Consideraciones clínicas sobre la importancia de la

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Revisión
Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la
insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa.
Dr. Eric Mora Morales, Dra. Mary V. Vinocour Fornieri1
Resumen
Se presentan los principales hechos clínicos y de laboratorio en relación con la resistencia a la insulina y los
sucesos etiopatogénicos y fisiopatológicos que llevan a
la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2, desde la disminución de la sensibilidad a la insulina hasta la intolerancia
a la glucosa, señalando la importancia de su conocimiento para el médico que trata a personas con o sin
herencia familiar de Diabetes Mellitus, bien obesas o
diabéticas sintomáticas que manifiestan enfermedades
cardiovasculares y otras como la diabetes gestacional
y la poliquistósis ovárica, principalmente. Se comenta
que cuando hay tolerancia normal a la glucosa con
resistencia a la insulina como sucede en un porcentaje
elevado de personas, un 80% obesas, en el período que
antecede a la Diabetes Mellitus sintomática de hasta 8 a
10 años, el páncreas aumenta en forma compensatoria
la secreción de insulina y el 40% llegan finalmente a ser
diabéticas. Es importante entonces estudiar en ellas la
resistencia a la insulina que la precede y correlaciona
con el indice de masa corporal con un valor estadísticamente significativo, para conocer mejor sus posibilidades de llegar a padecerla. Debe tomarse en cuenta
que una cuarta parte de las personas que no padecen
Diabetes Mellitus ni obesidad presentan resistencia a la
insulina, lo que indica que todavía hay mucho que conocer de esta condición. Otros autores señalan un período
de 10 a 12 años en la evolución natural de la sensibilidad a la insulina hasta la aparición de su resistencia,
terminando en la intolerancia a la glucosa, todo lo cual
se acelera en las personas obesas con aumento de la
grasa abdominal, principalmente cuando tienen una
vida sedentaria, se alimentan con altas cantidades de
carbohidratos y grasas, les aparece hipertensión arterial
y tienen el hábito de fumar. En ellas generalmente aparece hiperinsulinismo en ayunas y postprandial. Se señala
que estos hechos fisiopatológicos son más precoces
cuando hay herencia familiar de Diabetes Mellitus. En
el Síndrome Metabólico se reúnen las principales condiciones patológicas que aceleran las complicaciones
crónicas vasculares, principalmente, en el paciente
obeso sin o con Diabetes Mellitus, lo cual se describe
en detalle, enfatizando que las personas que padecen
una o varias de las siguientes condiciones, dislipidemia
aterogénica, hiperglucemia, hipertensión arterial, estado
protrombótico y proinflamatorio tienen un riesgo 2.9
a 4.2 veces mayor de morir de enfermedad coronaria
y global cardiovascular 2.6 a 3 más elevada que en la
población general. Las personas que padecen Síndrome
Metabólico en general desarrollan Diabetes Mellitus en
un plazo promedio de 5 años, señalándose entonces que
el 80% de las personas con esta enfermedad mueren de
enfermedad vascular prematura y en el 40% de las que
presentan infarto del miocardio el 40% son diabéticas,
agregándose en los últimos años el conocimiento del
papel etiopatogénico de la inflamación asociada.
El papel del conocimiento precoz de las alteraciones
metabólicas subyacentes a estas condiciones es fundamental. Se presentan y discuten con amplitud las que
corresponden a la secreción pancreática de insulina y
su antagonismo en la resistencia de insulina, detallando
el método más económico y fácil para medirla, el indice
HOMA, el cual con valores mayores a 3.99 orienta a
pensar que la persona ya tiene esta condición, sobre
todo si tiene indice de masa corporal mayor de 25, triglicéridos elevados más glucemia e insulina elevados,
en una muestra tomada en ayunas. La correlación de
este índice con el clamp euglucémico ha sido validada.
Al final se describe el valor de las diferentes categorías
de tolerancia a la glucosa, particularmente la prueba
de tolerancia oral que permite definir si una persona
padece diabetes, tiene intolerancia a la glucosa o no es
diabética.
