso enfermedad (Diabetes) 5614 Enseñanza: dieta prescrita 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 5616 medicamento (insulina, ADO) 9 Enseñanza: prescrito Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío NANDA NOC NIC 4420 Acuerdo con el paciente 4360 Modificación de la conducta 5602 1601 Conducta 00079 INCUMPLIMIENTO cumplimiento DEL TRATAMIENTO 1609 Enseñanza: de enfermedad (Diabetes) 5614 Conducta proceso Enseñanza: dieta terapéutica: prescrita enfermedad o lesión 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 4616 Enseñanza: medicamento prescrito (insulina, ADO) 00047 RIESGO DE DETERIORO DE 1902 Control del riesgo LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 00062 RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR 5603 Enseñanza: cuidado de los pies 2508 Bienestar del cuidador 7040 principal Apoyo al cuidador principal 2. CONTINUIDAD DE CUIDADOS La característica de enfermedad crónica de la Diabetes y sus posibles descompensaciones obliga a mantener la continuidad de los cuidados tanto en los aspectos de atención a eventualidades imprevistas como en los aspectos de coordinación de la educación de todos los profesionales de los distintos niveles asistenciales relacionados con este problema. Es necesario, por tanto, fomentar el uso de informes de seguimiento cuando ambos niveles asistenciales interactúen conjuntamente durante un mismo episodio. La continuidad de los cuidados debe quedar garantizada y para ello, es necesario detectar los problemas de salud que precisan seguimiento en ambos niveles asistenciales y cumplimentar el Informe de Continuidad de Cuidados En la derivación del paciente desde AE hacia AP se realizará un Informe de Continuidad de Cuidados correctamente cumplimentado por la enfermera referente. En la derivación del paciente desde AP hacia AE será necesario un informe donde se describa el problema detectado y los antecedentes de la persona. 10 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío CAPÍTULO 2 1. GENERALIDADES DIABETOLÓGICA DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN La educación sanitaria tiene su elemento fundamental en la comunicación, y como todo proceso educativo, requiere el conocimiento e incorporación de métodos y técnicas pedagógicas. La pretensión del educador/a es, en último término, que la persona con Diabetes comprenda su enfermedad y la sepa gestionar por sí mismo, adquiriendo cada vez más autonomía. Para conseguirlo es necesario proporcionar unos mínimos conocimientos (saber), determinadas habilidades (saber hacer) y, adoptar determinadas conductas saludables (saber estar). En una enfermedad crónica como es la diabetes, las diferentes etapas del desarrollo evolutivo de las personas, con toda la carga de necesidades y variables psicológicas que comportan hacen necesario la adaptación de la educación a cada momento histórico. Los lactantes, niños y adolescentes cuando crecen tienen necesidades especiales y variables. Aunque su total dependencia de la insulina y su necesidad de una nutrición buena y apropiada es la misma que la de los adultos con diabetes Tipo 1, tienen diferencias muy importantes en aspectos físicos, emocionales, psicológicos, sociales e intelectuales. Estas diferencias surgen del estado de desarrollo y crecimiento por el que atraviesan. Lactantes niños y adolescentes deben ser considerados de forma diferente. Estrategias para el cambio de conducta La educación es un permanente proceso de pacto y negociación; profesional de la salud y paciente deben ganar algo. El paciente debe percibir algún beneficio inmediato de lo que se le propone, ya que de otro modo los cambios de conducta difícilmente se mantendrán por un tiempo razonable. Es erróneo plantear sólo objetivos a largo plazo pues cada persona es diferente. Una enseñanza efectiva requiere objetivos concisos, definidos, alcanzables y evaluables. Los objetivos deben ser compartidos con todos los miembros del equipo y conocidos y aceptados por el paciente. Es útil elaborar una lista de objetivos para cada individuo y comprobar periódicamente en qué situación se halla. La enseñanza debe basarse, fundamentalmente, en métodos participativos que permitan a la persona con diabetes descubrir aquello que el educador desea que aprenda. Los educadores tienen que desarrollar la imaginación para preparar actividades apropiadas al objetivo. Válido tanto para la educación psicomotora (pincharse insulina, autoanalizar la glucosa…) como para la conceptual. 11 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío El tiempo de uso de la palabra en una intervención educativa debe estar repartido entre el educador y el paciente a partes iguales. La escucha activa, es decir, la capacidad de estimular la expresión del paciente mediante el propio silencio y el lenguaje gestual es una excelente herramienta de comunicación. El mensaje educativo en la diabetes, debe ser, además de positivo, corto, pertinente (abordar con eficacia los problemas reales, darle prioridad) y con un lenguaje apropiado. La finalidad del mensaje es promover el deseo de aprender y, por tanto de generar preguntas. Además, el contenido debe estar adaptado al ritmo de recepción del paciente que, con toda seguridad, es más lento que el de emisión del educador. Dicho contenido debe ser pertinente, proporcionando la información necesaria al objetivo previamente definido y las explicaciones de los conceptos deben ser: Descriptivas, simplemente mostrar la realidad con palabras. Lógicas descubrir el porqué de un determinado acontecimiento. Comparables, razonamiento analógico que pone en correspondencia dos territorios, el de referencia y el objeto de estudio. Metafóricas. Las metáforas son de gran utilidad para hacer comprender procesos complejos. Son como puentes entre un conocimiento previo y otro nuevo, es una figura de pensamiento por la cual se utilizan palabras que expresan literalmente una cosa para significar otra con la que tiene una cierta similitud. Hay que determinar las acciones que deberán realizarse para alcanzar los objetivos, establecer el plan de actividades y el calendario de las diferentes etapas de acción. Se trata de organizar y aplicar los elementos que contribuyen a su realización. 2. EDUCACIÓN INDIVIDUAL /EDUCACIÓN GRUPAL La elección de la metodología de intervención; el “cómo” se llevará a cabo esta actividad, constituye el elemento central de operaciones, para ello nos basamos en la metodología de la estrategia para: Conseguir transmitir eficazmente conocimientos. Dominar habilidades. Motivar hacia actitudes positivas. La elección del método de intervención depende de: El objetivo a alcanzar. Las características del aula. 12 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío La realidad de que disponemos (tiempo, número de personas alumnos, aula, sistema audiovisual, experiencia del educador). El deseo de los alumnos de ser enseñados. La motivación de las personas que asisten. El aprendizaje es más efectivo: En situación activa. Relacionando las tareas con la actividad a desarrollar a posteriori. Ofreciendo los aspectos de más relevancia. Permitiendo el feed-back. 5606 ENSEÑANZA: INDIVIDUAL Sesiones de solución de problemas La finalidad de este método es aprender mediante el método de solución de problemas. Para utilizar este método hay que tener en cuente que los problemas tienen que estar relacionados con los objetivos y tener en cuenta los conocimientos previos que las personas tienen sobre el tema, pues los problemas complejos a alumnos con poca base, provocan confusión. Ventajas Inconvenientes - El aprendizaje es activo - Grupos pequeños, no más de siete - Es motivador - Su preparación requiere tiempo - Se asemeja más a las necesidades de las - Es difícil de construir un programa sólo con personas este método - Enseñan a razonar Sesiones prácticas Las personas aprenden habilidades psicomotoras realizando las tareas que llevará a cabo después. No ha de abordar objetivos puramente intelectuales. Con este tipo de método se pueden llevar a acabo una situación real o una situación simulada. Ventajas Inconvenientes Es la forma más activa y motivante del aprendizaje Es la más difícil de llevar a cabo con éxito por el alto coste personal, material y de tiempo que conlleva. 13 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Autoaprendizaje Es aquel que realiza el alumno por si mismo, sin la intervención del profesor. Ventajas Inconvenientes - Permite un ritmo y horario propio - Puede existir dificultad par preparar el - Se puede adaptar a las material preferencias individuales - Se suelen requerir muchos recursos - El control del aprendizaje es difícil de uniformar - Se puede convertir en un método rígido En España, en 1997, se creó el Grupo de Estudio de Educación Terapéutica de la Sociedad Española de Diabetes con la finalidad fundamental de promover la profesionalidad y la investigación en educación de pacientes, elaborar material educativo para pacientes y profesionales y contribuir a la formación de éstos últimos. 5604 ENSEÑANZA: GRUPO Las ventajas de la educación sanitaria grupal vienen avaladas por numerosos estudios en esta y otras patologías que demuestran su eficacia por los cambios personales que permite “la fuerza del grupo” de “iguales”. Aspectos a tener en cuenta cuando se realiza Educación Sanitaria Grupal: Tener elaborados, al inicio: la finalidad del programa, los objetivos, los contenidos, el material, el aula, el método de evaluación, el listado de participantes. Realizar al inicio del mismo: la presentación del curso, personas que lo impartirán, días y horarios, temas que se desarrollarán. En cada una de las sesiones a desarrollar: ¿Qué es? ¿para qué sirve?, ¿Qué ventajas podemos extraer?, ¿Qué podemos hacer concretamente? Importancia de resumir al final de cada sesión lo que se ha hecho y explicado, si es posible, por parte de los pacientes y familiares. Tener el grupo en tensión activa: iniciando algunos temas con trabajos de grupo, explicando sobre la base de las experiencias y preguntas de los pacientes, utilizando su propio material y conocimientos, haciendo responder al grupo a las cuestiones que puedan plantear sus miembros. No correr, vale más poco y bien dado que terminar todo el temario en el tiempo previsto sin haber “aterrizado”.Hacer los grupos contando e invitando a los familiares más próximos para que se involucren en el cuidado del paciente. Bañar todo el programa y cada uno de los temas con elementos motivacionales y de la importancia de la adaptación a la patología (es el corazón del programa). 14 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Dar bibliografía y/o artículos seleccionados al finalizar las sesiones para consolidad, profundizar o ampliar contenidos teóricos. Incluir otros temas y terapias complementarias: técnicas de relajación, manejo del estrés, actividades lúdicas, etc. Técnicas de dinámicas de grupos El desarrollo de cualquier dinámica de grupo debe responder a un proceso de planificado y organizado en el que el educador ha de tener claro que es lo que quiere conseguir, es decir, como la utilización de una determinada dinámica contribuirá a alcanzar objetivos previamente definidos. Los grupos con los que se trabajarán serán de no más de 12 miembros. Algunas de las principales técnicas que se pueden usar: Análisis de casos Consiste en la presentación de distinto tipo de situaciones reales o imaginarias a los alumnos acerca de los temas abordados. Estas permiten ejemplificar situaciones, trabar contenidos o evaluar el grado de comprensión o adquisición de habilidades del alumno. Simulación de situaciones o juego de roles Consiste en la representación de una situación real o imaginaria. Las simulaciones de situaciones están especialmente indicadas para la adquisición o evaluación de nuevos comportamientos/habilidades. Juegos Consisten en procedimientos estructurados y sometidos a una serie de reglas que los alumnos han de cumplir para conseguir un determinado objetivo. Los juegos están indicados para trabajar el aprendizaje por descubrimiento, en donde a partir de algo que aparentemente puede no tener que ver con el objeto de la formación, se alcanzan conclusiones generalizables a los contenidos abordados. Desarrollo de debates, discusiones, mesa redondas Consiste en plantear un tema para su posterior debate y análisis. Los debates están especialmente indicados para evaluar conocimientos previos con respecto a algo. Trabajos en grupo Son útiles para trabajar el aprendizaje de contenidos específicos. 15 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 3. ARQUITECTURA 4. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA EN DIABETES TIPO 1 Y DIABETES TIPO 2 ARQUITECTURA 4. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA DIABETES TIPO 1 Cómo Documentos y registros Debut: Plazo inferior Personas Enfermera de 10 días en con Debut Hospitalización/consultas hospitalización/consulta hospitalización/Plazo de DM externas especializada externas Especializada. inferior a 20 días en tipo 1 consultas externas Según programa Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Educación diabetológica avanzada Personas Enfermera de consultas 12 meses siguientes con DM externas Especializada al diagnóstico tipo 1 Consultas externas especializada Según programa Plan de Cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Seguimiento necesidades educativas Personas con DM tipo1 Enfermera de consulta externa Especializada/ A Primaria A partir de los 12 meses del diagnóstico/ante complicaciones agudas Consultas externas especializada/consulta de atención primaria Evaluación periódica según programa Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Educación en complicaciones crónicas Personas con DM tipo 1 Enfermera de Atención Especializada A partir de los 12 meses del debut Consultas externas especializada Según programa Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Qué Educación diabetológica de supervivencia A Quién Quién Cuándo 16 Dónde Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío ARQUITECTURA 4. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA DIABETES TIPO 2 Qué A Quién Quién Cuándo Dónde Cómo Prevención Personas sin DM con Factores de Riesgo Enfermera de A Primaria Tras cribado de personas con Factores de Riesgo En consulta A Primaria Consejo sobre dieta y ejercicio Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C E Básica según la persona esté sin tratamiento, con ADO o insulinizado Plan de Cuidados/ Registros de Cuidados Hª C E avanzada según programa. Individual o en grupo Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Educación diabetológica de supervivencia Personas con DM tipo 2 Seguimiento necesidades educativas Personas con DM tipo 2 Educación en complicaciones crónicas Personas con DM tipo 2 con limitación visual Enfermedad Ocular Diabética Nefropatía Diabética Enfermedad cardiovascular Pie Diabético Enfermera de A Primaria / consultas externas Especializada Enfermera de A Primaria En consulta A Primaria/ <30 días en A Hospitalización (servicio Primaria y < 10 días de endocrino) si está hospitalizado En los 12 meses siguientes al diagnóstico (3 meses ante complicaciones crónicas) En consulta A Primaria/ consulta externas Especializado cuando no se consigue los objetivos de control. Documentos y registros Enfermera de A Primaria Tras diagnóstico de limitación visual En consulta A Primaria Información sobre recursos y educación específica para adaptarse al tratamiento Personas con D M tipo 2 con nefropatía Enfermera de A Primaria Tras diagnóstico de nefropatía En consulta A Primaria Inicio o refuerzo de educación de seguimiento Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C Personas con DM tipo 2 con alteración cardiovascular Enfermera de A Primaria/ Hospitalización Tras diagnostico de enfermedad cardiovascular y pie de riesgo y durante ingreso hospitalario En A Primaria/ Especializada (Unidad de Pie, servicios de endocrino y vascular) Inicio o refuerzo de educación de seguimiento. Protocolo Pie Diabético Plan de cuidados/ Registros de Cuidados Hª C 17 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 4. PROGRAMA DE EDUCACIÓN BÁSICA O DE SUPERVIVENCIA Dirigido a: Pacientes reciente diagnostico (debut en DM tipo1, DM tipo2, Secundaria (a trasplantes, esteroides, etc.). Cambio importante de su tratamiento habitual (paso a análogos de insulina, intensificación, etc.). Objetivo: Adquirir conocimientos y habilidades en el manejo de insulinas, alimentación, hipoglucemias, medidor de glucosa. Metodología: Escucha activa donde puedan expresar temores o miedos relacionados con la diabetes. Ayudarles a la adaptación solucionando dudas que más le preocupen, desdramatizar la situación. Lenguaje de fácil comprensión, adaptado al nivel socio-cultural del paciente. Pocos conceptos en cada sesión educativa, el exceso de información ralentiza el aprendizaje. El Nº total de sesiones será de 5 (posteriormente se realizará refuerzo educativo) Duración de cada sesión: 60 minutos de los cuales los primeros 10 minutos serán presentación de los participantes y objetivos del tema que se va a tratar. Los siguientes 2030 minutos se hablará del tema previsto y el resto del tiempo se realizaran ejercicios prácticos dejando los últimos minutos para realizar un resumen de los aspectos más importantes que se han tratado. Sesión Individual o grupal. Contenido Educativo: 1ª Sesión: NIC: 5602 Enseñanza: proceso enfermedad (Diabetes). Conocerán que es la diabetes y tratamiento: la importancia de la insulina y los síntomas que provoca su déficit. Valores normales de glucemia. NIC: 5230 Aumentar el Afrontamiento. Responder a dudas que en ese momento tengan. Suministrar medidor de glucosa capilar y explicación del funcionamiento. Comprobar la realización de la técnica estando presentes cada vez que deba realizarla. Cuaderno anotaciones de glucemia capilar: sabrá el número de glucemias que debe realizar. 18 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 2ª Sesión: Resolver dudas del día anterior. NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos: Insulina. Sabrán preparar la dosificación de insulina, técnica y zonas de inyección. Indicaremos que durante los primeros días se inyecte en el abdomen. Comprobaremos la realización de la técnica. Conocerán el perfil de acción de la insulina que utilizan, conservación de la insulina. Se entregará documentación de todo lo anterior. 3ª Sesión: Resolver dudas del día anterior. Revisar zonas de inyección y técnica de autoanálisis. NIC: 5614 Enseñanza: dieta prescrita. Conocerán los grupos de alimentos, reparto de los Hidratos de Carbono (H. C.), preguntaremos el menú del día anterior y que identifiquen Hidratos de Carbono rápidos y lentos. Se entregara documentación. 4ª Sesión: Resolver dudas surgidas. Revisar cuaderno con perfiles de glucemia y sobre ellos repasar: efecto y duración de la insulina. Repasar alimentación: Comprobar los conceptos del día anterior, preguntar el menú de los días anteriores y que identifiquen los distintos grupos de alimentos en ellos. Sabrán las cantidades adecuadas que deben tomar de HC en cada comida del día. 5ª Sesión: NIC: 2130 Manejo de la hipoglucemia. Conocerán síntomas y como resolverlas; causas que la provocan. NIC: 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito: conocerán los beneficios del ejercicio físico, importancia sobre el control de la glicemia. Se recomendará ejercicio moderado hasta estabilizar el control metabólico. Sabrán donde obtener material: agujas de insulina, tiras reactivas, etc. Evaluaremos NOC: 1820 Conocimiento control de la diabetes y NOC: 1300: Aceptación del estado de salud. Informe de Continuidad de Cuidados: Se especificará la necesidad de continuar ED. 5. PROGRAMA DE EDUCACIÓN AVANZADA Dirigido a: Pacientes diabéticos insulinizados con conocimientos previos sobre diabetes. Cambios importantes de su tratamiento habitual (paso a análogos de insulina, intensificación, etc). Mal control metabólico en diabetes de larga evolución. Tratamiento con infusor continúo de insulina (ISCI). 