colapso temporal frente a colapso definitivo

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30 noviembre 1946
REVISTA CLINICA ESPA!J"OLA
320
tabolismo hidrocarbonado pueden pasar desapercibidas si no se las busca cuidadosamente,
ya que pueden evolucionar con glucemia absolutamente normal, como sucedió en una paciente de LóPEZ !BOR, fallecida después de cuarenta y ocho horas de coma hipoglucémico, durante las cuales la cifra de gluonsa en sangre no
bajó en ningún momento de la tasa fisiológica.
Por otra parte, si la hipoglucosis se produce
siempre, ¿es un fenómeno ajEno al mecanismo
curativo del fármaco, o tiene alguna relación
con él? Si admitimos esto último, llegaremos al
convencimiento de que la ｰ ｾ ｮｩ｣ｬ｡＠
debe tener
una acción intrínseca frente a los amiláceos,
toda vez que ejerce su acción contra las bacterias también "in vitro" (no hay que olvidar que
son numerosos los hongos que para su anaerobismo utilizan los feculentos, que son, como s e
sabe, los principios inmediatos que mayor cantidad de oxígeno contienen).
Pero si, por el contrario, la disminución del
azúcar no interviene para nada en el efecto terapéutico de la droga, pudiera ser debida a un
efecto tóxico sobre el hígado análogo al que
produce la Sintalina, del que deriva la actuación
farmacológica de -tsta última, según se sabe
hoy. Que esto último es posible lo ponen de
relieve las lesiones observadas por A.LVAREZ
LoWELL en cobayas intoxicados con penicilina,
sustancia que, al pareoer, resulta particularmente nociYa para tales roedores. Recordemos,
sin embargo, que si el antibiótico es capaz directamente de destruir los azúcares, pudiera,
por ello, influir de ｭ｡ｮｾｲ＠
desfavorable sobre la
glándt:.la hepática, que tan sensible es a la carencia de glucógeno, en particular si previa-
mente se encuenb a ... Ｑｾ＠ ... dua por algún proceso
patológico. Es evidente que en tal supuesto la
disminución de la glucosa tendría doble origen
y las consecuencias fatales por lo que al cáncer respecta, ya que es conocido el rápido desarrollo que adquieren esta clase de tumores
cuando se les priva de glucógeno. Ello explicaría el pésimo efecto que produjo el fármaco en
el enfermo núm. 1, las dos veces que se le administró.
Terminamos repitiendo que todas éstas son
sólo sugerencias que nos limitamos a brindar,
para que las confirmen o invaliden aquellos que
poseen los medios de experimentación y el tiempo de que nosotros, pobres forzados de la lucha
diaria por la existencia, carecemos.
RESUMEN.
Se añaden tres casos más a los publicados
por otros de descenso de la glucemia durante
la aplicación de penicilina. Ello se utiliza como
motivo para exponer algunos puntos de vista
nuestros acerca de las posibles causas originarias de tal fenómeno y para insinuar la conveniencia de confirmarlas o desecharlas mediante la experimentación, así como determinar
si el hecho tiene o no intervención en la actuación terapéutica del fármaco.
BIBLIOGRAFIA
AMSELEM.-Rev. Clln. Esp., 18, 206, 1945.
FUEN'I'ES RIESCO y ZAMANILLO.-Rev. Clln. Esp., 20, 438, 1946.
KRoo y 0RBANl!lJA.-Rev. Clin. Esp., 20, 408, 1946.
ALVAREZ LowELL.- Rev. C lln. Esp., 20, 4!1, 1946.
ALVAREZ LowELL y ROORfGUEZ PÉREZ. Bol. del Ins. de Pa.t.
Med. del Hospital General de Madrid, 114, 1946.
LóPEZ lBOR.- Rev. Clin. Esp., 4, 260, 1942.
RESUMEN TERAPEUTICO DE ACTUALIDAD
COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO
DEFINITIVO
II
PARTE
COLAPSO DEFINITIVO
J.
AL:rx,
E.