Trabajo recibido y aceptado el 19/09/07
1Especialista
en Endocrinología, Diabetes y Lípidos. Universidad de Costa Rica
Dirección Postal: Dr. Eric Mora Morales Especialista en Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Maestría en Ciencias Médicas,
Universidad Nacional Autónoma de México- Edificio Centauro, Guadalupe - Costa Rica, Centro América. Código Postal 25-2300
E mail [email protected]
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Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa.
Summary
The following summary presents the clinical and laboratory facts in relationship with the insulin resistance and
the etiological and physiopathological events leading to
the development of Diabetes type 2. Exploring aspects
such as diminished insulin sensitivity to glucose intolerance, emphasizing the importance in knowledge of this
matter by the treating physician, in patients diagnosed
with Diabetes Mellitus with or without family history, diabetics with a history of obesity and other related illness
such as cardiovascular disease, gestational diabetes
and the polycystic ovarian syndrome. As it is stated in
this paper, between 8 to 10 years before the onset of
Diabetes Mellitus, 80% of obese patients have a normal
glucose tolerance with an increased insulin resistance,
the pancreas of these patients increases its insulin
secretion, and finally 40% of these patients will develop
diabetes. It is of interest, to study the phenomenon of
insulin resistance which precedes the disease, which
statistically correlates with the Body Mass Index of the
patient. It is important to take into account that one forth
of the patients with insulin resistance does not have
diabetes and are not obese, which just emphasizes to
importance regarding research on this condition.
Some authors have stated that the period between 10 to
12 years during the natural evolution of the disease from
insulin sensitivity to insulin resistance, leading to glucose
intolerance is accelerated in obese patients. Especially
if these patients have central obesity, are sedentary,
have a high food intake of carbohydrates and fats, have
hypertension, and smoke. These patients generally
experience fasting and postprandial hyperinsulinism. It is
stated that these physiopathological events occur earlier
when there is a family history of Diabetes Mellitus.
In the Metabolic Syndrome, in patients with and without
Diabetes Mellitus, the major pathologic conditions which
accelerate chronic vascular complications are united,
like atherogenic hyperlipidemia, hyperglycemia, hypertension, prothrombotic and proinflammatory states,
which increase the risk of dying from coronary disease
2.9 to 4.2 times, and have a 2.6 to 3 times greater risk of
general cardiovascular disease.
Patients with Metabolic Syndrome, on average, develop
Diabetes Mellitus within 5 years, 80% of these patients die
of premature vascular disease, and 40% of patients with
myocardial infarction are diabetic, which suggests the pro
inflammatory etiopathological role in these cases.
The role knowledge plays in understanding these underlying conditions in fundamental. These conditions are
presented and discussed fully in this article, like the ones
that correspond with the pancreatic insulin secretion
and the antagonism present in insulin resistance, detailing the fastest and most economic method to measure
it, the HOMA index, in which values of more than 3.99
will suggest that the person has the condition, especially
if the patient has a body mass index of 25, elevated
triglyderides, and a fasting elevated glycemia and insulin
level. The correlation between this index and the euglycemic clamp has been validated. Finally the value for the
different categories of glucose tolerance are described,
particularly with the oral glucose tolerance test which
helps define if a person has Diabetes, glucose intolerant
or does not have diabetes.