19 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Objetivos: Aumentar los conocimientos sobre el manejo de su diabetes. Mejorar el control metabólico. Resolver adecuadamente complicaciones agudas (hipoglucemias e hiperglucemias). Evitar o retrasar complicaciones crónicas. Metodología: Escucha activa donde expresar qué piensan sobre la diabetes y cómo realizan su tratamiento y que piensan ellos que no hacen adecuadamente y que puede influir en el mal control metabólico, etc. Ayudarles a la adaptación y a la mejor comprensión de su diabetes, solucionando dudas que más le preocupan, etc. Conceptos claros y concretos y lenguaje de fácil comprensión, adaptado al nivel socio-cultural de la persona. El Nº total de sesiones será de 5, normalmente correlativas (de lunes a viernes) y posteriormente, refuerzo educativo al mes, tres meses y seis meses (según necesidades educativas del paciente). Educación grupal. Duración de cada sesión: 60 minutos de los cuales los primeros 10 minutos serán presentación de los participantes y objetivos del tema que se va a tratar. Los siguientes 2030 minutos se hablará del tema previsto y el resto del tiempo se realizaran ejercicios prácticos dejando los últimos minutos para realizar un resumen de los aspectos más importantes que se han tratado. Contenidos educativos: A continuación se especifican en relación a la enseñanza, los contenidos que se desarrollan en 1ª Sesión: Se realizara nueva valoración para detectar posibles errores en el manejo de su tratamiento o causas que lo provocan. NIC: 5602 Enseñanza: proceso enfermedad (Diabetes) 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos: Insulina Revisar zonas de inyección, rotación, conservación de la insulina y cuaderno de anotaciones de glucemia. Revisaremos conocimientos sobre las insulinas que utilizan (tiempos de acción, etc). Objetivos de buen control metabólico (glucemias basales, preprandiales y postprandiales, HBA1C). Implicar y hacerle consciente de la importancia del cumplimiento de objetivos para obtener un buen control metabólico y buena calidad de vida. Estableceremos número de perfiles de glucemia capilar necesarios en la situación actual. Conocerán los contenidos educativos de las siguientes sesiones. 20 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 2ª Sesión: NIC: 5602 Enseñanza: proceso enfermedad (Diabetes) 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos: Insulina 2130 Manejo de la hipoglucemia 2120 Manejo de la hiperglucemia Modificación de las dosis de insulina: conocerán cuándo, cómo y por qué realizar cambios en la dosificación. Se realizarán ejemplos prácticos que semejen situaciones reales posibles (se pueden extraer de su propio cuaderno de anotaciones de glucemia). Situaciones de hiperglucemia: Regla 1800: sabrán cómo realizar esta regla y cuándo aplicarla. Días de enfermedad: Sabrán realizar la determinación de acetona y los cambios necesarios en su plan terapéutico en caso de enfermedad. Resolución de casos prácticos. 3ª Sesión: Resolver dudas del día anterior. NIC 5614 Enseñanza: dieta prescrita. Alimentación por raciones e intercambios: Sabrán distinguir los grupos de alimentos. Conocerán el concepto de ración y su utilidad para intercambiar estos. Utilizarán el vaso medidor para calcular raciones del grupo de las harinas, así como medidas en volumen, peso y manejando alimentos de plástico, utensilios de medida, fotos. Indicaremos que en la próxima sesión traigan la alimentación que han realizado los últimos días. 4ª Sesión: NIC: 5614 Enseñanza: dieta prescrita. 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos: Insulina Alimentación: Ejercicios prácticos, se calcularán raciones con la lista de alimentos que ellos aportan. Lectura de la composición nutricional de alimentos envasados y cálculo de raciones en estos. Algoritmo de modificación de insulina cuando se realizan cambios en la alimentación (aumento o disminución de raciones). Sabrán calcular su ratio de insulina/ ratio carbohidratos. 5ª Sesión: Resolver dudas del día anterior. Revisar cuaderno de glucemias. NIC: 5612 Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito 5602 Enseñanza: proceso enfermedad (Diabetes) 5603 Enseñanza: cuidados de los pies Ejercicio físico: Sabrán qué ocurre durante el ejercicio físico. Valoración del ejercicio que realizan habitualmente. Ejercicio no programado. Resolución de casos prácticos. Viajes: diferencias horarias, comidas en los aviones, etc. 21 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Se introducirá en el programa educativo temas como: Tabaquismo, Planificación de embarazo y Cuidados de los pies, según valoración del paciente (Fumadores, mujeres en edad fértil, pie de riesgo). Se indicará fecha para refuerzo educativo. Además de los contenidos educativos, en todas y cada una de las sesiones se abordarán las siguientes intervenciones: NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento 4420 Acuerdo con el paciente 4360 Modificación de la conducta 5400 Potenciación de la autoestima 7110 Fomentar la implicación familiar 7200 Fomentar la normalización familiar CAPÍTULO 3 1. DIAGNÓSTICO La Diabetes es un trastorno crónico que se caracteriza por hiperglucemia y el desarrollo de patologías renales, neurológicas y cardiovasculares prematuras. Criterios diagnósticos El test indicado para el diagnóstico de Diabetes en niños y en adultos no gestantes es la Glucemia plasmática en ayunas (Glucemia basal). Los criterios diagnósticos son: Síntomas de diabetes y una glucosa casual ≥ 200 mg/dl. Se define como casual aquella glucemia realizada en cualquier momento del día, sin tener en cuenta el momento desde la última comida. Los síntomas clásicos son poliuria, polidipsia y pérdida no justificada de peso. Glucemia en ayunas en plasma venoso ≥126mg/dl, considerando ayuno como la no ingestión calórica durante al menos ocho horas. Glucemia a las 2h. de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) ≥200 mg/dl. La sobrecarga oral de glucosa se realiza con 75g de glucosa diluida en agua. Rara vez es necesario utilizarla para diagnosticar la diabetes tipo1. En la ausencia de síntomas claros de hiperglucemia y descompensación aguda es necesario confirmar estos criterios en un día diferente. 22 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío El término de pre-diabetes se refiere a un grado de hiperglucemia que, sobrepasando los criterios de normalidad, no alcanza a cumplir los criterios de diabetes. Incluye dos categorías: Glucemia basal alterada (GBA): Cuando la glucemia basal en plasma venoso esta entre 100 y 125 mg/dl. Intolerancia hidrocarbonada (ITG): Cuando la glucosa 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa esta entre 140 y 199 mg/dl. Ambas alteraciones definen una situación de alto riesgo para el desarrollo futuro de diabetes y de complicaciones crónicas relacionadas con la diabetes: Criterios para realizar el Despistaje de pre-Diabetes y Diabetes en individuos asintomáticos En la actualidad no se recomienda el despistaje de DM tipo 1 en individuos asintomáticos como medida de identificar los sujetos en riesgo. No obstante, existen líneas de trabajo e investigación que pueden abrir nuevos campos en la predicción, detección y prevención de la DM 1. El despistaje de DM tipo 2 se recomienda en: 2 1. Sujetos adultos con sobrepeso (IMC ≥ 25 Kg/m ) y tienen los siguientes factores de riesgo adicionales: Inactividad física Familiares de primer grado con DM Ser miembro de una población étnica de alto riesgo de Diabetes (africanos, americanos, latinos, nativos americanos, asio-americanos y originarios de las islas del Pacífico). Mujeres con hijos con peso al nacer ≥4000 grs o que hayan sido diagnosticadas de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Sujetos con Hipertensión Arterial (≥140/90 o en tratamiento antihipertensivo) Niveles de HDL-colesterol <35 mg/dl (0,90 mml/l) y/o niveles de triglicéridos >250 mg/dl (2,82 mmol/l) Mujeres con Síndrome de Ovario Poliquístico Sujetos con GBA o ITG en tests previos Otras condiciones clínicas asociadas con insulin-resistencia (obesidad severa, acantosis nigricans, etc) Historia de enfermedad cardiovascular 2. En la ausencia de los criterios arriba mencionados, el despistaje comenzará a la edad de 45 años. 3. Si los resultados son normales, el despistaje ha de realizarse al menos cada tres años, con la consideración de posibles controles más frecuentes, dependiendo de los resultados iniciales y la valoración del estado de riesgo 23 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Tanto la Glucemia Basal (GB) como el Test de Tolerancia Oral de Glucosa (TTOG) podrían ser usados como despistaje de diabetes/ pre-diabetes. La TTOG debe considerarse en sujetos con GBA, para definir mejor el riesgo de diabetes. El despistaje de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) debe hacerse en la primera visita del embarazo. Se consideran mujeres con Alto Riesgo para el desarrollo de DMG aquellas con: Obesidad severa. Historia de DG en embarazo previo o antecedente de parto con feto de peso aumentado para edad gestacional o macrosomía. Presencia de glucosuria. Diagnóstico de Síndrome de Ovario Poliquístico. Fuerte Historia Familiar de DM tipo 2. En estos casos, el despistaje y diagnóstico se ha de hacer mediante los procedimientos estándares. Las mujeres consideradas como de Bajo Riesgo para el desarrollo de DG no tienen por qué ser sometidas al despistaje. Se consideran mujeres de Bajo Riesgo aquellas que cumplen las siguientes características: Edad <25 años Peso normal antes del embarazo Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes Ausencia de diabetes en familiares de primer grado Ausencia de historia de tolerancia anormal a la glucosa Ausencia de malos resultados obstétricos En todas aquellas mujeres que no sean consideradas como de bajo riesgo para el desarrollo de DG y en aquellas de alto riesgo en las que no se haya encontrado diabetes en la primera visita, debe realizarse test de despistaje en torno a la 24 – 28 semana mediante un Test en dos pasos: Test O’Sullivan. Concentración de glucosa en suero o plasma 1 hora después de la ingesta de 50 gr de Glucosa. Un resultado de glucemia ≥ 140mg/dl identifica aproximadamente al 80% de mujeres con DG, mientras que la sensibilidad se incrementa al 90% si el nivel de positividad se establece en ≥130 mg/dl. TTOG. Realizado tras la administración de 100 gr de glucosa oral. Los criterios diagnósticos establecidos por el 4º Workshop- Conference on Gestacional Diabetes Mellitus son los siguientes: Basal: ≥95 mg/dl 1 hora: ≥180 mg/dl 2 hora: ≥155 mg/dl 3 hora: ≥140 mg/dl 24 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Dos o más valores iguales o superiores a los anteriores, pueden establecer el diagnóstico de Diabetes Gestacional. Por otro lado, además de considerar las medidas específicas de despistaje en las mujeres de alto riesgo, en nuestro medio sigue siendo recomendable el despistaje general de la existencia de DMG, ya que son muy pocas las mujeres que puedan ser consideradas como pertenecientes al grupo de bajo riesgo, teniendo en cuenta además que en nuestro medio la diabetes va siendo cada vez más prevalerte. 2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES DM tipo 1: Resultado de la destrucción de la célula beta, que normalmente provoca una falta absoluta de insulina. Puede ocurrir a cualquier edad. El comienzo suele ser brusco, con cetoacidosis en niños y adultos jóvenes. En otros casos puede aparecer moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, aunque la obesidad no es incompatible con el diagnostico. DM tipo 2: Resultado del progresivo desarrollo de un defecto secretor de insulina en el contexto de una situación de insulin-resistencia. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo después de los 30 años. La obesidad esta presente en el 80% de las personas con diabetes. Son resistentes a la cetosis aunque pueden presentarla en situaciones de estrés o infección. No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico. Tiene una predisposición genética, sin embargo este factor genético no esta claramente definido. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): Se trata de una alteración del metabolismo de carbohidratos detectada por primera vez durante el embarazo, independientemente de que pueda existir previamente y de su posible continuidad o no en el periodo post-parto. No obstante, en la actualidad los criterios generalmente aplicados para el Diagnóstico de Diabetes Gestacional en nuestro medio son los establecidos en el 3º WorkshopConference on Gestacional Diabetes Mellitus, y cuyos criterios son: la existencia de dos o más valores iguales o superiores a los siguientes Basal: ≥105mg/dl 1 hora: ≥190 mg/dl 2 hora: ≥165 mg/dl 3 hora: ≥145 mg/dl Esto se debe a que en nuestro país se ha realizado un estudio multicéntrico en el que se ha observado que no existe más morbilidad obstétrica, materna ni fetal en aquellos casos que cumplen los criterios del 4º Workshop aunque no se traten. 25 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Otros tipos específicos de diabetes: En este apartado se recoge los casos de diabetes debida a otras causas: Defectos genéticos de las células β-pancreáticas, defectos genéticos de la función de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística), diabetes inducida por fármacos (esteroides o inmunosupresores en los casos de trasplante de órganos). 3. EPIDEMIOLOGÍA Los datos de prevalencia de la diabetes en los distintos países son variables, oscilando entre países en las que es una rareza (1%) y en otros en los que constituye una verdadera epidemia (50%). Lo cierto es que, a pesar de una gran variabilidad de datos de prevalencia, sí que existe una uniformidad en cuanto a un incremento de dicha prevalencia en todos los países del mundo, con especial incidencia en los países desarrollados y en los que están en vías de desarrollo. Este incremento de la prevalencia de diabetes depende del incremento a su vez de los factores de riesgos de cada población, debiendo hacer mención especial a la obesidad. En España, la prevalencia real puede estar entre un 6% y un 10% según datos epidemiológicos diversos. En Andalucía, en un estudio realizado en Pizarra (Málaga), se observaron prevalencias superiores a las del resto de España. Teniendo en cuenta los criterios actuales (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 1997), la prevalencia de Diabetes alcanza a un 14.7% de la población. Ocupa el sexto lugar como causa de muerte en España, y es mayor la mortalidad entre las mujeres que entre los hombres. La morbilidad de las complicaciones es de: 1. Retinopatía diabética: Los datos sobre Retinopatía Diabética arrojan datos variables, oscilando entre el 15% y el 50%, según la población estudiada. Constituye la segunda causa de ceguera en España, sobre todo en edad laboral. La diabetes se considera una de las principales causa de baja visión y ceguera irreversible en los países industrializados. 2. Nefropatía diabética. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal, afectando al 35– 50% de la población diabética cuando tiene 10-20 años de evolución de su diabetes. En Andalucía, la diabetes es la primera causa de enfermedad renal crónica, estando en el año 2004 en un 13%, entre las personas en programa de diálisis o trasplantados. 3. Amputaciones de miembros inferiores: En Andalucía se practicaron 1477 amputaciones a 1248 personas con diabetes en el año 2004. Mas de la mitad fueron amputaciones menores, es decir por debajo de la rodilla. 26 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 4. RECOMENDACIONES ADA 2008: GRADO DE RECOMENDACIÓN/ NIVELES DE EVIDENCIA Las recomendaciones a las que se hacen referencia en la guía siguen las Recomendaciones de la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 2008 y se basan en: US Agency for Health Care Policy ans Research Nivel de evidencia A: Estudios bien diseñados, aleatorizados, controlados y generalizables con adecuado poder estadístico: multicéntricos, metaanálisis. Nivel de evidencia B: Estudios prospectivos de cohortes o registros, metaanálisis de estudios de cohortes, estudios casos-control. Nivel de evidencia C: Estudios poco o nada controlados: con fallos metodológicos que podrían invalidar los estudios, estudios observacionales con alto riesgo de sesgo o estudios basados en series de casos o casos publicados aisladamente o evidencia conflictiva. Nivel de evidencia E: Basados en consensos de expertos o en la experiencia clínica. ALIMENTACIÓN La monitorización de la ingesta de carbohidratos (por contaje o raciones de carbohidratos, intercambios o estimaciones basadas en la experiencia) constituye A una estrategia clave para conseguir un buen control glucémico Los alimentos que contienen carbohidratos como cereales, frutas, verduras y hortalizas, y leche, deben ser incluidos dentro de una dieta saludable A La sacarosa no incrementa más la glucemia que una cantidad equivalente de almidón de forma que no debería restringirse en los pacientes con DM, si bien deben ser añadidos teniendo en cuenta la insulinoterapia y/o otros fármacos A hipoglucemiantes La distribución de HC puede ser entre 3 y 6 ingestas, en función del tipo de tratamiento, hábitos, actividad física, perfil glucémico y objetivos de control metabólico de la persona con diabetes 27 B Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Con respecto al efecto glucémico, la cantidad total de carbohidratos en cada toma es más importante que el tipo de carbohidratos El uso del índice glucémico puede aportar una información adicional útil para mejorar el control glucémico A B Aunque el uso de alimentos con índice glucémicos bajos pueden reducir la glucemia postprandial no hay evidencias suficientes sobre el beneficio a largo plazo de estos B alimentos Se recomienda el consumo de fibra dietética, pero la misma cantidad que los sujetos no diabéticos El consumo de grasas saturadas debe ser inferior al 7% B A La grasa poliinsaturada debe suponer una cifra inferior al 10% del total calórico, teniendo en cuenta que es conveniente el consumo de 2 – 3 raciones por semana B de pescado azul para incrementar la ingesta de ácidos grasos omega-3 Las proteínas han de suponer el 15-20% del contenido calórico total. En casos de nefropatía sólo ha de suponer el 10%, lo que supone 0,8 grs/Kg/día Las recomendaciones de micronutrientes en las personas con diabetes no son diferentes a las de la población general C B No pasar de los 15 gramos de alcohol en mujeres y de 30 gramos en hombres B Para reducir el riesgo de hipoglucemia el alcohol debe consumirse con comida B En pacientes normotensos e hipertensos una reducción de la ingesta de Sodio reduce la Tensión Arterial El empleo de edulcorantes autorizados es seguro, siempre que no se sobrepasen las dosis diarias máximas permitidas Se recomienda perder peso a todos los pacientes diabéticos o con alto riesgo de desarrollar diabetes, y que presentan sobrepeso u obesidad 28 A A A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío EJERCICIO FÍSICO Para todos los individuos, pero especialmente para familiares de personas con DM 2, la práctica del ejercicio físico regular puede disminuir el riesgo de desarrollo de B DM 2 La actividad física y la modificación de hábitos de vida deben incorporarse a los programas de pérdida ponderal y son especialmente útiles para mantener el peso B perdido Se debe recomendar a las personas con diabetes que realicen al menos 150 minutos semanales de actividad física aeróbica de moderada intensidad (50-70% de A la frecuencia cardiaca máxima) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En los tratamientos intensivos (basal/bolus) la dosis pre-comida debe ajustarse según el contenido de HC B COMPLICACIONES AGUDAS El tratamiento de elección para la hipoglucemia es la glucosa (15-20 g) aunque se puede utilizar cualquier carbohidrato que contenga glucosa Tras una hipoglucemia tratada, se debe determinar otra vez el nivel de glucemia porque puede requerirse tratamiento adicional A B Se debe prescribir glucagón a todos los pacientes con riesgo importante de hipoglucemia grave. Su administración no requiere la intervención de un profesional E sanitario COMPLICACIONES CRÓNICAS La reducción de la HbA1c se ha asociado con una menor incidencia de complicaciones microvasculares y de neuropatía y posiblemente de enfermedad macrovascular. El objetivo de HbA1c para adultos es inferior a 7% 29 A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío CUIDADOS DEL PIE En todos los pacientes se deben realizar pruebas de detección para la polineuropatía diabética de MMII en el momento del diagnóstico y al menos una vez A al año PREVENCIÓN/ PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO Se debe procurar que los niveles de Hba1c de la paciente antes del embarazo sean normales o tan próximos a la normalidad como sea posible B Es necesario educar a las mujeres con diabetes que puedan quedar embarazadas sobre la necesidad de un control óptimo de la glucosa antes del embarazo e E incorporarlas a programas de planificación familiar HÁBITOS NO SALUDABLES Todos los pacientes diabéticos serán asesorados en relación a no iniciar el hábito tabáquico. Estos consejos serán repetidos consistentemente en cada visita de una A manera clara, contundente y personalizada. Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar A CAPÍTULO 4 1. ALIMENTACIÓN La DM es una de las enfermedades en las que la alimentación, constituye la base sobre la que se ajusta cualquier otro tratamiento. Aumentar el conocimiento de los distintos alimentos, nutrientes y su adecuada distribución, permitirá a la persona diabética, manejar su alimentación como elemento regulador del “azúcar” en sangre. Objetivos Los objetivos de la alimentación como tratamiento de la diabetes son: Cubrir las necesidades de energía y nutrientes correspondientes a las características y necesidades individuales de la persona con diabetes (estado fisiológico, preferencias, cultura, etc.) procurando el normopeso. 30 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Procurar un óptimo estado metabólico: Ayudando a normalizar los valores de glucemia Contribuyendo a mejorar el perfil lipídico para reducir el riesgo macrovascular. Ayudar a normalizar los valores de presión arterial. Conseguir y/o mantener el peso adecuado. Prevenir y tratar los factores de riesgo cardiovascular y las complicaciones crónicas de la DM, a través de la modificación de estilo de vida, evitando obesidad. Mejorar el estado de salud, escogiendo alimentos y preparaciones saludables y satisfactorias, al igual que permita incrementar el ejercicio físico. Recomendaciones Generales sobre hábitos alimentarios e individualización El tipo de alimentación recomendada a las personas con diabetes tiene que basarse en las recomendaciones de una dieta saludable. En nuestro caso, los hábitos y alimentos disponibles permiten establecer como modelo la “dieta mediterránea”. La dieta propuesta a cualquier persona con Diabetes tiene que estar adaptada, tanto como sea posible, a las circunstancias particulares de cada caso: estado fisiológico, edad, cantidad y tipo de ejercicio, horarios, preferencias particulares y aversiones alimentarias, sensación de hambre, situación familiar y social, creencias religiosas, etc. La propuesta de alimentación debería adaptarse a la situación clínica de cada paciente: tipo de terapia ( dieta sola o con agentes orales y/o insulina), existencia o no de exceso de peso, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada. Teniendo en cuenta los puntos anteriores, la propuesta alimentaria o dieta debe plantearse a posteriori de una entrevista dietética que analice el perfil alimentario habitual del individuo. NUTRIENTES Son los componentes de la alimentación, que podemos clasificarlos en: Energéticos o calóricos: hidratos de carbono, grasas y proteínas. No energéticos o acalóricos: agua, sales minerales y vitaminas. Como no calóricos también incluimos la fibra dietética. Hidratos de carbono, azúcares o glúcidos Los hidratos de carbono (HC) son la principal fuente de energía, aportan 4Kcal/gr y son los principales responsables de la elevación de glucosa en sangre, por eso es importante que se tomen en horarios estables y en cantidades controladas. 31 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío La monitorización de la ingesta de carbohidratos (por contaje o raciones de carbohidratos, intercambios o estimaciones basadas en la experiencia) constituye A una estrategia clave para conseguir un buen control glucémico Los alimentos que contienen carbohidratos como cereales, frutas, verduras y hortalizas, y leche, deben ser incluidos dentro de una dieta saludable A La sacarosa no incrementa más la glucemia que una cantidad equivalente de almidón de forma que no debería restringirse en los pacientes con DM, si bien deben ser añadidos teniendo en cuenta la insulinoterapia y/o otros fármacos A hipoglucemiantes La distribución de HC puede ser entre 3 y 6 ingestas, en función del tipo de tratamiento, hábitos, actividad física, perfil glucémico y objetivos de control B metabólico de la persona con diabetes Los carbohidratos han de aportar el 40–60% del total calórico Hasta el 10% pueden ser azúcares, incluida la sacarosa, si bien en las dietas hipocalóricas esta cantidad debería ser inferior Son preferibles los carbohidratos ricos en fibra, igual que en la población general. En caso de ejercicio moderado es necesario un suplemento de unos 5 grs de hidrato de carbono por cada 30 minutos de ejercicio (calculado en un individuo de 60 Kg), teniendo en cuenta que hay que individualizar este parámetro en función de la glucemia previa al ejercicio, tipo de tratamiento hipoglucemiante y actividad física. Debe considerarse el riesgo de hipoglucemia nocturna y, por lo tanto, su prevención en personas con DM 1 con actividad intensa y de larga duración. Respecto al tipo de carbohidratos a ingerir, se ha propuesto el concepto de Índice Glucémico (IG) para clasificar a los alimentos que contienen HC basándose en su potencial para aumentar la glucemia tras su ingesta. Los alimentos con un IG bajo (legumbres, los cereales, y derivados integrales, frutas y verduras) son digeridos y absorbidos más lentamente que los alimentos con IG alto. La referencia es el pan, con un índice de 100. Existen en la práctica numerosos factores que influyen sobre el IG real del conjunto de alimentos ingeridos (naturaleza de los monosacáridos o del almidón, elaboración de los alimentos, presencia de otros componentes alimenticios como grasas, proteínas o fibra, diferentes métodos de cocinado). Un concepto asociado al IG es el de Carga Glucémica (CG) se basa en el hecho de que la respuesta glucémica no depende sólo del IG, sino también de la cantidad habitual del alimento en cuestión. 32 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Con respecto al efecto glucémico, la cantidad total de carbohidratos en cada toma es más importante que el tipo de carbohidratos El uso del índice glucémico puede aportar una información adicional útil para mejorar el control glucémico A B Aunque el uso de alimentos con índice glucémicos bajos pueden reducir la glucemia postprandial no hay evidencias suficientes sobre el beneficio a largo plazo de estos B alimentos Algunos índices glucémicos Arroz blanco Patata cocida Corflakes Patatas fritas Miel Sandía Pan blanco Pan integral Sacarosa 125 121 119 107 104 102 101 98 92 Helado Pastel “cake” Arroz integral Uva All-bran Espagueti Lentejas Habichuelas Fructosa 87 80 78 61 60 58 40 38 33 Fibra Son HC complejos de origen vegetal que no se digieren. Mejora el tránsito intestinal y aumenta la sensación de saciedad y previene el estreñimiento. - Fibra Soluble: pectina (frutas cítricas y piel de la manzana), gomas y mucílagos. - Fibra insoluble: celulosa, hemicelulosa, lignina. En la actualidad se recomienda 10 – 25 gramos diarios de fibra soluble o 30 -35 gramos diarios de fibra total. En los niños de más de dos años, la cantidad recomendada es: la cifra que indica su edad en años + 5 gramos, por día. El efecto beneficioso sobre el control glucémico, aunque atractivo, no está suficientemente establecido y posiblemente, para conseguirlo, se requieren dosis elevadas, especialmente de fibra soluble. Se recomienda el consumo de fibra dietética, pero la misma cantidad que los sujetos no diabéticos 33 B Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Grasas Son fuente de energía. Aportan 9 Kcal/g. Se clasifican en: Grasa saturada. Es la menos recomendada, porque favorece la aparición y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular. Se encuentra en grasas animales (excepto en pescado) y en algunos vegetales, como el aceite de coco y palma. El consumo de grasas saturadas debe ser inferior al 7% A Grasa monoinsaturada. Es la más beneficiosa, porque reduce los triglicéridos y el LDLcolesterol Y sube los niveles de HDL-coesterol. Se encuentra fundamentalmente en el aceite de oliva. Ha de suponer entre el 10 – 20% del total calórico. En los casos de hipertrigliceridemia y/o HDL bajo se puede aumentar hasta un 30% Grasa poliinsaturada. Se encuentra en el aceite de semillas (girasol, maíz; ricos en ácidos grasos omega-6) y el pescado (rico en ácidos grasos omega-3). Reducen el colesterol HDL, tambien el Colesterol LDL y sobre todo triglicéridos. La grasa poliinsaturada debe suponer una cifra inferior al 10% del total calórico, teniendo en cuenta que es conveniente el consumo de 2 – 3 raciones por semana B de pescado azul para incrementar la ingesta de ácidos grasos omega-3 Fitoesteroles: Se aconseja un consumo de 2 gramos al día. El máximo de grasas totales ha de suponer el 35% de las kilocalorías totales de la dieta, excepto si existe hipertrigliceridemia y/o HDL bajo, en cuyo caso se puede aumentar hasta un 45% de predominio monoinsaturado. Las margarinas, a pesar de su origen vegetal, por el proceso de solidificación se convierten en saturadas. Las grasas lácteas son también saturadas. En general, podemos decir que la reducción del contenido de las grasas es el objetivo prioritario. Se deben favorecer las fuentes que aporten grasas insaturadas sobre las saturadas. La grasa, por otra parte, la podemos encontrar en los alimentos como: grasa visible (aceite, mantequilla, margarina, nata, la grasa que rodea al jamón, etc.) y como grasa no visible, mezclada con los demás constituyentes (la grasa de la leche, huevos y frutos secos) o la propia de la carne y el pescado. Para personas con sobrepeso, ingesta de grasas inferiores al 30% facilitar la pérdida de peso; así mismo para disminuir el colesterol LDL. La ingesta de ácidos grasos “trans” debe ser la mínima posible. 34 del VCD pueden Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Proteínas Las proteínas han de suponer el 15-20% del contenido calórico total. En casos de nefropatía sólo ha de suponer el 10%, lo que supone 0,8 grs/Kg/día C Se recomienda no disminuir nunca a menos de 0,6 gr/Kg/día, por el riesgo de desnutrición Además de su aporte calórico y su función reguladora, las proteinas alimentarias tienen una función plástica: formación y renovación de tejidos y estructuras del organismo, entre otras. Las proteínas aportan 4 Kcal/g. De origen animal: carne, huevos y pescado. De origen vegetal: legumbres, cereales principalmente. No se aconsejan dietas hiperproteicas, por desconocimiento de sus efectos a largo plazo. Micronutrientes: Vitaminas y minerales: Son sustancias no calóricas fundamentales para el óptimo funcionamiento del organismo. Regulan el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Las recomendaciones de micronutrientes en las personas con diabetes no son diferentes a las de la población general B Es conveniente destacar el aporte de calcio, que en nuestro medio se recomienda entre 1000 y 1200 mg/día También se ha de hacer mención a la necesidad de aportar folatos y calcio a las mujeres con diabetes, de la misma manera que se hace con el resto de las gestantes. A partir del segundo trimestre y durante la lactancia se recomienda un suplemento entre 600 y 700 mg de calcio cada día Es necesario tambien tener en cuenta recomendar un suplemento de yodo durante la gestación ( comprimidos de 100 – 200 mcg) En cuanto a la sal, es recomendable el empleo de sal iodada y un consumo en torno a 6 grs al día. Hemos de tener en cuenta que, en general, la ingesta de sal es excesiva, ya que está presente en muchos alimentos elaborados (sólo el 20 % de la ingesta total se agrega durante la cocción o en la mesa). La sal, en forma de cloruro sódico (sal común de mesa), aumenta la presión sanguínea y puede ser un factor de riesgo. 35 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Agua Es el principal componente del organismo, representando un 65% del peso total de un adulto. Nos hidratamos por el agua de la bebida, de los alimentos y por la que procede de la combustión de los nutrientes. La proporción de agua presente en los alimentos varía: 40-60% en algunas carnes rojas, hasta un 90-95% en algunas verduras y frutas. En climas secos y de elevada temperatura y en algunas situaciones especiales (fiebre, diarrea, vómitos...) el aporte de agua debe superar el total de pérdidas. Alcohol Se desaconseja el consumo de alcohol especialmente en aquellos pacientes con descompensaciones de glucemias, hipertrigliceridemias, gestantes, hepatopatías, polineuropatía… En las personas con diabetes bien controlada la ingesta diaria de alcohol puede limitarse a las siguientes recomendaciones: En personas con DM, la toma de 5–15 gr/día se asocia a una disminución del riesgo de coronariopatías, posiblemente condicionado por un incremento del colesterol-HDL. Para disminuir el riesgo de hipoglucemias es necesario acompañar la ingesta de bebidas alcohólicas con la toma de alimentos. Es necesario la abstención en casos de gestación, polineuropatía, pancreopatía, hipertrigliceridemia severa y en casos de hipoglucemias frecuentes y/o asintomáticas debe limitarse a una bebida para mujeres adultas y dos bebidas para hombres. No pasar de los 15 gramos de alcohol en mujeres y de 30 gramos en hombres B Un ejemplo de bebida equivalente a 15 gr de alcohol: 350 ml de cerveza 150 ml de vino 50 ml de licores destilados de 40º Al ingerir alcohol se debe tener en cuenta que: Aporta 7 Kcal. /gr. consideradas “calorías vacías”. El abuso de su ingesta puede hacer bajar peligrosamente el azúcar en sangre, especialmente si no ha comido. Puede enmascarar los síntomas de una hipoglucemia y no poder tratarla a tiempo. Para reducir el riesgo de hipoglucemia el alcohol debe consumirse con comida 36 B Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío En pacientes tratados con insulina o con hipoglucemiantes orales es importante saber que el riesgo de hipoglucemia aumenta. Si se sigue un plan de alimentación bajo en calorías habrá que tener en cuenta las calorías del alcohol en el recuento total del día, contándola siempre en el grupo de las grasas. Sal y especias La ingesta de sal es en general excesiva ya que está presente en muchos alimentos elaborados (sólo el 20 % de la ingesta total se agrega durante la cocción o en la mesa). La sal, en forma de cloruro sódico (sal común de mesa), aumenta la presión sanguínea y puede ser un factor de riesgo, ya que la diabetes en sí implica un riesgo aumentado de enfermedades cardiovasculares. En pacientes normotensos e hipertensos una reducción de la ingesta de Sodio reduce la Tensión Arterial A Las especias y hierbas aromáticas no afectan a la glucosa en sangre, sin embargo es importante tener en cuenta que algunos preparados para aderezar comidas contienen una gran cantidad de sal. Edulcorantes Los edulcorantes artificiales se clasifican en: Edulcorantes no calóricos: sacarina, aspartamo, acesulfamo K, sucralosa y ciclamato, son los más aconsejables. Edulcorantes calóricos: fructosa, sacarosa, lactosa, dextrosa, maltosa y polialcoholes (sorbitol, manitol y xilitol). Aportan calorías, puesto que son HC y suben la glucosa en sangre. El empleo de edulcorantes autorizados es seguro, siempre que no se sobrepasen las dosis diarias máximas permitidas A Productos para Diabéticos Es importante juzgar individualmente cada uno de ellos, evaluando el contenido glucídico total, la cantidad y calidad de grasa y el precio. Algunos productos dietéticos aptos para diabéticos contienen cantidades similares a los convencionales de hidratos de carbono, ya que sustituyen un glúcido por otro, (sacarosa por fructosa). Incluso algunos de ellos disminuyen la cantidad de hidratos de carbono y aumentan el contenido en grasas. Por el contrario, existen productos realmente aptos para diabéticos en la que los glúcidos se sustituyen por edulcorantes artificiales, como son por ejemplo las bebidas refrescantes, caramelos, chicles, mermeladas… 37 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío GRUPOS DE ALIMENTOS Y SU RECOMENDACIÓN Las bases de los planes de alimentación por raciones consisten en clasificar los alimentos en seis grupos, según cual sea el nutriente o principio inmediato predominante: Grupo Leche Farináceos Fruta Verduras/Ensaladas Alimentos Proteicos Alimentos Grasos Nutriente Predominante Carbohidratos Carbohidratos Carbohidratos Carbohidratos Proteínas Grasas Lácteos Se recomiendan de 2 a 3 unidades al día, entendiéndose como unidad: 200cc de leche = 2 yogures = 100 grs. de queso fresco preferiblemente desnatados. Carnes Se recomienda 80-100 gr./día. Es importante extraer en crudo la grasa visible. Consumir habitualmente carnes blancas: pollo, pavo, conejo, caballo. Se pueden consumir carnes semigrasas 2 veces por semana: ternera/buey, lomo de cerdo. Limitar el consumo de carnes grasas: cordero, cortes de ternera y cerdo grasos, pato… Algunos derivados cárnicos (salchichas, hamburguesas…) suelen contener grandes cantidades de grasa. Se recomiendan conocer la carne que contienen, por lo que son preferibles de origen casero. Embutidos: se recomienda consumir los más magros: jamón serrano y embutido de pollo o pavo. 100-120 gr /días. Pescados Debe controlarse la cantidad, 100-120 gr/día. El pescado blanco es el más recomendable por su poco contenido graso. El pescado azul, rico en grasas poliinsaturadas de la familia de los omega 3, se recomienda consumir de 2 a 3 veces por semana. Mariscos y cefalópodos: En principio no existen restricciones nutricionales para la pauta en diabetes en cuanto a frecuencia de consumo. “Se recomienda consumir más pescado que carne”. Huevos Pueden consumirse de 2 a 3 unidades por semana. Utilizar formas de cocción que requieran poca grasa de adicción, tortilla, huevo duro, revuelto… 38 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Grasas Utilizar especialmente aceite de oliva para cocinar y aliñar. La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados va a depender del ajuste metabólico. Como norma general es preferible potenciar cocciones que requieran poca grasa de adicción: plancha, vapor, parrilla, papillote, horno/microondas, hervido… y limitar las cocciones más grasas como los fritos, sofritos y rebozados. Están desaconsejadas por su calidad lipídica las grasas animales: mantequillas, sebos, nata… Respecto a los frutos secos, ricos en grasas poliinsaturadas, pueden tomarse siempre que se contemple en el total de los lípidos, y no exista sobrepeso. Verduras Es importante el consumo de verduras y hortalizas por su aporte de fibra, de 2 a 3 veces al día siendo al menos una de ella cruda. Frutas Debe limitarse la cantidad en función de cada individuo. Es un grupo de alimentos rico en fibra, vitaminas, minerales e hidratos de carbono. Se recomienda: incluir en la pauta alimentaria 2-3 piezas al día, limitar el tamaño de las piezas., en las pautas hipocalóricas y como pauta habitual es preferible el consumo de la pieza de fruta entera que en zumo, potenciar la fruta como el postre más equilibrado. Legumbres Se recomienda su consumo 2-3 veces en semana. Las legumbres son alimentos muy completos, pues tienen prácticamente todos los nutrientes, con cantidades considerables de hidratos de carbono complejos y proteínas, y son ricas en el resto de nutrientes (grasas, vitaminas, minerales y fibra). Como legumbres tenemos: garbanzos, guisantes, lentejas, judías blancas o habichuelas y habas. Cereales y Derivados La distribución y cantidad deberá contemplarse individualmente, en función del contenido energético, horarios, tipo de insulina… La pauta debe incluir: arroz, pan, pasta y derivados. Los productos integrales incrementan la cantidad de fibra, pero tienen la misma proporción del resto de nutrientes que sus homólogos blancos. Se recomienda el consumo conjunto de cereales y legumbres, por ej. lentejas con arroz, pues se potencia el valor biológico de las proteínas que contienen. 