VILLANÚA y
J. MUR
Clinlca M édica Universitaria del Prof. C. JIMÉNEZ DIAZ
Centro Colapsoterápico de Madrid. Direc.: J. ALrx y ALrx:
En la I parte de este trabajo, aparecida ya
en esta Revista, hemos r evisado los puntos en
pro y en contra del colapso temporal, dedicando especial interés al neumotórax intrapleural
como representante más ilustre del grupo. De
intento no hemos hecho hincapié en los méto-
dos de colapso extrapleural t emporal, porque
aun cuando ya tenemos alguna experiencia acer·
ca de ellos, no disponemos, sin embargo, de su·
ficiente casuística personal, y nos reservamos
nuestras opiniones y coümentarios para el futuro. En cuanto a la parálisis diafragmática,
hicimos algunos comentarios, de los que se in·
fiere la conveniencia superior del colapso tem·
poral que con ella puede lograrse sobre el de·
finitivo conseguido por la misma. Al final de
este capítulo saldrán las conclusiones globales
de nuestro análisis, porque la meta de nuestro
cometido en este trabajo es el de despeTtar ｾﾡ＠
interés crítico de los médicos frente a las indl·
caciones formales de los diversos métodos, si
bien lo hacemos en forma general y esquemá·
tica, reservándonos el tratar estrictamente de
las indicaciones para ulteriores trabajos.
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COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
Como aclaración a la I parte de este trabajo, queremos insistir, una_ vez más, pa:a. dejarlo bien sentado, que estimamos vahos1srmos
los métodos temporales de colapso, y que, €n
numerosas publicaciones anteriores uno de nosotros se ha ocupado del estudio del neumotórax intrapleural, con el respeto y entusiasmo
que tal técnica merece. <?reemos que esta práctica tiene un valor supenor al que aparenta, ya
que a un análisis profundo resaltan los numerosos casos de lesiones tuberculosas definitivamente curadas, que seguramente hubiesen tenido una desfavorable evolución, de no aplicarse el neumotórax. Pero también es cierto que
tal y como planteamos habitualmente la pauta
te:rapéutica, en el conjunto de los casos tratados por neumotórax se encuentran más resultados adversos que favorables, y este hecho nos
ha inducido a buscar la máxima efectividad
para mejorar los resultados, dictando las indicacionEs con un criterio algo diferente al que
domina actualmente entre la mayoría de los
médicos especialistas o no especialistas. Si nos
hemos preocupado en sacar a la luz las nume-
321
tratamiento de casos en los que se perdieron
sucesivamente las oportunidades terapéuticas,
la mayoría de las veces por timidez ante lo que
se estima una intervención "irreversible", "irreparable", etc., etc., sin tener en cuenta que lo
verdaderamente "irreversible" e "irreparable"
es la enfermedad, y otras veces por la ilógica
esperanza en una curación espontánea, cegados,
con los mejores dese:os, por la publicación de
casos extraordinarios en los que tal curación
aconteció, sin pararnos a considerar en que por
ser extraordinarios no deben ser valorados €n
la práctica ordinaria, si queremos evitar males
irremediables por inoportunidad por exceso.
Fig. l.-Caso 1, A
rosas desventajas dEl neumotórax, ha sido con
el fin de fijar nuestra atención en sus causas,
que no son otras que las defectuosas indicaciones que hacen que el neumotórax intrapleural
como norma de tratamiento absorba casos en
los que serían más razonables otros métodos terapéuticos, que, más aparatosos en apariencia,
han de rendir mejo;res resultados a la larga.
Hemos trazado las desventajas que, imputables a malas indicaciones la mayoría de las veces, suponen defectuosas condiciones del caso
para tal tratamiento. Desde un punto de vista
ideal y puramente teórico, debería objetarse
que el análisis sólo debería hacerse de los casos id eal es y correctos, pero la experiencia diaria es la que nos ha dictado nuestra forma y
fondo de expresión, con el deseo de que en el
futuro se pueda aproximar lo más posible la
práctica a la teoría. También veremos al hablar de los inconvenientes del colapso definitivo por la toraooplastia, que hay numerosos
casos, por desgracia, en los que no se consigue
el cierre de las l·esiones, y veremos que ello es
atribuíble a mala selección de los casos (por tamaño exagerado de las mismas, por ejemplo)
o por defectos de técnica. Esta mala ｳ･ ｬ ･｣ｩ￳ｾ＠
de los casos es el pie forzado que se nos ofrece
a los especialistas al obligarnos a afrontar el
Fig_ 2.-Caso 1, B.