Resumo
Apresentam-se os principais fatos clínicos e de laboratório em relação com a resistência à insulina e os sucessos etiopatogênicos e fisiopatológicos que levam à
aparição de Diabetes Mellitus tipo 2, desde a diminuição
da sensibilidade à insulina até a intolerância à glicose,
apontando à importância do seu conhecimento para o
médico que trata a pessoas com ou sem herança familiar de Diabetes Mellitus, tanto obesas quanto diabéticas
sintomáticas que manifestam doenças cardiovasculares
e outras como a diabetes gestacional e a poliquistose
ovárica, principalmente. Indica-se que quando há tolerância normal à glicose com resistência à insulina como
acontece numa percentagem elevado de pessoas, 80%
obesas, no período que antecede ao Diabetes Mellitus
sintomático de até 8 a 10 anos, o pâncreas aumenta em
forma compensatória a secreção de insulina e o 40%
tornam finalmente diabéticas. É importante então estudar nelas a resistência à insulina que a precede e correlaciona com o indice de massa corporal com um valor
estadisticamente significativo, para conhecer melhor
as possibilidades que elas têm de chegar a padecê-la.
Deve-se ter em conta que uma quarta parte das pessoas que não padecem Diabetes Mellitus nem obesidade
apresenta resistência à insulina, o que indica que ainda
há muito que conhecer dessa condição. Outros autores apontam um período de 10 a 12 anos na evolução
natural da sensibilidade à insulina até a aparição de sua
resistência, o que acaba em intolerância à glicose, todo
o que é acelerado nas pessoas obesas com aumento
da gordura abdominal, principalmente quando têm uma
vida sedentária, alimentam-se com grandes quantidades de carboidratos e gorduras, aparece hipertensão
arterial e têm o hábito de fumar. Em essas pessoas
geralmente aparece hiperinsulinismo em jejum e pósprandial. Indica-se que estes fatos fisiopatológicos são
mais precoces quando há herança familiar de Diabetes
Mellitus. Na síndrome metabólica reúnem-se as principais condições patológicas que aceleram as complicações crônicas vasculares, principalmente, no paciente
obeso sem ou com Diabetes Mellitus, o que foi descrito
em detalhe, enfatizando que as pessoas que padecem
uma ou várias das seguintes condiciones, dislipidemia
aterogênica, hiperglicemia, hipertensão arterial, estado
protrombótico e proinflamatório têm um risco 2.9 a 4.2
vezes maior de morrer de doença coronária e global
VOL. XV - Nº 2 - Año 2007
Dr. Eric Mora Morales, Dra. Mary V. Vinocour Fornieri
cardiovascular 2.6 a 3 mais elevada que na população
geral. As pessoas que padecem síndrome metabólica
em geral desenvolvem Diabetes Mellitus num prazo
médio de 5 anos, apontando-se então que 80% das
pessoas com esta doença morrem de doença vascular
prematura e do 40% das que apresentam infarto do
miocárdio 40% são diabéticas, agregando-se nos últimos anos o conhecimento do papel etiopatogênico de
la inflamação associada.
Introducción
Actualmente se reconoce que el grado de actividad de
la insulina en los tejidos es un factor determinante en
el desarrollo de la obesidad, la diabetes tipo 2 y las
enfermedades cardiovasculares, cuyo conocimiento
es fundamental para comprender la compleja interrelación etiopatogénica y metabólica de la fisiopatología
de estas dolencias y sus consecuencias orgánicas. Su
importancia epidemiológica y el impacto sobre la salud
de las personas afectadas están fehacientemente
corroborados en todo el mundo. Por lo tanto el médico
que se aboca a su prevención o curación, debe conocer a fondo los detalles clínicos que las caracterizan.
Definición
La sensibilidad a la insulina es la respuesta normal
de los tejidos a su acción en tanto que la resistencia
a la Insulina es la respuesta biológica disminuida en
los tejidos blancos, principalmente músculo, hígado
y grasa a los efectos biológicos de esta hormona.
Esta última condición es prácticamente sinónima de
intolerancia a la glucosa y los tres conceptos se relacionan entre sí, en un complejo mapa metabólico y
clínico cuya denominación más amplia es Síndrome
Metabólico (1,2,3), que se relaciona prácticamente con
todas las especialidades de la medicina interna.
Etiopatogenia
Se señala que en individuos predispuestos genéticamente la Resistencia a la Insulina está presente desde
edades tempranas, cuando todavía no es posible identificar enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.