39 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Los alimentos que contengan carbohidratos deberán contabilizarse en la pauta diaria, como por ejemplo: patatas chip y aperitivos en general, pizzas, helados…En principio no son alimentos básicos. Pirámide de la Alimentación Saludable. Consejería de Salud. Junta de Andalucía 40 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío EXPRESIÓN CUALITATIVA POR GRUPOS DE ALIMENTOS. Se muestra como base la alimentación en Diabetes y a continuación los cambios que se deben tener en cuenta ante los estados patológicos asociados. DIABETES Se recomiendan 2-3 unidades/día. LÁCTEOS Preferentemente desnatados Todas. Potenciar las CARNES más magras Todos. 2-3 veces/semana PESCADOS pescado azul. 2-3 unidades por HUEVOS semana. 2-3 veces/día, al VERDURAS menos una cruda FRUTAS 2-3 piezas/día DIABETES E HIPERTENSIÓN DIABETES E HIPERLIPEMIA DIABETES Y OBESIDAD Se recomiendan 2-3 unidades/día. Preferentemente desnatados Limitar las carnes y derivados grasos. Evitar conservas. Todos. 2-3 veces/semana pescado azul. Evitar envasados 2-3 unidades por semana. 2-3 veces/día, al menos una cruda 2-3 piezas/dia Se recomiendan 2-3 unidades/día. Preferentemente desnatados Limitar las carnes y derivados grasos. Se recomiendan 2-3 unidades/día. Preferentemente desnatados Limitar las carnes y derivados grasos. Todos. 2-3 veces/semana pescado azul. Todos. 2-3 veces/semana pescado azul. 2 unidades por semana. 2-3 veces/día, al menos una cruda 2-3 piezas/dias 2-3 unidades por semana. 2-3 veces/día, al menos una cruda 2-3 piezas/día Todas. Todas. Preferentemente Preferentemente GRASAS aceite de oliva.virgen aceite de oliva. HARINAS- Todas. Potenciar legumbres 2-3 FECULAS veces/semana PRODUCTOS Juzgar ESPECIALES individualmente Deben contabilizarse. Alcohol máximo 2 MISCELANEA unidades en hombres y una en mujeres Todas. Preferentemente aceite de oliva. Cocciones ligeras Todas. Potenciar Todas. Potenciar legumbres 2-3 legumbres 2-3 veces/semana veces/semana Juzgar Juzgar individualmente individualmente Evaluar en cada Evaluar en cada caso. Está caso. Está desaconsejado el desaconsejado el consumo de alcohol. consumo de alcohol en hipertrigliceridemias. 41 Todas. Preferentemente aceite de oliva. Cocciones ligeras Todas. Potenciar legumbres 2-3 veces/semana Juzgar individualmente No están aconsejados por su alto contenido calórico. Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío CÓMO ELABORAR UNA DIETA PERSONALIZADA PARA DM: 1. Calcular las Kcal/día que necesitaría cada persona Caloría: define la medida de energía que producen los alimentos y que se consumen en la realización de funciones y actividades del organismo. Las calorías aconsejadas en la alimentación van a depender de la edad, ejercicio, peso corporal, patologías, etc., por lo que la alimentación debe ser individualizada. Kcal/día = Peso máximo aceptable (pma) x Gasto metabólico (gm) - % por edad - % exceso de peso Kcal/día = pma x gm - % por edad - % exceso de peso Peso máximo aceptable (pma) 2 2 Hombres = 27 x talla (m ) Mujeres = 25 x talla (m ) Gasto metabólico (gm) Metabolismo basal Reposo en cama Actividad ligera Actividad mediana Actividad intensa Hombre 24 Kcal. /Kg. 30 “ 42 “ 46 54 Mujer 24 Kcal. /Kg. 30 “ 36 “ 36 47 Reducción por edad 40-49 50-59 60-69 > 70 años años años años Reducción por exceso de peso En caso de sobrepeso: 10-20%. Reducción Reducción Reducción Reducción 5% 10% 20% 30% En caso de Obesidad: 30-40% Se recomienda perder peso a todos los pacientes diabéticos o con alto riesgo de desarrollar diabetes, y que presentan sobrepeso u obesidad 2. Tener en cuenta el reparto de nutrientes Consejo Europeo Hidratos de Carbono ADA 50-60% 60-70% 15% 15-20% Grasas saturadas <10% <7% Grasas poli-insaturadas ≤10% 10% 10% 10% Proteínas Grasas mono-insaturadas 42 A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 1 gr. HC = 4 Kcal 1 ración de HC = 10 gr. de HC 1 gr. Proteínas = 4 Kcal 1 ración de Proteínas 10 gr. proteínas 1gr. Grasas = 9 Kcal 1 ración de grasas = 10 gr. de grasas 1gr. Alcohol = 7 Kcal Distribución durante el día La distribución de los nutrientes durante el día, se realizará de forma individualizada dependiendo de las actividades realizadas y el tratamiento farmacológico de cada una de las personas. 3. Diseño del menú • Primer plato: HC de absorción lenta. Legumbres, Cereales y derivados, tubérculos (lentejas, arroz, pasta, patatas...). • Segundo plato: Proteínas (carnes, pescados, huevos). • Verduras • Postre: Fruta o lácteos. La verdura es un “comodín”, se puede tomar sola, en ensalada, como guarnición, o como ingrediente de algún plato preparado (Ej.: garbanzos con acelgas) El contenido del primer y segundo plato más la verdura puede ir junto (Ej.: un cocido con carne y verduras). Alimentos desaconsejados: Caramelo Pasteles Repostería (Bollería) Pastas de te Chocolate Puddings Compotas Jalea, miel, azúcar Licores, aperitivos dulces, refrescos Mermeladas Leche de almendras Helados Horchatas Flanes, natillas comerciales Frutos semisecos ( higos, ciruelas, pasas) Alimentos de consumo libre: Acelga Espinacas Berros Pepino Coliflor Tomate natural Berenjena Brécol Repollo Café, te, infusiones Gelatina Vinagre y Zumo de Limón Especias y condimentos Espárragos Endivias Lechuga Cardo Setas, champiñones Apio Calabaza Pimiento Caldos caseros desgrasados Gaseosa sin azúcar Bebidas sin azúcar Agua mineral 43 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Alimentos de consumo controlado: Legumbres y féculas: Pan blanco o integral Galletas tipo María Garbanzos, guisantes, lentejas, habas y judías Pasta Patatas Arroz Harinas Productos lácteos: Leche y Yogur Frutas: Sandia Melón Naranja Mandarina Manzana Pera Piña Uvas Plátanos Formas saludables de cocinar Plancha Vapor Horno Papillote Microondas Asado Hervido Educación Terapéutica en Alimentación Adaptar un plan de alimentación y facilitar un proceso de aprendizaje dietético son elementos clave para conseguir una adecuada terapia nutricional. Es necesario facilitar la integración de las recomendaciones nutricionales en la vida cotidiana de cada persona, utilizando actividades de aprendizaje a nivel individual y de grupo, concentradas más en el “saber hacer” que en el “saber” Es necesario: Valorar el punto de partida de cada persona y su entorno, mediante una exhaustiva valoración nutricional y hábitos dietéticos Utilizar estrategias pedagógicas que fomenten la participación activa, aportando consejos prácticos. Lo importante a la hora de diseñar un plan de comidas es decidir con el paciente y familia el horario y número de comidas compatibles con el tratamiento farmacológico y respetar al máximo el estilo de vida del paciente. Como norma general e independientemente del tipo de tratamiento, es preferible aumentar el número de comidas que la cantidad de cada una. Adaptar siempre las tomas a la medicación de forma individualizada, sobre todo en lo referente a los hidratos de carbono en pacientes insulinizados. En personas con insulina basal y análogos de insulina rápida en las comidas no precisan la ingesta de media mañana ni antes de dormir. 44 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Siempre que se coma fuera de casa, es conveniente ingerir alimentos sencillos, para saber las cantidades de hidratos de carbono que hay en el menú elegido, y ante un plato de composición desconocida, preguntar al personal del restaurante, o de la casa en la que se celebra la comida cual es su contenido y sobre todo si lleva azúcar u otros edulcorantes calóricos. No hay que renunciar a las comidas fuera de casa y celebraciones, pero sí planificar cuándo tomar la medicación, qué comer y cuánto. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA PERSONAS DE EDAD AVANZADA, NIÑOS Y ADOLESCENTES, EMBARAZO Y LACTANCIA. Personas de edad avanzada Es necesario tener en cuenta que: Las necesidades son iguales que en las personas mayores sin diabetes Suplementar con multivitamínicos puede ser adecuado Se tendría que garantizar un aporte de calcio mínimo de 800 mg/día Imponer restricciones dietéticas a las personas mayores internadas en residencias no garantiza a largo plazo una mejor salud Las dietas especializadas para diabetes en personas internadas no dan mejores resultados que las dietas estándares. Se recomienda servir el menú estándar (sin restricciones), procurando dar una cantidad similar de carbohidratos en las mismas ingestas Es preferible ajustar la medicación hipoglucemiante que hacer grandes restricciones en la comida En la población de edad avanzada es más frecuente la malnutrición, por lo que hay que ir con cuidado con las dietas para la reducción de peso Niños y Adolescentes: El objetivo es conseguir niveles de glucemia adecuados y un normal crecimiento y desarrollo, con el menor número de hipoglucemias posibles. Por ello es necesario: Establecer regímenes flexibles de insulina. Fomentar la automonitorización. Desarrollar aspectos educativos que promuevan la decisión basada en los resultados. Individualizar los planes de alimentación y regímenes de insulina, que sed puedan adaptar a horarios irregulares, en función de los cambios de apetito y los niveles de actividad. Embarazo y lactancia: Los objetivos básicos son los mismos que los planteados en el tratamiento dietético de la diabetes en general. Una ingesta diaria de 1800 Kcal suele ser suficiente. 45 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 2. EJERCICIO FISICO El papel beneficioso del ejercicio sobre la diabetes ha sido reconocido desde hace muchos años. Actualmente, todos los diabétologos sin excepción recomiendan la práctica de deportes a sus pacientes, porque son conscientes de que, junto con la dieta y la medicación constituyen un pilar fundamental en el tratamiento. El grado de actividad física de una persona es responsable de importantes variaciones en el consumo calórico. La actividad física representa para todo el mundo una contribución importante al equilibrio psicológico. Para las personas diabéticas (siempre que estén adecuadamente compensadas) representa un elemento terapéutico de la misma importancia que la dieta o la medicación. Los pacientes diabéticos que se inyectan insulina, deben tomar precauciones cuando realizan ejercicios físicos importantes. Reducir la dosis de insulina previa o tomar suplementos hidrocarbonatos, o ambas cosas, será la solución que hay que adoptar, cuya intensidad dependerá de la duración y la importancia del ejercicio, además de otros factores, como el grado de entrenamiento o el estrés. Todos los deportes (incluidos los profesionales) pueden ser realizados por las personas diabéticas, aunque algunos específicos no se aconsejan porque los riesgos son relativamente elevados. La actividad física regular e importante mejora de modo muy notable la sensibilidad de la insulina, por lo que en determinados casos la diabetes del adulto con un buen entrenamiento puede sustituir los hipoglucemiantes orales. Para todos los individuos, pero especialmente para familiares de personas con DM 2, la práctica del ejercicio físico regular puede disminuir el riesgo de desarrollo de B DM 2 Beneficios del ejercicio Promover la mayor utilización de glucosa por el músculo. Descender la producción hepática de glucosa Sensibilizar el músculo a la acción de la insulina, persistiendo de 12 a 24 horas postejercicio. Favorecer el consumo energético y reducir peso y apetito. Mejorar la función cardiovascular con aumento del consumo máximo de oxígeno y descenso de la frecuencia cardiaca para el mismo nivel de esfuerzo físico. Mejorar la sensación de bienestar y la calidad de vida del paciente diabético. La secreción de insulina no es inhibida por el ejercicio a pesar del mayor consumo periférico. Los efectos del ejercicio regular y mantenido influyen no sólo sobre el metabolismo de la glucosa sino también sobre las alteraciones asociadas con la hipertensión y dislipemias. 46 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío La actividad física y la modificación de hábitos de vida deben incorporarse a los programas de pérdida ponderal y son especialmente útiles para mantener el peso B perdido El ejercicio físico en una persona con diabetes debe ser siempre programado: Nivel de Actividad Muy leve Leve Moderada Dura Atleta *Frecuencia Cardiaca máxima % <35 % 35-39 % 60-69 % 80-90 % >90 % Sesiones Semanales aconsejadas 3 3-4 3-5 3-6 3-7 Duración de la sesión aconsejada 10-20 minutos 15-30 30-45 30-60 60-120 * FCM= 220 – edad, es preferible y recomendable que la frecuencia cardiaca máxima sea medida durante el grado mayor de ejercicio, siempre que sea posible. (desarrollado por el grupo actividad física y salud (GAFS) de la Sociedad Española Medicina Familiar y Comunitaria). Se debe recomendar a las personas con diabetes que realicen al menos 150 minutos semanales de actividad física aeróbica de moderada intensidad (50-70% de A la frecuencia cardiaca máxima) Evaluación del paciente diabético Es importante partir de su historia clínica, con especial interés el tipo de diabetes y años de evolución, presencia de síndrome metabólico, afectación de órganos, presencia de enfermedades microvasculares, enfermedad arterial periférica, retinopatía, neuropatía, medicación prescrita, tipo y frecuencia de controles y antecedentes de crisis de hipoglucemia. Es prioritario conocer, al menos, cifras de glucemia en ayunas, así como de hemoglobina glicosilada. 47 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Precauciones en complicaciones crónicas Complicaciones Incremento del riesgo Neuropatías Lesiones en los pies y Lesiones osteoarticulares Hipotensión tras EF Pie diabético Lesiones en los pies Proteinuria No queda claro si el EF afecta negativamente Retinopatía Retinopatía proliferativa. Hemorragia vitrea. Macroangiopatía Cardiopatía silente Claudicación intermitente. Precauciones *EF Con poca sobrecarga de Articulaciones: nadar…) Revisión e higiene diaria de los pies. Nivel de intensidad menor (50-60 % de FCM) Evitar microtraumas (saltos, fútbol, bici de montaña).Revisión e higiene diaria de los pies. Calzado adecuado. Nivel de intensidad menor (50-60 % de *FCM) Evitar E.F. con movimientos bruscos de cabeza, o aumento de Tensión arterial. Prueba de esfuerzo previa siempre. Sesiones de EF más cortas y repetidas. Nivel de intensidad menor, según clínica. *EF(ejercicio físico) F.C.M. (frecuencia cardiaca máxima). Desarrollado por GAFS. CONSIDERACIONES GENERALES El diabético debe tener claro cuales son sus objetivos, beneficios y posibles riesgos. La actividad física debe incluir precalentamiento (5 a 10 minutos) ésta ha de ser aeróbica de baja intensidad. Al finalizar dicha actividad se ha de respetar un periodo de enfriamiento similar al de calentamiento. Estimular la actividad física en pacientes de mayor edad, para disminuir los efectos perniciosos y acumulativos de la diabetes. El ejercicio está contraindicado en caso de: Glucemia >300 mg/dl. Y/o en presencia de cetonurias positivas Hipoglucemias asintomáticas. Precauciones Ir correctamente identificado. Hacer ejercicio con algún compañero. Disponer de suplemento de hidratos de carbono. Efectuar análisis antes y después. Ingesta abundante de líquidos. Evitar la práctica de ejercicio en las horas de máxima temperatura. 48 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformará con exactitud el índice de esfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuencia cardiaca no aumenta y, sin embargo, se realiza la misma cantidad de ejercicio, esto es, un síntoma de adaptación cardiovascular al esfuerzo. Tabla de actuación en el ejercicio físico Ingesta de hidratos de carbono Superior o igual a 80 Ninguno Caminar Inferior a 80 10-15 gr./hora Posponer ejercicio Footing Superior a 300 Ninguno Natación Entre 180 y 300 10-15 gr./hora Tenis suave Entre 80 y 180 25-50 gr./hora previos Ciclismo suave Inferior a 80 luego 10-15 gr./hora Posponer ejercicio Fútbol Superior a 300 10-15 gr./hora Baloncesto Entre 180 y 300 25-50 gr./hora Tenis intenso Entre 80 y 180 50 gr. previos, luego Ciclismo intenso Inferior a 80 monitorizar glucosa Desarrollado por el grupo de diabetes de la Sociedad Andaluza Medicina Familia y Tipo de ejercicio Leve Moderado Intenso Ejemplo Glucosa en sangre Comunitaria. EJERCICIO FÍSICO MÁS ADECUADO SEGÚN CARATERÍSTICAS DEL DIABÉTICO. Obesidad y Diabetes: Caminar al menos 60 minutos, pero con la FC en el límite bajo del intervalo de la FCM. Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular. Ejercicios acuáticos, bicicleta estática. HTA y Diabetes 4-5 sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM. Evitar actividades isométricas y ejercicio con elevada intensidad. Caminar como ejercicio básico. Dislipemia y Diabetes Deberá realizar sesiones que aumenten el gasto a 30-60 minutos de la duración 4-6 veces en la semana. Arteriopatía Periférica Comenzar con 20 minutos 2 veces al día (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesión de 40-60 minutos /día. 49 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío CONSEJOS PARA LA PRÁCTICA DE EJERCICIO EN EL DIABÉTICO 1. El ejercicio debe ser preferentemente de tipo aeróbico. El anaeróbico también es válido de forma individualizada. 2. No realizar ejercicio en ayunas, debiendo dejar pasar al menos dos horas después de haber consumido alimento. 3. Cuando se incorpora actividad o ejercicios nuevos, hacer un control de glucemia antes, durante y posterior a la actividad. 4. Si al comenzar, el nivel de glucosa oscila entre 100-200 mg/dl, el ejercicio de moderada intensidad, no presenta problemas. Si es mayor de 250 mg/dl. se necesitará administrar insulina y esperar a la normalización de cifras para hacer ejercicio. Si es menor de 100 mg/dl, deberá tomar hidratos de carbono en forma liquida hasta que los niveles estén por encima de 100 mg/dl. 5. Si la duración de la actividad es mayor a los 30 minutos, o después de tres o más horas tras la última comida, se recomienda tomar unos 20 a 30 gr. de HC siempre que las glucemias ronden los 100 mg7dl. 6. Evitar el ejercicio en el pico de acción de la insulina y no aplicarla en los músculos que estarán activos para no alterar su absorción. 7. Durante el ejercicio se deberá controlar la frecuencia cardiaca y respetar los límites establecidos. 8. Se debe vigilar el estado de hidratación y evitar la utilización de fajas o trajes de material plástico. 9. Se evitará la realización de ejercicio en condiciones climáticamente extremas 10. Es necesario ser muy escrupuloso con la higiene personal, teniendo especial cuidado con los pies. El calzado será cómodo, de un material que permita la transpiración y se mantendrá limpio y seco. 11. Se evitará ejercicios o deportes que impliquen mayores riesgos. Habrá que tener en cuenta que una sesión de ejercicio muy intenso y de corta duración puede acompañarse de una fase de hiperglucemia. 12. Personas tratados con insulina, valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio, inyectar la insulina en el abdomen y evitar el ejercicio durante la fase de máxima acción. 50 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ADO, INSULINAS ANTIDIABÉTICOS ORALES Según el mecanismo de acción, los antidiabéticos orales, los clasificamos de la siguiente manera: 1. SECRETAGOGOS 1.1. SULFONILUREAS • Glibenclamida, es la más utilizada en nuestro medio y la más potente y, por tanto con el ® ® ® ® mayor riesgo de hipoglucemias (Daonil , Euglucon , Glucolon , Norglicen ). No aporta ningún beneficio respecto a otras de vida media más corta. Se administrará 30 minutos antes de iniciar la ingesta. Duración de la acción 10-24 horas. • ® Glimepirida (Amaryl ), puede utilizarse en casos de insuficiencia renal leve-moderada y en ancianos por su menor riesgo de hipoglucemias graves. El glimepiride puede administrarse una vez al día. No se ve alterada su absorción por la ingesta al igual que la gliclazida ® (Diamicron ). Duración de la acción 6-15 horas. • Glipizida (Glibenese , Minodiab ). Duración de la acción 12-24 horas. • Gliquidona (Glurenor ) tiene un metabolismo hepático, por lo que se recomienda en ® ® ® sujetos con insuficiencia renal. Duración de la acción 6-12 horas. Las sulfonilureas actúan principalmente estimulando la liberación de insulina para lo cual requieren la existencia de células beta pancreáticas funcionantes. El tratamiento se debe iniciar realizar a dosis bajas (1/2 comprimidos), dosis superiores a 2 comprimidos al día no aportan mejoras adicionales. El principal efecto secundario de las sulfonilureas es la hipoglucemia, más frecuente con las de vida media prolongada y el uso de dosis elevadas. También provocan un incremento discreto de peso. En general están contraindicadas en insuficiencia renal y hepática. 1.2. SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RAPIDA O GLINIDAS • Repaglinida (Novonorm , Prandín ) • Nateglinida (Starlix ) ® ® ® Pertenecen a los llamados análogos de la metiglinida o glinidas. El mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, aunque actúan en un punto de unión específico y diferente al de las sulfonilureas, estimulando la liberación posprandial inmediata de insulina (pico posprandial) requieren la existencia de células pancreáticas funcionantes. Son muy rápidos, le confieren una vida plasmática muy corta 160 minutos. Son químicamente diferentes entre sí, su metabolismo es hepático. La repaglinida produce mayor reducción en la HbA1c, que la nateglinida, ésta sólo es utilizada en combinación con metformina. La repaglinida puede usarse en insuficiencia renal moderada. 51 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 2. BIGUANIDAS • ® Metformina (Diamben 850 , Metformina EFG) es la única biguanida disponible. Son agentes normoglucemiantes. Actúan disminuyendo la gluconeogénesis y glucogenolísis hepática, mejora la sensibilidad a la insulina en el músculo y periferia, retrasa absorción intestinal de glucosa y reduce colesterol total y triglicéridos. Se indica sistemáticamente al diagnostico de la enfermedad. No produce hipoglucemias ni aumento de peso, siendo el fármaco de primera elección en pacientes diabéticos tipo 2, demostrando una reducción de la morbimortalidad cardiovascular en el estudio UKPDS. También puede utilizarse en pacientes sin sobrepeso y en asociación con otros fármacos orales o insulina. El efecto secundario más frecuente es la diarrea, dosis dependiente; suele remitir a la reducción de dosis y con el paso del tiempo. Solo un 10% de pacientes no la toleran si se dosifica progresivamente. El más raro y grave es la acidosis láctica, la mayoría en sujetos que tenían contraindicado el fármaco. Hay que extremar vigilancia en ancianos y sujetos con función renal al límite, ya que está contraindicado en insuficiencia renal, cardiaca o hepática. 3. TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS) • Rosiglitazona (Avandia ). • Pioglitazonas (Actos ). ® ® Su principal mecanismo de acción consiste en mejorar la sensibilidad a la insulina principalmente a nivel periférico, lo que permite aumentar la captación de la glucosa en los tejidos muscular y graso. También disminuyen la síntesis de ácidos grasos y, en menor medida, la gluconeogénesis hepática. Tienen otros efectos beneficiosos añadidos, como una discreta reducción de la presión arterial, albuminuria, factores relacionados con la aterosclerosis (PAI-1, PCR, etc.). No producen hipoglucemias. Reducen la HbA1c entre 1 y 1,5 es decir, algo menos que metformina o secretagogos. Indicado en combinación en pacientes que no alcanzan control glucémico con los fármacos anteriores o en los que está contraindicada o no se tolera la metformina. Como terapia ® combinada puede indicarse con metformina (Avandamet ). Se puede combinar con sulfonilureas en pacientes con mal control, y contraindicación a la metformina. También en triple terapia oral en pacientes en tratamiento combinado con metformina y una sulfonilurea, cuando el control es insuficiente. Pueden desencadenar insuficiencia cardiaca, sobre todo en combinación con insulina. Están contraindicadas en caso de insuficiencia cardíaca o hepatopatía. 52 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Como efectos adversos, se atribuye retención de líquidos y aumento de la peso a expensas de grasa subcutánea con disminución de la grasa visceral. La rosiglitazona produce un discreto aumento del colesterol LDL habiéndose relacionado con un incremento de la mortalidad cardiovascular, no así la pioglitazona. También favorecen ambas un incremento del colesterol HDL. Actualmente está contraindicada en el síndrome coronario agudo y arteriopatía periférica. Se metabolizan en el hígado y se excretan por las heces. 4. INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS • Miglitol (Diastabol , Plumarol ) • Acarbosa (Glucobay , Glumida ) ® ® ® ® Inhiben de forma competitiva y reversible las alfa-glucosidasas de las microvellosidades intestinales, retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico glucémico posprandial. En monoterapia no producen hipoglucemia. El efecto secundario más importante es la flatulencia. No deben administrarse a pacientes con enfermedad intestinal crónica o colon irritable. La dosis debe ser aumentada semanalmente para minimizar los efectos secundarios. A pesar de que miglitol parece presentar una menor frecuencia de flatulencia, la mayor experiencia de uso de acarbosa y su utilización en el estudio UKPDS la hacen preferible al miglitol. Su escasa eficacia y la mala tolerancia que presenta hace que en la actualidad sea un fármaco de uso poco común, reservado para casos muy esporádicos de contraindicación o mala tolerancia a otros. 5. INCRETINAS Existe un nuevo grupo de fármacos relacionados con hormonas enteropancreáticas. Dentro de ® ellas está ya comercializada la Sitagliptina (Januvia ). Este fármaco actúa inhibiendo la enzima degradadora de un péptido segregado en intestino llamado GLP-1 (glucagon like peptide 1), favoreciendo sus acciones fisiológicas. Entre estas acciones está el incremento de la secreción de insulina, reducción de la secreción de glucagón y retraso del vaciamiento gástrico. Su eficacia oscila entre un 0,6 y un 1,8% de Hba1c con la ventaja de una disminución de las hipoglucemias frente a los secretagogos clásicos (glipizida) sin incremento de peso, con buena tolerancia. Podría ser una alternativa a dichos fármacos en la combinación con metformina. No está indicado en monoterapia ni en combinación con insulina. Dentro de este grupo existen otros fármacos que posiblemente serán comercializados próximamente. 53 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Tratamiento Oral Combinado En la DM tipo 2 el tratamiento con monoterapia oral permite sólo un control aceptable durante algunos años, tras lo que se observa un empeoramiento progresivo del control metabólico independientemente del fármaco utilizado, tanto con metformina, sulfonilureas o con la propia insulina. Este fenómeno, conocido como "fracaso secundario", es debido a la pérdida progresiva de la secreción de insulina y forma parte de la evolución natural de la DM2, tal como fue observado a lo largo del estudio UKPDS. La justificación de la terapia combinada se basa, no sólo en el fracaso de la monoterapia a largo plazo, sino en aprovechar el efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. La terapia combinada permite utilizar menores dosis de los fármacos, pudiendo reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos, con una efectividad mayor. El tratamiento oral combinado con dos fármacos es el paso natural anterior a la insulinización, en la gran mayoría de los pacientes. La asociación con más experiencia es el uso de metformina en pacientes tratados con sulfonilurea. Según el UKPDS en los pacientes con sobrepeso, obesidad, la monoterapia inicial debe ser siempre metformina pero esta indicación se ha extendido ya a todos los pacientes diabéticos tipo 2, independientemente del peso. La combinación con sitagliptina puede ser una alternativa a los secretagogos. La adición de una glitazona a metformina también podría ser una alternativa en los pacientes con sobrepeso. La asociación de metformina con inhibidores de las alfa¬glucosidasas (acarbosa y miglitol) comporta una reducción menor de la HbA1c por lo que constituirían una alternativa solo cuando existiera una contraindicación a otros fármacos. La adición de un secretagogo rápido a metformina constituye una asociación equiparable a la de las sulfonilureas con metformina. Puede ser utilizada en insuficiencia renal. Tratamiento Con Tres Fármacos Orales (Triple Terapia) El Consenso Europeo plantea la posibilidad de utilizar 3 fármacos orales cuando el control es insuficiente con 2 de ellos. La triple terapia oral podría ser una alternativa a la insulinización en casos esporádicos cuando existen dificultades (pacientes muy obesos, ancianos o personas con escaso soporte familiar) o en el paciente que no acepta la insulinización con un grado moderado de mal control. Actualmente ambas (glitazona y rosiglitazona) tienen indicación en triple terapia tras el tratamiento de metformina con una sulfonilurea. 54 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Según el mecanismo de acción (Fig.1), los antidiabéticos orales, los clasificamos de la siguiente manera: (Fig 1) SED. Revision Combo. Actualizacion 2004 55 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío INSULINAS La insulina es una hormona que se produce en el páncreas y que favorece el aprovechamiento de los alimentos que ingerimos, fundamentalmente hace que la glucosa entre en las células del organismo. Mecanismo de acción de la Insulina Es la responsable de que la glucemia se mantenga en las personas no diabéticas, dentro de unos márgenes estrechos (entre 60-110 mg/dl en ayunas). Cuando ingerimos alimentos (especialmente hidratos de carbono) se libera insulina que favorece la entrada de glucosa a las células donde se transforma en energía. La insulina también favorece que se almacene glucógeno en el hígado que, cuando sea necesario, se utilizará transformándose en glucosa. Favorece también que, cuando hemos comido mucho, la glucosa se convierta en grasa y se engorde. De esta forma según lo que comamos, se liberará más o menos insulina para que, 3-4 horas después de haber comido, las cifras de glucemia estén como en ayunas. Cuando transcurren varias horas sin comer (p.ej., durante la noche) la glucemia se mantiene normal, gracias al glucógeno que se almacenó en el hígado que se va liberando en forma de glucosa a la sangre. Cuando existe un estado de ayuno prolongado, el organismo utiliza las reservas de grasas. Si el ayuno es muy prolongado, se agotarán las reservas de glucógeno y de grasas. Pero existe otro recurso: las proteínas, que se convertirán en glucosa y pasarán a la sangre (al utilizar las proteínas se produce desnutrición). Cuando la insulina es insuficiente o no hay: la mayoría de las células no reciben energía, porque la glucosa no penetra en ellas. El organismo se defiende utilizando las grasas y las proteínas para obtener glucosa, aumentando más la glucosa en sangre. Como consecuencia de utilizar las grasas y las proteínas, se van a acumular acetona y otros productos tóxicos en la sangre y sin embargo, las células siguen hambrientas porque le falta insulina. Esta situación si se deja evolucionar llevará a una cetoacidosis o coma diabético que puede ser grave y necesitar tratamiento en un hospital con sueroterapia e insulina endovenosa. En el caso del diabético tipo1 en el que el páncreas no fabrica insulina o ésta es insuficiente, es fundamental utilizar la insulina subcutánea (o IV) . TIPOS DE INSULINA 1. INSULINAS ANÁLOGAS RÁPIDAS • Insulina Lis-pro (Humalog pen , Humalog vial). • Insulina Aspart (Novorapid flexpen ) • Glulisina (Apidra Optiset , Apidra SoloStar ) ® ® ® ® 56 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Estas insulinas tienen un comienzo de acción más rápido que la clásica insulina regular (aproximadamente a los 5-10 minutos de la inyección) y una vida media efectiva más corta (aproximadamente 3-4 horas). El pico de máxima actividad se consigue en 1 hora. Los cambios de estas insulinas se harán según ingesta de H C en cada cominda y determinando la glucemia postprandial a los 90 minutos según un algoritmo. En los tratamientos intensivos (basal/bolus) la dosis pre-comida debe ajustarse según el contenido de HC B 2. INSULINAS HUMANAS RÁPIDAS • Humulina Regular (Humulina Regular vial ) • Actrapid (Actrapid vial, Actrapid innolet ) ® ® Están en retirada, siendo sustituida por análogos de insulina rápida. Estas insulinas actúan con mayor rapidez y durante menos tiempo que la NPH: empieza a actuar de 15-30 minutos después de la inyección y su máxima actividad se produce de 2-4 horas después. Su duración total es de 6-8 horas. Son de color transparente. Los cambios de estas insulinas se harán determinando la glucemia postprandial a los 120 minutos. 3. INSULINAS HUMANAS INTERMEDIAS • Insulina NPH (Humulina NPH pen , Insulatard flexpen ). • Insulina Llspro Protamina (Humalog NPL ) ® ® ® Empiezan a actuar 90 minutos después de la inyección, su máxima actividad se produce de 4-6 horas después y su duración total es de 10-12 horas. Es de color turbio-blanquecino. Los cambios de estas insulinas se realizarán en función de las glucemias preprandiales de cada comida. 4. ANÁLOGOS DE INSULINA LENTA • Insulina Glargina (Lantus ® optiset , Lantus ® soloStar ). Tiene una duración de aproximadamente 20-24 horas. Es de color transparente. No se puede mezclar con otros tipos de insulinas. Ventajas: • Presenta un menor pico de absorción que la NPH. Puede administrarse una sola vez al día indistintamente a lo largo del mismo. Produce menos hipoglucemias, sobre todo graves y nocturnas, que la NPH. Controla mejor la hiperglucemia basal. ® Insulina Detemir (Levemir ). Está asociada a una menor variabilidad de las glucemias y a un menor incremento de peso cuando se compara con NPH y glargina. Puede administrarse 1-2 veces al día. 57 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío • Para la corrección de Lantus ® y Levemir ® debe considerarse la glucemia antes del desayuno según un algoritmo de modificación. Los cambios de dosis de insulina, en caso de ser necesarios, deben realizarse cada 3 días. 5. INSULINAS BIFÁSICAS Mezcla de insulinas: Insulinas preparadas por las compañías farmacéuticas, consisten en diferentes proporciones de insulina rápida (o ultrarrápida) y de protamina –retardante. • Humalog mix 25 y Humalog mix 50 pen . • Novomix 30 flexpen . ® ® ® Tiempo de acción de las Insulinas Insulina Comienzo de acción Pico Duración del efecto 5-15 minutos 1-2 horas 4 horas 30-45 minutos 2-3 horas 5-8 2-4 horas 4-8 horas 10-16 horas 3-5 horas 8-12 horas 2 horas Menos acusado Acción corta Lispro Aspart Glusilina Regular Acción intermedia NPH o Lenta Acción prolongada Ultralenta Actuación lenta Glargina Detemir 24 horas Ajustes de insulinas Las glucemias preprandiales (antes del desayuno, almuerzo y cena) se ajustan habitualmente con las insulinas lentas administradas en la comida anterior, haciendo pequeños cambios en función de los objetivos marcados de glucemia Preprandial. Las glucemias postprandiales (después del desayuno, almuerzo y cena) se ajustan con las insulinas rápidas administradas justo antes de la comida correspondiente. Los cambios deben ser prudentes y después de apreciar una “tendencia” es decir cada 3 días aproximadamente, excepto en situaciones especiales. 58 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío NORMAS GENERALES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE INSULINA Nunca cambiar la dosis antes de comprobar que la alteración no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio y otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina. Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente. Nunca cambiar la dosis en más de una de las inyecciones, salvo desastres. Iniciar el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después las restantes. Todos los cambios deben ser pequeños. PRUDENTES. Contar con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteración. Técnica de administración de insulina La inyección se realiza en el tejido subcutáneo (capa de grasa que hay debajo de la piel). La conducta adecuada para la administración del bolígrafo de insulina es la siguiente: Purgar antes de cada dosis. Agitar suavemente cuando se trate de insulinas retardadas. Las insulinas Lantus ® y ® Levemir no necesitan agitarse. Mantener la piel limpia de la zona, no es necesario alcohol. Tomando el bolígrafo con una mano, con la otra se hace un pliegue y se introduce la aguja perpendicularmente (en función del panículo adiposo se escogerá tipo de aguja adecuada y el ángulo de inyección). Una vez terminada de inyectar la insulina no retirar la aguja de forma inmediata, y no efectuar masaje sobre dicha zona, ya que de otro modo acelerará la inyección. Desechar la aguja tras cada inyección. Una vez empezada la pluma no usar más de 30 días. La zona de inyección es fundamental a la hora de determinar la velocidad de absorción y los efectos clínicos de la insulina. Las zonas de inyección son: brazos, muslos, nalgas y abdomen. Se deben utilizar de forma rotatoria, teniendo en cuenta que la velocidad de absorción en el abdomen es mayor que en los brazos o en los muslos. El nivel de profundidad es importante ya que la absorción varia si la inyección se realiza a nivel intramuscular (su vida media es menor y su comienzo de acción y de absorción es mas rápido). Hay que tener en cuenta la longitud de las agujas. Recomendamos utilizar en cada hora del día la misma zona de inyección, por ejemplo: Mañanas: Zona lateral derecha del abdomen. Almuerzo: zona lateral izquierda del abdomen. Cena: muslos o nalgas. 59 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Conservación de la insulina. La insulina que no se está utilizando debe mantenerse refrigerada entre 2º y 8ºC. La que está en uso diario puede mantenerse fuera del frigorífico, en lugar seco a menos de 30ºC, alejados de la luz y del calor directo, puede mantenerse hasta un mes. Agujas de insulina La insulina debe depositarse en el tejido subcutáneo para que su cinética sea la esperada. Elegir la longitud adecuada de la aguja para cada persona es imprescindible. Debemos saber donde esa persona debe inyectarse la insulina para que el horario de acción de la misma sea el esperado y como es lógico el espesor del tejido subcutáneo es distinto en abdomen que en muslos o en brazos o nalgas, por lo que antes de aconsejar un tamaño debemos tener seguridad del espesor de la zona elegida. Podría servir de orientación el siguiente cuadro: AGUJAS SI NIÑOS ADOLESCENTES y ADULTOS DELGADOS ADULTOS CON OBESIDAD 5 mm 6mm 8mm 12mm 5 mm 6mm 8mm 12mm 5 mm 6mm 8mm 12mm X X X PELLIZCO NO X X X ANGULO 45º 90º X X X X X X X X X X X X X X X X X X Tratamiento combinado fármacos orales e insulina nocturna Cuando el paciente no se controla adecuadamente con fármacos orales, la adición de una dosis de insulina nocturna es, para la mayor parte de guías, el siguiente escalón, independientemente de los fármacos orales utilizados. La dosis de insulina retardada al acostarse frena la producción hepática nocturna de glucosa reduciendo la hiperglucemia basal. El aumento de peso, las necesidades de insulina y el riesgo de hipoglucemias, son menores y no se suelen precisar suplementos de hidratos de carbono antes de acostarse. Habitualmente se suele empezar con una dosis de 10 UI al acostarse de insulina NPH, insulina glargina o levemir, éstas dos últimas ha demostrado comportar un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas. 60 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío El objetivo es normalizar la glucemia basal y para ello el propio paciente debe ajustar la dosis de insulina en función de los resultados de glucemia capilar realizado por la mañana (en ayunas). En caso de que el paciente tome 2 fármacos orales, se propone mantener metformina y tambien el secretagogo y suprimir el otro fármaco aunque no se dispone de evidencias suficientes a favor o en contra de mantener los 2 fármacos orales. (Fig 2) ALGORITMO DE TRATAMIENTO de la DMDM-2 Dieta + ejercicio + Metformina Nivel 1 - Considerar Terapia combinada de inicio si: HbA1c > 8.5%. - Considerar Insulina si: criterios mayores de insulinización o HbA1c > 10% HbA1c ≥ 7% Nivel 2 + Insulina Basal + Sulfonilurea HbA1c≥ 7% Nivel 3 Intensificar Insulina + Glitazona HbA1c≥ 7% HbA1c≥ 7% + Glitazona HbA1c≥ 7% + Insulina Basal + Sulfonilurea HbA1c≥ 7% Tiempo entre niveles:2-3 meses Intensificar Insulina Nivel 4 Diabetes Care 29:1963-1972, 2006 (Fig 2) 4. AUTOANÁLISIS Y AUTOCONTROL El autoanálisis es la monitorización de los niveles de la glucosa capilar y de los cuerpos cetónicos en orina por el propio diabético, con los diversos medidores que hay en el mercado. Autocontrol sería la aplicación de modificaciones terapéuticas y cambios en el estilo de vida para conseguir el control metabólico y prevenir las complicaciones. Autoanálisis de glucosuria Este método ha sido desplazado por el autoanálisis de glucemia debido a sus limitaciones. Sin embargo es una técnica sencilla que puede estar indicada ante el rechazo del paciente para realizar autoanálisis de glucemia. 