Precede a los defectos de secreción de insulina, los
cuales en la mayor parte de los casos se asocian a
disfunción de los receptores tisulares de la insulina,
dando como consecuencia la Diabetes Mellitus Tipo
2, la cual se define como “grupo heterogéneo de
desórdenes caracterizados por grados variables de
resistencia a la insulina, alteración en la secreción de
insulina y aumento en su producción por las células
beta insulares del páncreas” (3). Se ha encontrado que
la resistencia a la insulina es un hecho prominente en
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la obesidad y la pérdida de peso, aún en grado moderado, puede asociarse con mejoría de la sensibilidad a
la insulina (1,2) y se señala que el 40% de los individuos
con intolerancia a la glucosa desarrollan diabetes en la
siguiente década y es un hecho demostrado también
que en presencia de tolerancia normal a la glucosa la
resistencia a la insulina se asocia a hiperinsulinemia
compensatoria y la obesidad por si sola, en individuos
con más del 150 % del peso ideal produce hasta doce
veces aumento de la mortalidad (1). Con el paso de los
años, la vida sedentaria o la exposición a dietas altas
en calorías, la grasa visceral aumenta y la sensibilidad
a la insulina disminuye, alterando la función de las
células beta pancreáticas, haciendo más manifiesta la
alteración en la secreción de insulina y disminuyendo
las señales de regulación del apetito en el Sistema
Nervioso Central, lo que predispone a la ganancia de
peso, particularmente de la grasa abdominal, acompañándose de resistencia a la insulina hasta llegar a
la Diabetes Mellitus, como uno de los hechos más
prominentes de la obesidad. Es importante entonces
identificar en los obesos, el subgrupo con insulino
resistencia, demostrándose que su presencia por infusión de glucosa correlaciona con el índice de masa
corporal con r = 0.58, y existen estudios en los cuales
se demuestra un alto grado de resistencia a la insulina.
El 10% tienen IMC menor de 25, el 40% 25-29.9 y el
50% más de 30, lo que demuestra la relación entre
estos dos factores, señalando que la obesidad empeora la resistencia a la insulina, así como el descenso de
peso la mejora, aunque no en todos los obesos; incluso es posible ser un obeso metabólicamente sano. A
su vez, una cuarta parte de las personas no obesas
ni diabéticas tienen el mismo grado de resistencia a
la insulina, lo que sugiere que su causa es en gran
parte desconocida (4). Los estudios de la investigación
“Progresión de intolerantes a la glucemia de ayuno a
Diabetes tipo 2”, en poblaciones o grupos controles
sin intervención, demostraron diferentes porcentajes de conversión: a los 6 años de evolución, 58%,
43% y 68% indicando también la importancia de la
intolerancia en ayunas (5). Así, la hiperinsulinemia y la
resistencia a la insulina son hechos dominantes de la
obesidad, las que aumentan con el aumento de peso
y disminuyen con su pérdida. Los factores principales
en investigación son la insulina por si misma, induciendo “down regulation” en sus receptores, los ácidos
grasos libres que dificultan la actividad de la insulina,
la acumulación intracelular de lípidos, la presencia de
péptidos circulantes producidos por los adipositos,
incluyendo las citoquinas TNF Alfa, la interleuquina,
las adipoquinas, adiponectina y resistina producidas
por los adipositos que tienen alterada su expresión en
los obesos y son capaces de modificar la acción de
la insulina. Alrededor del 80% de los diabéticos tipo 2
son obesos y “a pesar de la casi universal resistencia
70
Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa.
a la insulina, la mayoría de los obesos no desarrollan
diabetes, sugiriendo que su establecimiento requiere
de una interacción entre la obesidad inducida por la
resistencia y otros factores como la secreción alterada
de insulina” (2). La interrelación de los factores enunciados hace que la hiperinsulinemia y la alteración de la
glucemia precedan al diagnóstico clínico de Diabetes
Mellitus tipo 2 por períodos tan prolongados como 8 a
10 años. Agravan lo anterior el tabaquismo, la inactividad física y la edad cronológica. (6)
Implicaciones clínicas
Las descripciones clínicas de la importancia de lo
descrito se analizan con precisión, elegancia, exactitud y correlación epidemiológica en el Síndrome
Metabólico (7,8,9) que reúne cinco factores de riesgo
de origen metabólico: dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, hiperglucemia, estado protrombótico y
proinflamatorio, los cuales comúnmente están juntos.
La literatura médica contiene decenas de publicaciones sobre esta entidad, con seguridad una de las más
estudiadas y controversiales en la medicina actual
(10,11). Los nuevos criterios de la IDF para este síndrome, en el año 2005 (IDF, OMS,NCEP), establecen la
circunferencia abdominal en mujeres ≥ de 80 cms y
en el hombre ≥ 90 cms aunado a dos o más de los
siguientes componentes: triglicéridos ≥ 150 mg/dl o en
tratamiento, colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o
en tratamiento y < 50 mg/dl en mujeres o en tratamiento; presión arterial ≥ 130/85 mmHg o en tratamiento y
glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl o diagnóstico previo
de Diabetes Mellitus. Los diferentes nombres con que
se le ha conocido: síndrome x, síndrome de insulina
resistencia, prediabetes, Síndrome Metabólico, síndrome plurimetabólico, síndrome cardiometabólico,
hipertensión dislipidémica, hipertrigliceridemia y cintura, cuarteto de la muerte; ponen en guardia sobre
su complejidad. Se dice así que no hay duda que la
presencia del síndrome está asociada con mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes y dislipidemias principalmente, a las que se asocia el cáncer
de mama entre otras. Así, en su presencia, el riesgo de
morir por enfermedad coronaria es 2.9 a 4.2 veces más
alto; de mortalidad cardiovascular global, 2.6 a 3.0. Se
señala que hasta el 20% de las personas no diabéticas
portadoras del Síndrome Metabólico, pueden presentar Diabetes Mellitus en menos de 5 años y entonces
aumenta en forma significativa el riesgo de enfermedad
cardiovascular y cerebro vascular (7). Es clásico señalar
que el 80% de las personas con Diabetes tipo 2 mueren de enfermedad vascular prematura y el 40% de las
personas con infarto del miocardio tienen diabetes y
un 40% más, intolerancia a la glucosa. Se conoce hoy
que las manifestaciones cardiovasculares del síndrome
de resistencia a la insulina con diabetes constituyen
una serie de procesos aterobrombóticos, infiltración
de macrófagos, ateromas ricos en lípidos, alteración
de la estructura de la fibrina, de la coagulación y de
las plaquetas. Se sabe también que en la hipertensión
arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el fumado
y la enfermedad renal existe una disminución del vaso
dilatación mediada por el óxido nítrico, aumentando
el conjunto de factores implicados. Se afirma que la
inflamación puede estar subyacente en ellos en dos
formas, como inflamación crónica asociada a progresión lenta y procesos inflamatorios agudos, con un 4%
de pacientes con bacteriemia que hicieron infarto del
miocardio en el mes siguiente y un 10% precediendo
a los accidentes vasculares cerebrales (8). Se señala
también que el síndrome de ovarios poliquísticos es
muy prevalente en mujeres en edad reproductiva con
alto riesgo de padecer diabetes gestacional y diabetes
tipo 2, dada la alta frecuencia de su asociación con la
resistencia a la insulina. Sin embargo esta no estaría
presente en el 30 a 40% de las pacientes, las cuales no
deben ser sometidas a tratamiento con medicamentos
insulino sensibilizadores, los que sí son útiles cuando
presentan este fenómeno. (13)
Evolución de la disminución de la sensibilidad
a la insulina y de la intolerancia a la glucosa.