61 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Autoanálisis de cetonuria Está indicada especialmente en: DM1: Hiperglucemia franca (300 mg/dl) o glucosuria (5g%). Enfermedades intercurrentes: aparición de fiebre, vómitos, diarrea, dolor abdominal, malestar, confusión… Diabetes y Embarazo: diabetes pregestacional y gestacional. Estos pacientes deben conocer la técnica y tener las tiras disponibles para su determinación. Técnica del doble vaciado. AUTOANÁLISIS DE GLUCOSA CAPILAR Ventajas: Proporciona una información imprescindible, permitiendo la toma de decisiones día a día, para el ajuste de los distintos componentes del tratamiento. Es necesario para controlar situaciones de hiperglucemia y para la prevención y detección de hipoglucemia. Ha contribuido a la implicación del paciente y familia en el control de su enfermedad. El autoanálisis es parte del autocontrol. Frecuencia de autoanálisis Es importante que el equipo sanitario indique de manera individualizada la necesidad y frecuencia de ésta técnica. La frecuencia será la necesaria para que cada persona alcance un buen control glucémico. Va a depender de distintos factores: Tipo de Diabetes. En caso de DM tipo 1, es esencial para cuantificar la variabilidad glucémica y adecuar las medidas terapéuticas, constituyendo un parte esencial del tratamiento. En caso de Diabetes Gestacional, se considera parte del tratamiento tanto en pacientes con dieta como en las que requiere insulina. En caso de DM Tipo 2 hay consenso en su utilización en los pacientes tratados con insulina mientras hay dudas razonables sobre su eficacia coste/efectividad en los pacientes tratados únicamente con dieta o fármacos orales. Tipo de tratamiento: En el tratamiento intensificado se pretende un control glucémico óptimo por lo que hay más riesgo de hipoglucemia y la frecuencia del autoanálisis debe ser mayor que en el caso de tratamiento convencional que tiene menos riesgo de hipoglucemia y la frecuencia puede ser menor. El grado de control de la persona con Diabetes. Mal control glucémico. Grandes oscilaciones en sus cifras glucémicas, y episodios de hipoglucemias o incapacidad para reconocerlas. 62 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Inicio de tratamiento insulínico o antidiabéticos orales para ajuste de tratamiento. Circunstancias especiales (enfermedad intercurrentes, viajes…) Se realizará: Prepandrial o antes de las comidas (D-A-C). Pospandrial. 1-2 horas después de las comidas. Ocasionalmente a las 3 horas a.m. si se sospecha hipoglucemia nocturna. Cuando sea necesario, porque tiene hipoglucemia o se encuentra mal. USO RACIONAL DE AUTOANÁLISIS. (GDI Proceso Diabetes en Área Hospitalaria Virgen del Rocío. Año 2003) SITUACIÓN CLÍNICA PAUTA DE VISADO DM1 O DM2 Tto insulínico y autocontrol DM1 Sin autocontrol DM2 Tto insulínico sin autocontrol Tto con fármacos hipoglucemiantes Tto oral combinado con insulina nocturna Hasta 100 tiras al mes* Hasta 50 tiras cada 1-2 meses Hasta 50 tiras cada 2 meses DM2 en tto con dieta Circunstancias intercurrentes Diabetes Gestacional Hasta 50 tiras cada 6 meses Añadir 50 tiras reactivas Hasta 100 tiras cada mes * En niños pequeños y adolescentes pueden necesitarse ocasionalmente mayor número de tiras, por periodos que pueden durar entre 1-5 años, en función de la edad del debut y las circunstancias. A nivel orientativo: Niños de 3-6 años y adolescentes, pueden requerir hasta 150 tiras al mes. Niños menores de 3 años, pueden requerir hasta 200 tiras al mes. La indicación se especificará en el informe del especialista. Criterios para valorar la glucemia capilar Objetivo control Glucemia basal y preprandial (mg/dl) Precisa intervención <80/>140 90-130 Glucemia posprandial (2h) Glucemia al acostarse <180 > 200 90-150 <100/>160 ADA 2008 63 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Bajo riesgo Glucemia preprandial (mg/dl) Glucemia posprandial (mg/dl) Riesgo arterial Riesgo microvascular <100 >100 >110 <135 >135 >160 Consenso Europeo de Diabetes, 1998 TÉCNICAS DE REALIZACIÓN DE AUTOANÁLISIS Lavarse las manos con agua y jabón, el agua tibia estimula el flujo sanguíneo de los dedos. Secar bien. La gota se obtendrá más fácil si deja el brazo colgando durante 10-15 segundos. Se puede utilizar Alcohol 70º y se desaconseja la utilización de antisépticos. Elegir una zona y un dedo diferente cada vez que se haga un análisis, si se repite la punción en el mismo sitio puede provocar dolor y callosidades. Pinchar (con el dispositivo de punción) en el lateral del dedo y se obtiene una gota de sangre. Depositar la gota de sangre en la tira de glucemia según las instrucciones del medidor utilizado. Esperar el resultado. Anotar en el diario, donde se registrará también fecha, incidencias, tratamiento, transgresiones alimentarias… PINCHARSE EL DEDO SÓLO POR CURIOSIDAD SIN HACER ADECUADAS CORRECCIONES, NO SIRVE PARA NADA Tipos de Medidores A la hora de recomendar un glucómetro es importante tener en cuenta la persona que lo va a utilizar: edad, visión, habilidades… Todos son fiables en las condiciones y ubicación clínicas de la prueba. Siempre que se sigan las instrucciones recomendadas por el fabricante en cuanto a su manejo, las tiras reactivas estén dentro de su periodo de uso, almacenado, manipulación, calibrado correcto del medidor. Los factores que diferencia a los glucómetros son el tamaño del dispositivo, cantidad de sangre requerida, tiempo de la prueba y la presentación de los datos. 64 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 5. COMPLICACIONES AGUDAS. 5.1. HIPOGLUCEMIAS Es la complicación aguda más frecuente de la DM. Consiste en el descenso de los niveles plasmáticos de glucosa por debajo de los valores normales dando lugar a una serie de síntomas que son reversibles en más o menos tiempo si se normaliza la glucemia. La opinión más aceptada es que se produce hipoglucemia, cuando la cifra de glucosa plasmática desciende a valores inferiores a 60 mg/dl. Causas Dosis excesiva de insulina. Cambio en la zona de inyección de la insulina. Dosis excesiva de ADO sobre todo sulfunilureas. Las hipoglucemias en pacientes diabéticos no insulindependientes que están en ttº con biguanidas son excepcionales. Cambios dietéticos: Retraso y/o disminución de la ingesta. Por ejercicio físico: Aumento del ejercicio sin modificar la ingesta y/o insulina, aumento de la absorción de la insulina. Fármacos potenciadores de los ADO: sulfamidas, dicumarínicos, beta bloqueantes, Otras: Insuficiencia renal o hepática, Addison. Ingesta excesiva de alcohol. Alteración de los mecanismos contrarreguladores. Tipos LEVE. El diabético aprecia temblor, sudoración fría, palpitaciones, ansiedad, sensación de hambre, irritabilidad. MODERADA. Falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje. Durante este episodio el paciente puede auto tratarse o solicitar ayuda. GRAVE. Alteración del comportamiento, perdida de conciencia y convulsiones. En estos casos el paciente necesitará siempre la ayuda de otra persona para la superación de la hipoglucemia. PSEUDOHIPOGLUCEMIAS: Síntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia. En pacientes con hiperglucemia crónica por un deficiente grado de control. Cuando se produce una rápida corrección de la hiperglucemia. 65 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío • HIPOGLUCEMIAS DESAPERCIBIDAS. Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia aguda. El paciente presenta neuroglucopenia, no puede interpretar lo que le esta sucediendo y, por ello, tampoco puede autotratarse. En la mayoría de los casos, este cuadro es reversible. • HIPOGLUCEMIAS NOCTURNAS: Ocurre cuando no existe un aporte adecuado de carbohidratos durante el pico de acción de la última dosis de insulina o sulfonilureas y se combate administrando un suplemento de H de C antes de ir a la cama. Las hipoglucemias nocturnas suelen pasar inadvertidas. Los signos de alerta son: La presencia de glucemias al acostarse inferior a 130 mg/dl, en tratamiento con insulinas intermedias, mezclas y sulfonilureas. No en tratamiento con insulinas lentas. Una glucemia basal alta con dosis elevadas de insulina (puede significar efecto rebote) y la puesta en marcha del efecto Somogy. Es frecuente que los pacientes que presentan hipoglucemias por la noche se despierten con dolor de cabeza y dificultades de concentración. Ante cualquier situación se recomendará la determinación de glucemia entre las 3 y las 5 de la madrugada. Síntomas Los síntomas iniciales suelen ser los debidos a la estimulación simpática y progresan dependiendo del nivel de glucemia y de la rapidez del descenso de la misma. Varían para diferentes individuos, pero para cada paciente el patrón sintomático suele ser similar en cada episodio. Los síntomas neuroglucopénicos son más tardíos. El diagnostico se confirma si la glucemia en plasma es inferior o igual a 50-60 mg/dl. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLUCEMIA Por estimulación Simpática Sudoración Taquicardia Sensación de hambre Aumento de salivación Temblor Visión borrosa Debilidad Ansiedad Por Neuroglucopenia Cefalea Conducta anormal Alteración del lenguaje Delirio Disminución de la conciencia Confusión Agresividad Alucinaciones Ataxia Coma. 66 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío En la neuropatía autonómica existe una disminución y/o abolición de la respuesta adrénergica del sistema simpático, por lo que el organismo no es capaz de reconocer la disminución de la glucemia plasmática y por lo tanto no provoca los síntomas de alarma. Interacción medicamentosa: Ciertas medicaciones pueden enmascarar los síntomas, como es el caso de los betabloqueantes. EL CUADRO SINTOMATOLOGICO DEPENDERA: De los niveles de glucemia alcanzados. De la edad del paciente. De la brusquedad en el descenso. De los niveles de glucemia previo Prevención y tratamiento El mejor tratamiento de la hipoglucemia es la PREVENCION, Hay que informar de utilizar suplementos cuando se realice un esfuerzo inhabitual, detectar los paciente con neuropatía autonómica, relajando en éstos el control metabólico. Recomendaciones para prevenir hipoglucemias: No retrasar u olvidar tomas de alimento. Actuar rápidamente ante los primeros síntomas. Llevar siempre consigo una fuente mínima de 15 gr de H de C de absorción rápida y tener en casa dos envases de Glucagon actualizados. Llevar identificación de “Soy diabético” cuando salga a la calle. Aumentar las medidas de control en caso de: mayor ejercicio físico del habitual. durante la menstruación, en las horas posteriores a hipoglucemia y si ésta fue grave se debe extremar la precaución hasta pasados 6-7 días. • En personas con hipoglucemias nocturnas, tomar una ingesta antes de acostarse de H C. • La hipoglucemia secundaria a Sulfonilureas precisa de observación 24-72 horas e infusión de glucosa al menos 24horas. El tratamiento de elección para la hipoglucemia es la glucosa (15-20 g) aunque se puede utilizar cualquier carbohidrato que contenga glucosa 67 A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Ante la sospecha de hipoglucemia debe tratarse como tal, aún sin certeza PLAN DE ACTUACION TIPOS SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO LEVE Nauseas, hambre, eructos, hipotensión Pieza de fruta - reposo MODERADA Letárgia, laxitud, bostezo, irritabilidad, falta de concentración acaloramiento, hiperventilación, taquicardia Vaso de zumo o leche completa, 3 galletas María, 2 terrones o cucharadas de azúcar en leche completa o agua GRAVE Inconsciente, convulsiones Glucagon SC/IM 0´5-1 -2ml ó Glucosmón IV/ rectal ( 20-50 ml al 33-50 % Tras la crisis de hipoglucemias recomendar reposo e ingesta de hidratos de carbono de absorción lenta. Tras una hipoglucemia tratada, se debe determinar otra vez el nivel de glucemia porque puede requerirse tratamiento adicional B Si tratamos con Glucagón, cuando la persona esté consciente reponer la reserva hepática con H C para evitar reaparición de la hipoglucemia. El Glucagón puede ser menos eficaz en pacientes con insulina o sulfonilureas tratados con metformina, que inhibe la liberación hepática de glucosa. El Glucagon se inyecta por vía subcutánea o intramuscular, actúa movilizando las reservas de glucosa del organismo y hace efecto en unos 5-10 minutos. La familia debe estar adiestrada en su utilización. Se debe prescribir Glucagón a todos los pacientes con riesgo importante de hipoglucemia grave. Su administración no requiere la intervención de un profesional E sanitario Si el paciente está en tratamiento combinado con acarbosa, el azúcar de mesa no es eficaz para el tratamiento de hipoglucemias por sulfonilurea o insulina: hay que dar glucosa ® (Glucosport ) u otros monosacáridos 68 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Criterios de ingreso hospitalario Hipoglucemias secundarias a sulfonilureas de vida media larga. Hipoglucemias por ingesta alcohólica. Hipoglucemias graves que no responden a las medidas habituales. 5.2. HIPERGLUCEMIA Concentración de glucosa en sangre elevada que implica trastornos metabólicos y que se manifiesta por el cuadro de las 4P (Poliuria, Polifagia, Polidipsia y Perdida de peso), y que puede evolucionar a descompensación hiperglucémica como cetoacidosis o coma hiperosmolar Causas Falta de inyección de insulina o toma de hipoglucemiantes orales. Trasgresión alimentaria. Enfermedad intercurrente. Fármacos: inhibidores de la secreción de insulina. Dosis de insulina incorrecta. Infección. Infarto Agudo de Miocardio. AVC. Fármacos: corticoides, tiazidas, agonistas adrenérgicos. Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, feocromocitoma. Situaciones de estrés. Síntomas Poliuria. Se produce cuando la hiperglucemia supera el dintel renal para la glucosa (generalmente 180 mg/dl) entonces la glucosa aparece en la orina. El volumen de diuresis puede llegar a 3-4 litros al día. Polidipsia. como mecanismo compensador intentando evitar la deshidratación. Hay que tener en cuenta que la poliuria y la polidipsia son variables y en ocasiones no se correlacionan con el grado de hiperglucemia. Polifagia. La dificultad de penetración de la glucosa en la célula, provoca apetito elevado. Astenia. Causada por deficiente metabolismo de la glucosa a nivel muscular. Pérdida de peso. Explicada por la glucosuria y por el aumento de la lipólisis para poder utilizar en los tejidos la glucosa como fuente de energía. Síntomas generales: Prurito: Se debe a un aumento de la glucosa en el interior de la piel. Infecciones: La hiperglucemia proporciona un medio favorable. 69 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Tratamiento Reposo Control en Enfermedades intercurrentes Es fundamental asegurar una adecuada hidratación: al menos 2 litros de líquidos (agua, zumos, caldos, infusiones...). Monitorizar la glucemia capilar y las cetonurias. Aportar hidratos de carbono: 100-150 g/día. Dieta Tratamiento farmacológico Ante cualquier enfermedad intercurrente: La realización de autoanálisis de glucemia capilar y cetonurias Si está con hípoglucemiantes orales o insulina es importante no suspender el tratamiento. Criterios de ingreso hospitalario Glucemia > 500 mg/dl o cetonuria intensa (más de 2 + ). Vómitos no controlados con dieta y antieméticos. Imposibilidad de asegurar la ingesta. Alteraciones de la respiración. Alteraciones del comportamiento o de la consciencia. Sospecha de cetoacidosis, descompensación hiperosmolar. Cuando decidimos enviar al hospital, las medidas a aplicar durante el traslado dependerán del tipo de descompensación, aunque en el fondo el elemento clave es la hidratación (sueroterapia). 5.3. CETOSIS Presencia de cuerpos cetónicos en sangre. Causas Por déficit en el aporte de H de C (hipoglucemia, ayuno prolongado) Si hipoglucemia se trata con aporte de H de C. Por déficit de insulina, que constituye la verdadera cetosis diabética. La sintomatología es mínima y se limita a los signos de la hiperglucemia. La detección de la cetosis es importante ya que su tratamiento puede impedir el progreso hacia la cetoacidosis diabética. Provocado por: • Disminución u olvido de la dosis de insulina. • Situaciones de estrés. • Administración de corticoides u otros medicamentos hiperglucemiantes. 70 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Síntomas Malestar general. Polidipsia. Nauseas. Prevención y tratamiento Para prevenir cetosis: Se debe aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar y de cetonurias cuando la glucemia sea superior a 250-300 mg/dl. No de dejar de ponerse nunca la dosis de insulina correspondiente. Evitar el ejercicio físico si las glucemias son superiores a 280 mg/dl. PLAN DE ACTUACION Aumentar o administrar dosis extra de insulina análoga ultrarrápida. Mantener la dieta adecuada. Verificar si desaparece la cetonuria. Si persiste a pesar de la dosis de insulina: Adecuar la dieta con ingesta fraccionadas cada 2-3h y aumentar la ingesta de líquidos. Aumentar los controles de glucemia capilar y de cetonuria cada 3-4 horas. Individualizar la pauta de insulina. 5.4. CETOACIDOSIS DIABÉTICA La cetoacidosis diabética (CAD) es un cuadro clínico que se caracteriza por presentar Hiperglucemia, generalmente superior a 300 mg/dl, Deshidratación, presencia de Cetonuria y Acidosis metabólica con pH inferior a 7'25, como consecuencia de la presencia masiva de cuerpos cetónicos en plasma. Síntomas: Poliuria. Polidipsia. Nauseas. Vómitos. Dolor abdominal. Astenia. Sequedad de piel y mucosas. Aliento cetósico. Hipotensión. Taquicardia. Alteración del nivel de conciencia. Respiración de Kussmaul. 71 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Tratamiento La presencia de cetoacidosis es criterio de ingreso hospitalario. Los objetivos de tratamiento son: Corregir trastorno hidroeletroclítrico mediante la reposición de líquidos e iones. Corregir el trastorno metabólico mediante la reposición de insulina. Se utilizará insulina RÁPIDA vía intravenosa en perfusión continua. Tratar los factores precipitantes. 5. 5. DESCOMPESACION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA Es la complicación metabólica aguda más frecuente en los pacientes con DM2, en especial por encima de los 65 años. Suele aparecer de forma insidiosa, en el curso de días. Es criterio de ingreso hospitalario para hidratación y compensación glucémica Síntomas Síntomas de hiperglucemia severa (poliuria, polifagia, polidipsia). Deshidratación. Glucemia superior a 600 mg/dl y ausencia de cuerpos cetónicos. Nauseas, vómitos. Alteraciones del sensorio (somnolencia, confusión, coma). Frecuentemente se asemeja a un accidente cerebro vascular. Tratamiento En las personas ancianas con DM2 es muy importante asegurar la ingesta hídrica, especialmente con fiebre, diarreas y otros procesos intercurrentes. Realizar frecuentes controles de glucemia cuando presenten fiebre o una enfermedad intercurrente. En casos de inapetencia debe explicarse a la familia cómo sustituir los alimentos sólidos por otros pastosos o líquidos. Ante vómitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta, alteraciones del comportamiento o de la conciencia, debe contactarse con el equipo sanitario o acudir a un centro de urgencias. 72 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 5.6. ACIDOSIS LACTICA Es una complicación metabólica poco frecuente de la DM2, fundamentalmente en el anciano es una descompensación hiperglucémica. Se caracteriza por una acidosis metabólica 1- Acidosis láctica asociada a la cetoacidosis o a la descompensación hiperglucémica hiperosmolar que cursa con hipoxia tisular. 