En la persona obesa, sin herencia de diabetes ni de
Síndrome Metabólico, comienza a disminuir la sensibilidad a la acción de la insulina en la edad adulta
cuando se vuelve obeso, principalmente con acumulación de grasa abdominal. Si esta situación se mantiene con los años, lleva una vida sedentaria, ingiere
una alimentación rica en harinas y grasas y agrega
otros factores de riesgo como hipertensión arterial y
fumado, por los factores fisiopatológicos anotados,
comienza a desarrollarse el fenómeno de la resistencia a la insulina y poco a poco las células beta de los
islotes pancreáticos aumentan la producción de esta
hormona y el paciente tiene hiperinsulinismo en ayunas
y postprandial por varios años, ante el mecanismo de
resistencia tisular periférica, con el fin de mantener la
glucemia normal (17). Cuando el páncreas se agota en
su capacidad de secretar insulina se inicia el proceso
de hiperglucemia, primero en ayunas y después postprandial y aparece la Diabetes Mellitus, con todas sus
consecuencias metabólicas y lentamente se manifiestan las complicaciones crónicas de esta enfermedad,
principalmente vasculares y neurológicas. Los triglicéridos aumentan en sangre, el colesterol HDL protector
disminuye y se inician los trastornos aterotrombóticos.
Todo este proceso puede tener una duración de 10
a 15 años (2). En situaciones menos frecuentes, personas no obesas, por aumento de los mecanismos
hormonales reguladores de la secreción de insulina:
glucagón, hormona de crecimiento, prolactina, adre-
VOL. XV - Nº 2 - Año 2007
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Dr. Eric Mora Morales, Dra. Mary V. Vinocour Fornieri
nalina, cortisol, generalmente con el telón de fondo de
estrés psicosomático acentuado, se vuelve insuficiente
la producción de insulina y el humano, casi siempre el
varón, inicia la cascada fisiopatológica de la diabetes
sin obesidad. Menos frecuentemente todavía, este
proceso puede ser secundario a la producción tumoral
de estas hormonas. Por el contrario, cuando existe
herencia de Diabetes Mellitus con o sin herencia de
Síndrome Metabólico, el proceso de enfermedad se
desarrolla en edades más tempranas con respuesta
a la secreción de insulina subnormal. En la mujer en
edad reproductiva puede aparecer la diabetes gestacional con sus consecuencias maternales y fetales
si no tiene la oportunidad de un tratamiento oportuno
y efectivo. Conocido es el hecho de que la Diabetes
tipo 1, tiene una secuencia de hechos diferente que
se inicia por la disminución brusca de insulina ante la
destrucción de las células beta por anticuerpos, cuya
producción es casi siempre desencadenada por procesos virales, sintomáticos o silenciosos. En este caso,
las manifestaciones microvasculares y neuropáticas
comienzan en la juventud, con daño manifiesto en los
ojos con retinopatía diabética; riñones con insuficiencia renal; neuropatía periférica y visceral, miocardiopatía microvascular a las que suman con el avance en la
edad, las complicaciones macrovasculares conforme
se desarrolla el trastorno completo de la diabetes.
(1,2,3,4,6,14,15)
Determinación de la sensibilidad y de la
resistencia a la insulina
En la práctica clínica existen varios análisis de laboratorio para medir ambos fenómenos fisiopatológicos,
unos sencillos y otros complicados en su metodología.
Sin embargo, la Insulinemia basal ofrece una información muy valiosa (16). Normalmente en ayunas la insulina basal puede alcanzar hasta 12.5 uU/ml; durante la
prueba de sobrecarga de glucosa con 75 gramos a los
90 minutos, la insulina debe estar por debajo de 100
uU/ml y a los 120 minutos no pasar de 55 uU/ml. Debe
tomarse en cuenta que en pacientes con tolerancia
normal a la glucosa, los niveles elevados de insulina
durante la sobrecarga de glucosa, reflejan imperfectamente la magnitud de la resistencia insulínica. Cuando
existe intolerancia a la glucosa, con glucemia a las 2
horas entre 140 y 200 mg/dl las insulinemias pierden
su valor porque hay una moderada falla de las células
beta y desde luego en Diabetes Mellitus de características severas, lo normal es una producción insulínica
pobre, en presencia de importante resistencia a la
insulina (1,2). Otros datos prácticos para evaluar la
resistencia a la insulina es considerar un valor ≥ 16.7
uU/ml en mujeres y 15.7 uU en hombres; glucemia en
ayunas > 110 mg/Dl. Índice de masa corporal > 25
kg/m2 y triglicéridos ≥ 110 mg/dl.
Índice HOMA RI. (17). Actualmente es un método validado para evaluar la insulino resistencia. Se correlaciona
con el clamp euglucémico en individuos con diferentes
grados de tolerancia a la glucosa y sensibilidad insulínica. La fórmula para calcular este índice es la siguiente:
Insulina sérica uU/ml x Glucosa plasmática en ayunas mmol/l
22.5
Interpretación: entre mayor es el índice, menor la
sensibilidad a la insulina y más severa la resistencia
a la insulina. Según Javier y colaboradores (18), en su
excelente artículo de revisión que hace necesaria su
lectura “El índice HOMA es de bajo costo, fisiológico
y de precisión relativamente importante para evaluar
la secreción de insulina y la insulinosensibilidad. Estas
ventajas lo erigen en el mejor método de fenotipificar
a gran escala poblaciones de individuos con obesidad,
en test corto de tolerancia a la insulina o diabetes
no insulino dependiente”. Aunque el índice HOMA es
considerado el mejor test para valorar la secreción y la
sensibilidad a la insulina en estudios de población para
conocer el grado de resistencia a esta hormona y deducir conclusiones clínicas aplicables en Salud Pública,
su uso en la evaluación individual no ha sido validado,
teniendo elevados coeficientes de variación, en particular por las diferentes técnicas y métodos de laboratorio
para determinar la cantidad de insulina y de glucosa.
Es indispensable llegar a un acuerdo internacional en
lo anterior para obtener reproductibilidad. En general se
considera que entre mayor sea el valor del índice, menor
es la sensibilidad a la insulina y se ha definido como
resistencia valores iguales o mayores de 3.99. Bonora
y colaboradores encontraron correlación entre el índice
HOMA y el clamp euglucémico en individuos con diferentes grados de tolerancia a la glucosa y sensibilidad
insulínica (19). Alan Sinalko, citado por Bloomgarden (5),
revisó la relación entre la resistencia a la insulina en la
infancia y en la edad adulta y sugiere que es inapropiado relacionarlas. Otros métodos que utilizan glucosa
marcada con isótopos radioactivos son más específicos
y sensibles, pero de alto costo y destinados a investigaciones clínicas muy específicas. La resistencia a la insulina juega un papel principal en el desarrollo de diabetes
tipo 2 y también puede estar implicada en el proceso de
aterogenésis y la medición de la sensibilidad a la insulina se ha hecho una necesidad para los investigadores,
epidemiólogos y clínicos.
Categorías de tolerancia a la glucosa.
La prueba de tolerancia a la glucosa permite conocer si
una persona no es diabética, tiene intolerancia a la glucosa o es francamente diabética. Administrando 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua y manteniendo
un período de ayuno de 8 horas, según lo recomendado
72
Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa.
por la Organización Mundial de la Salud, en ayunas la
glucemia plasmática < 100 mg/dl es normal; valores
entre 100 y 125 mg/dl indican intolerancia, ≥ 126 mg/dl
indica diabetes, en tanto que a las 2 horas postcarga
se considera normal con glucemias <140 mg/dl, intolerancia a la glucosa con valores ≥ 140 y < 200 mg/dl
y diabetes; valores ≥ de 200 mg/dl. (20). Las categorías
anteriores permiten conocer el grado de hiperglucemia,
pero no la sensibilidad o resistencia a la insulina.
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VOL. XV - Nº 2 - Año 2007