2. Acidosis láctica en pacientes diabéticos tratados con biguanidas, en presencia de insuficiencia renal. Síntomas Se manifiesta de forma brusca, con: Anorexia Nauseas, vómitos Astenia Dolor abdominal Delirio Hipotensión Taquipnea Hiperventilación Obnubilación y coma. Tratamiento La sospecha de acidosis láctica es criterio de ingreso hospitalario. Para el traslado cuidaremos de la perfusión de líquidos, oxigenoterapia, alcalinización. 6. COMPLICACIÓN CRÓNICAS La finalidad de dar a conocer las complicaciones a largo plazo de la Diabetes es para que la persona con pueda detectar los posibles signos o síntomas de manera precoz. Deben tomar decisiones sobre objetivos personales de glucemia para prevenir las complicaciones. Las complicaciones crónicas afectan fundamentalmente a: retina, riñón, nervios periféricos, sistema cardiovascular, piel y tejidos conectivos. Las bases de estas complicaciones son las lesiones microangiopáticas o afectación de los pequeños vasos, las macroangiopáticas o aterosclerosis y las neuropáticas. La reducción de la HbA1c se ha asociado con una menor incidencia de complicaciones microvasculares y de neuropatía y posiblemente de enfermedad macrovascular. El objetivo de HbA1c para adultos es inferior a 7% 73 A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 6.1. COMPLICACIONES MICROVASCULARES: RETINOPATÍA, NEFROPATÍA RETINOPATÍA DIABÉTICA Es la principal alteración oftalmológica producida por la diabetes mellitus a nivel ocular. Las lesiones retinianas que podemos encontrarnos son consecuencia de los cambios microvasculares: lesiones con dilatación y engrosamiento de la pared de los capilares y vasos venosos, con oclusión de la luz y aumento de la permeabilidad de la pared. Factores de riesgo La duración de la diabetes, es el factor mas importante. Mal control metabólico, es importante para el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética. La existencia de la nefropatía diabética, si es grave, se asocia con el empeoramiento de la retinopatía. Hipertensión arterial, mal controlada, se asocia con el empeoramiento de la retinopatía y particularmente con el desarrollo de la retinopatía diabética proliferativa, tanto en la diabetes tipo I y II. Embarazo, los factores predictivos son un mal control de la diabetes previo al embarazo, ajuste demasiado rápido del control durantes las etapas precoces del embarazo y el desarrollo durante la gestación de preeclampsia y desequilibrio de líquidos. Factores genéticos. Otros factores de riesgos son: consumo de tabaco, obesidad, e hiperlipemias. Beneficios del control metabólico intensivo: Retrasa el inicio de la retinopatía diabética, aunque no la evita. Enlentece la progresión de la retinopatía diabética de base. Disminuye la tasa de conversión de la retinopatía diabética preproliferativa en proliferativa. Disminuye la incidencia de edema macular. Disminuye la necesidad de fotocoagulación con láser. Clasificación clínica De base o no proliferativa Microaneurismas, se trata de la primera alteración detectable oftalmoscópicamente; aparecen como pequeños puntos rojos. Hemorragia intrarretiniana, surgen de los extremos venosos de los capilares y se localizan en las capas medias de la retina. Exudados “duros”. Edema retiniano y macular. Preproliferativa: Los signos clínicos indican isquemia retiniana progresiva. 74 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Proliferativa: Afecta al 5-10% de la población diabética. La neovascularización es el dato clave. Los vasos pueden proliferar en o cerca de la cabeza del nervio óptico o a lo largo del curso de los vasos principales. La gravedad de la retinopatía proliferativa está determinada por área cubierta por neovasos. Tratamiento A nivel sistémico, control estricto de la glucemia y de la hipertensión arterial (un control estricto de la tensión reduce el riesgo, pero no lo elimina). Prescripción médica de: Antiagregantes plaquetarios, con el fin de disminuir la viscosidad sanguínea, que en los diabéticos está aumentada por alteraciones plaquetarias, y así evitar las oclusiones de capilares. “Protectores “de microcirculación, con el fin de reforzar la microcirculación y evitar en lo posible la ruptura vascular. A nivel oftalmológico: La base del tratamiento de la retinopatía diabética es la fotocoagulación con láser argón, que supone aplicar impacto de láser sobre los microaneurismas y las lesiones microvasculares con el fin de cicatrizar las mismas y evitar su progresión. Exploración ocular: cuándo y con qué frecuencia A todas las personas con diabetes se les debería preguntar sistemáticamente si han tenido: visión borrosa, visión doble, imágenes flotantes, dolor ocular. Los pacientes con DM deben ser examinados: Al menos a los 5 años del diagnóstico en la DM1 y al menos 1 vez al año a partir de entonces. En niños se realiza tras 5 años de evolución postpuberal. En el momento del diagnóstico en los pacientes con DM2 y al menos 1 vez al año a partir de entonces. El embarazo, la neuropatía, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la anemia y otros trastornos obligan a hacer exploraciones más frecuentes. Actuaciones de enfermería en las diferentes fases de la retinopatía Diabética En las fases iniciales la retinopatía no produce síntomas, la agudeza visual puede ser excelente y el paciente, aunque lo sepa, puede negar la presencia de retinopatía. Aquí se debe iniciar un cuidadoso programa de educación sanitaria orientado a sensibilizar al paciente sobre la deficiencia visual y favoreciendo la adaptación al nuevo proceso. Si la enfermedad progresa, la agudeza visual puede verse comprometida (edema macular o hemorragia vítrea) y la persona comienza a tener dificultades en el trabajo y entorno domiciliario. En esta fase la negación puede continuar y a veces el paciente muestra reacciones de ira o temor a la ceguera o a otras complicaciones. 75 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Si la agudeza visual se reduce drásticamente, el paciente permanece en un estado de incertidumbre hasta que recibe el tratamiento con láser o se somete a intervención quirúrgica vitroretiniana. Cuando la retinopatía entra en fase de remisión y se estabiliza la visión, el paciente está en disposición de aceptar su situación y aplicar los ajustes psicológicos y sociales necesarios. NEFROPATÍA DIABÉTICA El deterioro de la función renal de la persona con diabetes es un proceso que se inicia con alteraciones renales, apareciendo en las siguientes fases microalbuminuria, acompañada generalmente de aumento de la TA, progresivamente se irá instaurando una proteinuria franca llegando a la fase de insuficiencia renal en la que suele haber aumento de la TA, retinopatía y afectación cardiovascular. Según la evidencia clínica publicada por la ADA enero del año 2003 podemos establecer: Parámetros de microalbuminuria: 30-300 mg en orina de 24 horas. Relación de albúmina/ creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la mañana. 20-200 mg/l en primera orina de la mañana. Para que la microalbuminuria se considere positiva debe serlo en 3 determinaciones espaciadas debido a que los parámetros de microalbuminuria varían dependiendo de la alimentación y del ejercicio realizado. Así se verán igualmente afectados por infección de orina, HTA no controlada y embarazo. Esto se tendrá en cuenta a la hora de la recogida de la muestra. Determinación de microalbuminuria: cuándo y con qué frecuencia La secuencia para la determinación de microalbuminuria será: En pacientes con DM2 sin determinaciones positivas: anualmente. En pacientes con DM2 con determinaciones positivas: semestralmente. En pacientes con DM1: determinaciones anuales, a partir del 5º año del diagnóstico de diabetes. En niños: determinaciones tras 5 años de evolución postpuberal. No se observa ningún síntoma en las fases iniciales del desarrollo de la enfermedad renal diabética. Normalmente, los riñones tienen una función de reserva importante. Pueden atender las necesidades del cuerpo sin causar síntomas, hasta que sólo quede un 10% de la función renal. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) puede retrasar la evolución de la nefropatía diabética. Además, el mantenimiento de la presión arterial cerca de la normalidad puede enlentecer el curso del daño renal. 76 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío El tratamiento de la nefropatía diagnosticada puede incluir el consumo de una menor cantidad de proteínas. 6. 2. COMPLICACIONES MACROANGIOPATICAS: ARTERIOESCLEROSIS La enfermedad arteriosclerótica es la causa primordial de morbilidad en la diabetes mellitus, y hasta un 80% de de los diabéticos fallecerán por esta razón. La diabetes es un factor de riesgo independiente cuando se ajusta a otras variables como el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la hipertrofia ventricular izquierda. Junto con el consumo de cigarrillos, la diabetes está entre los factores de mayor riesgo relativo para la arteriopatía periférica. Es conocida la frecuente presencia de isquemia e incluso de necrosis silente o con baja expresividad clínica en la DM, lo que ha sido atribuido a la denervación autonómica característica de esta enfermedad. La neuropatía vegetativa propia de este estado, además de afectar al umbral de percepción de dolor, produce cambios en el tono vascular, en la reserva coronaria frente a la hipotensión y frente al aumento de demandas, todo lo cual favorece la isquemia y sus complicaciones clínicas. MARCADORES DE RIESGOS EN PACIENTES DIABÉTICOS MODIFICABLES NO MODIFICABLES cLDL elevado cHDLl bajo P.A. elevada Triglicéridos elevados Factores trombogénicos Dieta Tabaquismo Consumo excesivo de alcohol Sedentarismo Obesidad 77 Edad Sexo masculino Historia familias de enfermedad coronaria Historia personal de enfermedad coronaria Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Prevención, detección y tratamiento de la cardiopatía Eliminación factores de riesgo. Reducción niveles de colesterol y glucemia Detección problemas mediante EKG y Doppler. Tratamiento es el mismo que en las personas no diabéticas. 6. 3. NEUROPATÍA DIABÉTICA Neuropatía autónoma El daño de los nervios del estómago puede provocar un retraso en el vaciado gástrico, que causa nauseas, distensión estomacal y vómitos (Gastroparesia diabética). El daño en los nervios intestinales lleva un retraso en el vaciado gástrico provoca acumulación de bacterias, diarrea y estreñimiento. Puede producirse incontinencia o retención y dificultad para miccionar. El vaciado frecuente ayuda a prevenir la retención de orina y el ensanchamiento de la vejiga. También puede producirse daño de los nervios que controlan la función sexual. Las mujeres pueden tener menos orgasmos o no tener ninguno. Con frecuencia los problemas sexuales en las mujeres están relacionados con vaginitis o con ausencia de lubricación, puede ser hormonal después de la menopausia. Disfunción eréctil es una enfermedad muy prevalente e infradiagnosticada, hay estudios que revelan la importancia del problema: personas diabéticas entre 60 y 70 años la prevalencia es del 55% en mayores de 70 pasa a ser del 95%. En los grupos de edad más jóvenes 30- 34 años es del 15%. Existen cuestionarios para identificar disfunción eréctil. Índice de salud sexual para varónSHIM. 7. CUIDADOS DEL PIE El pie diabético es una de las complicaciones crónicas de la DM más graves y que más coste personal y sanitario conlleva. Se estima que hasta un 70% de las amputaciones que se realizan en el mundo estan relacionadas con la diabetes. Y que las tasas de amputaciones pueden reducirse en un 4985%, con una conveniente educación de los pacientes y sus familiares y una adecuada atención del pie diabético por equipos multidisciplinares que estén formados en su cuidado. Las lesiones del pie diabético suelen derivarse de dos o más factores de riesgo que aparecen juntos. En la mayoría de los pacientes la neuropatía periférica diabética desempeña un papel fundamental en la formación de las lesiones o ulceras en el pie. La neuropatía conduce a un pie insensible y deformado, que tras un desencadenante traumático provoca la lesión o ulcera. Así mismo, la enfermedad vascular periférica junto con un traumatismo menor puede causar una ulcera de pie dolorosa y puramente isquémica. 78 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío El plan integral de Diabetes contempla la Atención Podológica en pacientes con Diabetes como objetivo fundamental. Ante esto la Consejería de Salud garantiza la asistencia podológica a estas personas según se recoge en BOJA nº240 Orden de 13 de Noviembre de 2006. Elementos que influyen en el pie diabético: Neuropatía: Sensitiva, motora y autonómica. Sensitiva. Disminución de la capacidad de sentir los estímulos; Disminución o retraso en la respuesta a una agresión. Motora. Hipotonía y atrofia de la musculatura intrínseca del pie, hiperextension dorsal del pie. Autonómica: Piel seca; Vasodilatacion periférica; Vasoconstricción arteriolar (déficit de respuesta termorreguladora y vasopresora). Vasculopatía. Aumenta el riesgo de formación de lesiones o ulceración; Dificulta la buena evolución de las úlceras. Deformidades. Se van a desarrollar deformidades o prominencias óseas y perdida de la movilidad: dedo en martillo o garra, hallux valgus y alteraciones del arco plantar. Las alteraciones del arco plantar van a causar una redistribucion de las presiones de la planta del pie que van a predisponer al traumatismo y a la ulceración. Estos tres factores conllevan a un pie de riesgo que unido a un desencadenante traumático causan la lesión o ulceración. EXPLORACIÓN DEL PIE 1. Exploración de neuropatía Preguntar síntomas de neuropatía: dolor, quemazón, hormigueos, calambres de predominio que mejoran al ponerse de pie o con la deambulacion. Sensibilidad por presión. Se realiza con el monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (ejerce una presión de 10 gr.). Hay que aplicarlo en los dos pies, haciendo que el filamento se doble, en tres puntos en la planta del pie, cabezas del 1º y 5º metatarsiano y pulpejo de primer dedo. La falta de sensibilidad en uno de estos puntos indica que la percepción de protección está ausente y existe riesgo de ulceración. Sensibilidad vibratoria. Se realiza con el diapasón graduado de Rydel-Seiffer aplicando la base del diapasón sobre la cara lateral de la cabeza del primer metatarsiano, un valor igual o menor de 4.0 V en el vibrametro indica vulnerabilidad para la ulceración. Sensibilidad térmica. Se lleva a cabo aplicando un instrumento metálico, diapasón, sobre el dorso del pie y se le pregunta si nota la diferencia de temperatura. En todos los pacientes se deben realizar pruebas de detección para la polineuropatía diabética de MMII en el momento del diagnóstico y al menos una vez al año 79 A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 2. Exploración de la vasculopatía Preguntar síntomas de vasculopatia: claudicacion intermitente, dolor en reposo que no mejora con la marcha y empeora con la elevación del miembro, el calor y el ejercicio, frialdad de pies. Palpación de pulsos tibiales posteriores y pedios. Cambios de coloración respecto a la posición. Palidez, frialdad, ausencia de vello, onicogrifosis, piel brillante… Indice tobillo-brazo. Se calcula midiendo la presión arterial sistólica en la arteria radial y en la arteria tibial o en su defecto en la pedia mediante doppler portátil. Se divide el valor obtenido en tobillo por el obtenido en la radial, este cociente nos da un índice: Índice tobillo-brazo. ITB 0.9-1.3 0.5-0.9 Por debajo de 0.5 Por encima de 1.3 Normal Claudicación intermitente Dolor en reposo hay calcificación arterial Deformidades. Valorar la presencia de deformidades anatómicas (dedos en martillo, dedos en garra, hallux valgus…). 3. Trastornos en la estática y dinámica de los pies. Explorar en bipedestación, comprobar la huella plantar y distribución de las presiones. Valorar la afectación muscular al andar taloneando. 4. Trastornos tróficos cutáneos: Hiperqueratosis, callosidades, fisuras, grietas, áreas de alopecia, xerosis… 5. Evaluar higiene, autocuidados de los pies y calzado. 6. Historia previa de úlceras o amputaciones. 7. Despistaje de factores de riesgo modificables: hipertensión arterial, tabaco, dislipemia, obesidad. Detección del pie de riesgo Sistema de categorización del riesgo de complicaciones diabéticas en el pie: Grado Grado 0 Bajo Riesgo Grado 1 Moderado Grado 2 Alto Grado 3 Alto Signos y síntomas Sensación intacta Pérdida de sensación, riego sanguíneo intacto y sin deformidades Pérdida de sensación, riego sanguíneo afectado y deformidades Úlceras o amputaciones previas 80 Revisiones Anuales Semestrales Trimestrales Mensuales a trimestrales Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío PLAN DE ACTUACIÓN • • Pie isquémico • • Serosis, grietas e hiperqueratosis • • Deformidades. • Micosis, pie de atleta. • • Uña encarnada • Ejercicio regular Tratamiento médico con Pentoxifilina Derivar a cirugía vascular en casos susceptibles de revascularización Crema hidratante después del lavado, a base de lanolina o urea, evitando los espacios interdigitales Antisépticos que no coloreen la piel Derivar a Rehabilitador y/o podologo, para tras estudio biomecánico prescriba las plantillas, prótesis, férulas de descarga y zapatos ortopédicos Cirugía ortopédica, si deformidad importante e incapacitante para deambulación Antifungicos y esmero en el secado Prevención, realizar buena técnica de corte de uñas y calzado no compresivo Una vez esta implantada la patología derivar a Podólogo PAUTAS Y CUIDADOS DE LAS ULCERAS 1. Determinar el tipo de úlcera que orientará el futuro tratamiento. 2. Valoración de la afectación vascular. Si existe vasculopatía es importante derivar a Cirugía Vascular para valoración de posible revascularización. 3. Tratar la causa: • Ulcera neuropática, es fundamental descargar el exceso de presión del área ulcerada mediante escayolas de contacto total, férulas de descarga, plantillas moldeadas… • Ulcera isquémica, lo primero es resolver el déficit de vascularización (derivar a cirugía vascular). 4. Manejo de la infección: • Si signos de infección debe iniciarse tratamiento con antibióticos orales, previo cultivo de tejido subcutáneo profundo. (Aspiración o biopsia). • Si se tiene sospecha de osteomielitis hay que derivar al Hospital para tratamiento antibiótico por vía intravenosa. 5. Principios básicos de la cura: • Limpieza. • Desbridamiento de tejido necrótico o desvitalizado. • Control del exudado y el grado de humedad. • Prevención y tratamiento de la infección. • Estimular la granulación y epitelización. (cura húmeda). 81 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 6. Conseguir buen control metabólico, los niveles elevados de glucemia dificultan la respuesta del sistema inmunológico y la adecuada cicatrización. EDUCACION DEL PACIENTE Y LA FAMILIA La educación desempeña un papel fundamental en la prevención del pie diabético. • Higiene y cuidados de los pies: • Lavado de pies diario con agua tibia (comprobar temperatura con codo) y jabón neutro (ph5.5). • Secado exhaustivo entre los dedos. • Crema hidratante tras el lavado, menos entre los dedos. (a base de lanolina, urea y ph neutro). • Corte recto de las uñas, mejor limado diario con lima de cartón, tras el lavado. • Usar siempre calcetines de materiales naturales sin costuras o con ellas hacia fuera y sin ligas. • • No emplear productos químicos para quitarse callosidades o hiperqueratosis. Elección y cuidado del calzado: • El calzado inadecuado es una de las principales causas de ulceración. • El calzado correcto no debe estar demasiado apretado ni demasiado suelto. • El calzado tiene que ser 1 o 2cm. mas largo que el pie, debe tener la anchura del mismo y una altura suficiente para que haya espacio para los dedos. • Hay que comprarlo por la tarde, que es cuando hay mayor dilatación en los pies. • Debe ser flexible, de material transpirable, con contrafuerte resistente, puente rígido, un tacón de 2-3 cm. Y algún sistema de cierre (cordones, belcro...). • Evitar los zapatos de rejilla o abiertos que permiten fácilmente la entrada de cuerpos extraños que pueden causarle una lesión. • • Hay que limpiar e hidratar diariamente el calzado... Si tiene pie de riesgo, debe realizar estos cuidados: • Inspección diaria de los pies en busca de posibles lesiones, grietas, callosidades, cambios de color en piel o uñas… • Revisión diaria con la mano del interior del calzado buscando cuerpos extraños, roturas o costuras que queden expuestas. • Evitar andar descalzo así como llevar zapatos sin calcetines. • No olvidar que su enfermera o médico le deben examinar el pie periódicamente, al menos una vez al año. 82 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 8. SITUACIONES ESPECIALES 8.1. VIAJES Consejos para el paciente: Llevar identificación que informe que tiene diabetes y tratamiento actual. Llevar cerca la medicación necesaria: pastillas, insulina y azucares de absorción rápida (zumos o sobre de azúcar) y galletas por si se presenta una hipoglucemia. Si viaja a otro país que no sea Europa, infórmese de las vacunas y precauciones sanitarias que precisa dicho país y si hay facilidad para adquirir su tratamiento medico en caso de un incidente (robo, extravío…). Beber agua embotellada, no tomar cubitos de hielo. Llevar medicación de reserva por si la estancia se prolonga. Llevar un sistema que conserve siempre la misma temperatura de la insulina, ya que las oscilaciones bruscas entre frío-calor pueden modificar la calidad de ésta. Si viaja en avión no meta la insulina en la maleta pues las bodegas de los aviones tienen temperaturas muy bajas que pueden afectar a la calidad de la insulina. Si viaja conduciendo realice paradas cada 2 horas. Si viaja a un país con grandes diferencias horarias, no modifique la hora de su reloj hasta que comience un nuevo día en el país al que se dirige, mientras tanto reajuste su insulina rápida según sus glucemias preprandriales. 8.2. ENFERMEDAD INTERCURRENTE Durante los días de enfermedad la necesidad de insulina puede modificarse. Nunca dejar de ponerse insulina porque no vaya a ingerir alimentos (por perdida de apetito, vómitos o diarrea), puede provocar una descompensación grave de la diabetes. Esto es especialmente importante en pacientes con diabetes tipo 1 o pacientes con diabetes tipo 2 con altos requerimientos de insulina. Recomendaciones: • Aumentar la frecuencia de los perfiles de glucemia y si es superior a 250mg/dl, comprobar si hay acetona en orina. • Mantener reposo. • Avisar al medico si: Vomita y no tolera ningún líquido. Si la enfermedad no mejora y persiste la hiperglucemia. 83 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Alimentación en los días de enfermedad. Cuando se esta enfermo es normal que el apetito se reduzca, o no se toleren alimentos. La persona con diabetes, especialmente con diabetes tipo 1, debe ser instruida en el modo de actuar frente a estas situaciones, para evitar en lo posible las descompensaciones cetoacidóticas y la hospitalización. En cualquier caso es necesario aumentar los controles de glucemia capilar y consultar con su médico, enfermero/a o educador/a en diabetes. Fiebre • Aumentar el aporte de líquidos. • Eliminar o reducir el aporte de proteínas y grasas. • Mantener los hidratos de carbono pero en forma de purés (de verduras o frutas), zumos de frutas naturales, compotas sin azúcar o yogures desnatados. • Tomar alimentos cada 2-3 horas. • No disminuir la dosis de insulina. Vómitos • Alimentación fraccionada, de pequeño volumen y espesa. • Papillas, purés, caldos desgrasados, yogur blanco, zumos de frutas naturales sin azúcar, • Líquidos: al menos 1.5 litros en pequeñas cantidades y tomas frecuentes. • En caso de hipoglucemia se puede tomar bebida de cola fría a pequeños sorbos (incluso a cucharaditas) que además suele comportarse como antiemética. • Si los vómitos son muy abundantes o no se controlan en un tiempo razonable (unas horas) suspenderemos el aporte oral y traslado a un centro sanitario. Diarrea Cuando la diarrea es muy grave puede ser necesaria una dieta absoluta y reposición electrolítica por vía parenteral. En el resto de casos de diarreas importantes pero que pueden tratarse de forma ambulatoria: 1ª FASE: Dieta astringente líquida: agua, agua de arroz y/o zanahoria, té, soluciones comercializadas específicas, limonada alcalina*…. Se administraran en pequeños volúmenes y de forma frecuente, y la cantidad se irá incrementando según la evolución y tolerancia. 2ª FASE: Introducir alimentos sólidos, principalmente hidratos de carbono de absorción lenta, pero todavía con limitación de grasas y fibras: arroz hervido, sémola de arroz, pan tostado, patata y zanahoria, manzana hervida y pescado blanco. 84 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 3ª FASE: cuando el número de deposiciones vaya disminuyendo, la dieta será más permisiva y estará basada en los alimentos anteriores además de otros como queso, jamón cocido, clara de huevo cocida, zumo de manzana, plátano muy maduro, pasta italiana y aceite crudo para aliñar FINALMENTE se pueden añadir gradualmente: purés de verdura o verdura hervida (preferentemente calabaza, calabacín, zanahoria y judías verdes) y fruta bien madura cruda y sin piel, como pera, manzana y plátano. El yogur se introducirá cuando las deposiciones no sean líquidas. Una vez haya remitido la diarrea, se irán introduciendo alimentos de forma paulatina, según el grado de tolerancia de cada paciente, hasta llegar a una alimentación equilibrada. * LIMONADA ALCALINA - 2 litros de agua (hervida o embotellada) - 7 limones exprimidos - 1 cucharadita de sal - 1 cucharadita de bicarbonato - 4 cucharadas soperas de azúcar. Tomar varias cucharadas soperas cada 10-15 minutos. 8.3. PREVENCIÓN/ PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO En el embarazo de mujeres diabéticas, los periodos de hiperglucemia materna producen hiperinsulinemia fetal. También el feto recibe mayores cantidades de otras fuentes de energía procedentes de la madre. Esta combinación de nutrición excesiva e hiperinsulinemia fetal favorece la morbilidad y mortalidad en los hijos lactantes de las madres con diabetes. Para evitar la interrupción del embarazo y malformaciones congénitas en los hijos de madres con diabetes la educación e instrucción de la paciente deben empezar antes de la concepción.Esto requiere una educación eficaz de la paciente, que debe entender las razones que hacen necesario un estricto control metabólico. En definitiva requiere de una planificación y programación del embarazo. El objetivo deseado del control glucémico en la fase previa a la concepción es reducir la A1C <6,5% para lograr la fertilidad máxima y un desarrollo embrionario y fetal optimo. El tabaquismo y el alcohol están terminantemente prohibidos durante el embarazo. Se debe procurar que los niveles de Hba1c de la paciente antes del embarazo sean normales o tan próximos a la normalidad como sea posible B Por lo general, el embarazo no presenta riesgo para la madre, pero puede haber complicaciones graves si no se mantiene el control glucémico. En caso de cetoacidosis, existe riesgo adicional de muerte fetal. La preeclampsia y el parto prematuro del feto por cesárea son más frecuentes en las mujeres con diabetes. 85 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío Supervisión del control: Se ha demostrado que el autoanálisis de glucemia reduce la necesidad de hospitalización y el coste de la atención médica. Las pacientes deben realizar los análisis en estado basal, antes de cada comida y una hora después de ésta. En ocasiones serán necesarias pruebas a las 2:00-3:00 horas, quienes tengan probabilidad de experimentar hipoglucemia nocturna, quienes presenten hiperglucemia basal persistente o quienes utilizan infusión continua de insulina subcutánea. Hay que enseñar a la paciente a ajustar la insulina y a mantener un registro cuidadoso de la glucosa y de los valores de insulina diarios, mencionando las calorías ingeridas y el ejercicio realizado. Hay que aconsejar la realización de la prueba de acetona si su glucemia supera los 200mg/dl por si fuera necesaria la suplementación con insulina rápida. Valores ideales de la glucosa plasmática en el embarazo: Antes del desayuno 60-90mg/dl Antes de la comida, cena y refrigerio antes de acostarse… 60-90mg/dl Una hora después de las comidas < 120mg/dl 2:00-6:00 horas 60-90mg/dl Es necesario educar a las mujeres con diabetes que puedan quedar embarazadas sobre la necesidad de un control óptimo de la glucosa antes del embarazo e E incorporarlas a programas de planificación familiar Planificación familiar y anticonceptivos. Los anticonceptivos orales son el método más eficaz, el aumento del riesgo de trombo embolia y vasculopatía exige un uso cauto de los preparados combinados de estrógenos y progesterona; sólo deben prescribirse estrógenos en dosis bajas. Otros métodos anticonceptivos de barrera, como el diafragma o dispositivo intrauterino (DIU), pueden ir bien, aunque su eficacia es menor que los anticonceptivos orales. 8.4. CIRUGÍA PROGRAMADA Los objetivos del tratamiento glucémico durante la intervención quirúrgica consisten en mantener unos valores de glucosa y un metabolismo lo más cerca de la normalidad. La resistencia a la insulina y la glucogénesis aumentarán durante el estrés, durante y después de la cirugía. La conducta terapéutica ideal en los pacientes que se someten a intervención quirúrgica programada con anestesia local (por. ej., una operación dental) es retirar la comida y la insulina de acción rápida y continuar la insulina basal en forma de glargina o mediante bomba de insulina. A veces se puede reducir en un 20-30% el aporte de insulina basal. 86 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío En la diabetes tipo 2 tratada con fármacos orales, si va a estar en ayunas, no se suministrarán dichos fármacos orales. En la diabetes tipo 2 tratada con insulina a dosis pequeñas (por. ej menos de 20 unidades al día) puede no requerir insulina esa mañana si el ayuno es corto. Si los requerimientos de insulinas son más elevados (por. ej más de 20 unidades al día), suministrar solo el aporte basal de lenta, reduciendo un 20-30% de basal total si se quiere. En diabetes tipo1, aunque esté en ayunas, requerirá siempre su aporte basal de insulina, retirando el aporte de insulina rápida correspondiente. El objetivo es mantener valores entre 100-150 mg/dl. 8.5. HÁBITOS NO SALUDABLES Tabaquismo y diabetes El tabaco es la causa evitable de mortalidad más destacada en nuestro medio. El tabaco está relacionado en la diabetes con una tasa más elevada de complicaciones macrovasculares pero también microvasculares. El abandono del hábito de fumar es una de las pocas intervenciones que se pueden considerar de forma segura y coste-eficaz. Se disponen de varias modalidades terapéuticas eficaces para lograr el abandono del tabaco (asesoramiento médico multidisciplinar, estrategias individuales o colectivas, apoyo social y farmacológico). Ciertas cuestiones afectan al éxito del abandono del tabaco tales como miedo a la ganancia ponderal y ciertas situaciones comórbidas como la depresión y por lo tanto pueden influir en su recaída. Por lo tanto la evaluación correcta del hábito de fumar debe convertirse en algo tan rutinario como la revisión de los signos vitales. RECOMENDACIONES 1. Determinación de la condición e historia de tabaquismo. Se deberá recoger sistemáticamente en la historia clínica: • Los antecedentes tabáquicos del diabético. • El grado o nivel de dependencia nicotínica. • Los posibles factores predictivos de dificultad de abandono y/o recaída (depresión, temor a ganancia ponderal). 2. Asesoramiento para la prevención o abandono del hábito de fumar: Todos los pacientes diabéticos serán asesorados en relación a no iniciar el hábito tabáquico. Estos consejos serán repetidos consistentemente en cada visita de una manera clara, contundente y personalizada. 87 A Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío 3. En cuanto a los fumadores actuales: • Se le preguntará si está dispuesto a abandonar el tabaco Si la respuesta es negativa se le animará y motivará para que lo abandone. Si la respuesta es positiva se determinará la preferencia del tratamiento, se ofrecerá tratamiento farmacológico si fuera necesario y en algunos casos se derivará a la consulta del tabaco. Se garantizará un seguimiento efectivo una vez abandonado el habito tabáquico, identificando aquellos factores asociados a recidiva del hábito (sentimientos negativos, depresión y temor a coger peso). Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar A En adolescentes Explicar los comportamientos de riesgo en adolescentes cuando sea culturalmente apropiado: • Alcohol. • Drogas. • Tabaco. • Sexo sin protección. 88 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío ANEXOS 1. Información a pacientes y cuidadores Para reforzar la educación de las personas con Diabetes se entregarán recomendaciones por escrito elaboradas por la Consejería de Salud. Recomendaciones: Cuidados de los pies. Retinopatía Diabética. Diabetes Gestacional. ... Además se dispone de la Guía para personas con Diabetes y sus Cuidadores, documento que editó la Consejería de Salud en 2003. 2. Asociaciones de Diabéticos de Sevilla Nombre Asociación de diabéticos de Alcalá de Guadaira Asociación de diabéticos del Sur. ADISUR Asociación de diabéticos de Dos Hermanas. ADDOS Asociación de diabéticos de Morón de la Frontera. ADIMO Asociación Anadis Asociacion de Diabeticos del Aljarafe (ADDAL) Dirección Teléfono 954100822 Apdo. Correos 423. 41080 Sevilla Capote, 1º A. 41700 Dos Hermanas Bergantín, 14. Morón de la Frontera Sevilla 954728804 955852162 Los Bermejales. Sevilla 651645542 Centro Cívico de San Juan. Av. De Mairena Nº 6. 955600058 954760361 3. Páginas web de interés http://www.sas.junta-andalucia.es http://www.feaed.org http://www.aaed.es http://www.pcdeurope.org http://www.fend.org 89 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío BIBLIOGRAFÍA - American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes Care. 2008; 31(1): 12-54. - American Diabetes Association, Sociedad Española de Diabetes y Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes. Vivir con la Diabetes. Barcelona: Medical Trends, SL; 2002. - Angel Camp Fauli. Cuidados en el pie diabético. Barcelona: Smith & Nephew. 2002. - Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC). Educando al diabético en Atención Primaria: La visión enfermera. Granada, ASANEC; 2002. - Bayer Diagnostic. A comer. Guía para el joven insulinodependiente. Bayer Diagnostic ;2001 - Bimbela Pedrosa JL. Gorrotxategi Larrea M. Herramienta para mejorar la adhesión terapéutica del paciente. El caso de la diabetes. Granada : Escuela Andaluza de Salud Pública 2001. - Chena J.A y colaboradores. Diabetes Mellitus. Aspectos para educadores. Novo Nordisk Pharma; 2001 - Dirección General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud. Guía para la continuidad de cuidados de Enfermería entre ámbitos asistenciales [ Base de datos en Internet] Tenerife 2002.[ 2002; acceso 17 Enero 2007 ] Disponible en: www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/6 - Espulga Capdevila A. Trilla Soler M. coordinadoras. Manuel de educación sanitaria para equipos de atención primaria. Diabetes tipo 2. Barcelona: Novo Nordisk Pharma ; 1995 - Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes. Guía Practica para Educadores en Diabetes: Alimentación. Madrid. FEAED; 2004. - Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes. Guía Práctica para Educadores en Diabetes: Inyección de Insulina. Madrid. FEAED; 2004. - Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes. El programa Educativo. Curso de Educación Terapéutica en Diabetes, Edición 2004. Ministerio Nacional de Salud. Comisión de Formación Continuada. Hospital Clinico San Carlos. Madrid; 2004. - Figuerola D. Diabetes. 4ª edicion. Barcelona: Masson S.A; 2003. - García Soidán, FJ., Novo Rodríguez, JM., Vázquez Troitiño, F., Pérez Vences, JA., Malo García, F., Fluiters Casado, E., et al. Guías Clínicas: Diabetes Mellitus tipo 2. Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp - Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabetico. Sistema de categorización del riesgo de complicaciones diabeticas del pie [monografía en Internet] 2005 [acceso 24 Septiembre 2007]; 50 (27). Disponible en: http://www.diabetesvoice.org/about/es/ 90 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío - Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabetico. El pie y la diabetes, hora de actuar. [monografía en Internet] 2005 [acceso 25 Septiembre 2007]; 50 (1). Disponible en: http://www.diabetesvoice.org/about/es/ - Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético. Consenso Internacional sobre el Pie Diabético. Madrid: Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético. 2001. - Grupo de Trabajo sobre Ulceras Vasculares de la Asociación Española de Enfermería Vascular. Consenso sobre ulceras vasculares y pie diabético. Barcelona: AEEV; 2004. - Guilbert JJ. Guía Pedagógica para personal de salud. 6ª edición. Valladolid: Organización Mundial de la Salud; 1994. - Hanas R. Diabetes tipo 1 en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Madrid:Inpesal;2004 - Junta de Andalucía. Proceso Asistencial Integrado. Diabetes Mellitus Tipo 1. Sevilla, Consejería de salud; 2002. - Junta de Andalucía. Proceso asistencial Integrado. Diabetes Mellitus Tipo 2. Sevilla, Consejería de salud; 2002. - Junta de Andalucía. Plan de Cuidados Estandarizado. Sevilla, Consejería de Salud. Disponible en http://www.csalud.junta-andalucia.es - Martin Escudero P. Ejercicio físico y Diabetes. Barcelona . YOU&Us S.A; 2003 - Luís G. Luque Romero. Guía de los profesionales sobre diabetes, Pie Diabético. Granada: SAMFYC.2001. - Martinez-Jiménez I, Parron Carreño T. Glucemia capilar. ¿Alcohol o suero fisiologico en la limpieza de la piel? Evidentia (revista en Internet) 2007 may-jun (Acceso 3 de Agosto de 2007); 4(15).Disponible en http:// www.index-f.com/evidentia/n15/337 articulo.php - McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2005. - Ministerio de Sanidad y Consumo .Ordenación de recursos para la atención sanitaria de las personas con diabetes. Febrero 1996. [2004; acceso 18 Enero 2007] Disponible en: http//www.cica.es/samfyc/ Prot.htm - Moorhead, S. Jonson, M. Maas, M, editors. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2005 - NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid: Elsevier España; 2005. - National Institute for health and Clinical Excellence. Guidanceon the use of long-acting insulin analogues for the treatment of diabetes-insulin glargine.Technology Appraisal Guidance.Nº 53. December 2002. - Orden de 13 de Noviembre de 2006 por la que se aprueba el Pliego tipo de Cláusulas Administrativas Particulares para el concierto con consultas y gabinetes podológicos. Boletín Oficial Junta de Andalucía, nº 240, (14 de Diciembre de 2006). 91 Guía para la Educación Diabetológica en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío - Rodríguez Vázquez J. Abordaje del Pie Diabético. La practica clínica en la preparación del lecho de la herida. Barcelona: Smith & Nephew; 2005. - Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Guía de atención enfermera a personas con Diabetes. Segunda Edición revisada. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud y Asociación Andaluza de Enfermería (ASANEC); 2006. - Sociedad Española de Diabetes. Avances en diabetología. Documento 2.005 de consenso entre varias sociedades científicas sobre pautas de manejo del paciente diabético tipo 2 en España. ERGON. Octubre 2.005; 21:25-30. - Sociedad Española de Diabetes. Avances en diabetología. Separata. Revisión COMBO. Criterios y pautas de terapia combinada en la diabetes tipo 2. Actualización 2.004; 20:4-20. - Sociedad Española de Diabetes. Avances en diabetología. Tratamiento combinado oral en la diabetes tipo 2. ERGON. Diciembre 2.005; 21: 87-90. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a todos los profesionales que han apoyado esta iniciativa, desde las Direcciones y Coordinaciones de Enfermería que han facilitado que el proyecto siguiera adelante y se haya elaborado el documento, hasta los profesionales de cada servicio o centro de Salud que con su interés y buen hacer diario cuidan a las personas con Diabetes. 92