Analicemos ahora, de una forma similar a
como lo hicimos en la I pq.rte de este trabajo,
ＱｾＮ＠
ventajas e inconvenientes del colapso defimbvo por toracoplastia como método más representativo del grupo. Nos abstendremos de
｣ｯｭ･ｮｴｾｲＮ＠
las parálisis diafragmáticas, porque
ya lo h1c1mos en la I parte. Asimismo nos absｾ･ｮ､ｲｭｯ＠
por los motivos ya señalados en la
mtroduccwn, de comentar otros métodos de
colapso definitivos.
A.-VENTA.TAS.
A) Representa una gran ventaja para el
colapso definitivo la situación apical estricta
de las ｬ･ｳｩｯｮ
･ｾＬ＠
en contra de la desventaja que
ello supone en el neumotórax, de lo que ya nos
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ao
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noviembre ｾ＠
blar de toracoplasll..t,
ｾ ｦ･ｲｩｭｯｳ＠
a una ope.
ración realizada con absoluto dominio de su
técnica y un conocimiEnto lo más completo po.
sible de la fisiopatología respiratoria por parte
del cirujano que la realice, de modo análogo que
no podríamos hablar de malos resultados del
neumotórax por el hecho de que el tisiólogo que
lo realice emplee una técnica defectuosa en las
reinsuflaciones, no corte las adherencias si las
hay, etc., etc.) En el caso 1 (figs. 1 y 2) bastó
como se ve, la resección de tres costillas. ｄ･ｳ､ｾ＠
haoe dos años está este enfenno en observación, y hace ya un año que abandonó todo tratamiento, realizando trabajos físicos fuertes.
El caso 2 (figs. 3 y 4) fué tratado también mediante resección de tres costillas y plombaje de
Fig. 3.-Caso 2, A.
ocupamcs anterionnente (I parte). En esta situación, las lesiones no tienen tendencia a la
oclusión cuando se utiliza el neumotórax, salvo, naturalmente, las lesiones de grado mínimo
o Turban I. El colapso por la toracoplastia, en
estos casos, es absolutamente selectivo, y, por
tanto, respeta casi en absoluto las zonas sanas
y nspirantes del pulmón. También es posible en
ellas limitar extraordinariamente la extensión
de la toracoplastia. (Naturalmente que, al ha-
Fig. 5.-Caso 3, A.
Fii"· • .-Cuo 2, B.
gasa, que se retiró a los pocos días sin com·
plicaciones de tipo supuratorio, merced al empleo profiláctico de penicilina. En ambos casos, la toracoplastia se completó en un solo
tiempo, con liberación total de vértioe y medias·
tinolisis. En el caso 3 (figs. 5, 6 y 7), con le·
siones similares a los antEriores, la técnica ｯｾﾭ
ratoria fué distinta, pues se limitó a una cla·
sica paravertebral-subescapular de BRAUER·
SAUERBRUCH, y si bien el resultado final es ｦｾﾭ
vorable, como lo atestiguan tres años y mediO
de observación, transcurrieron, sin embargo,
ocho o diez meses antes de esterilizarse el espu·
to y un año antes del cierre radiológico definí·
tivo de la caverna. Ya hacíamos constar, uno
de nosotros, en 1943, en la "Rev. ｾｰＮ＠
Tubc. "'
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COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
que con las técnicas clásicas sólo se podía asegurar el cierre de las cavernas situadas entre
la línea medioclavicular y axilar media con probalididades máximas de acierto; por tanto, no
es de extrañar que, aun sin apico ni mediastinolisis, haya cerrado esta caverna, pero se advierte la extraordinaria diferencia respecto a los
dos primeros casos. En ninguno de estos tres
casos se intentó previamente neumotórax, porque estimábamos que, por las circunstancias de
situación y (aunque en menor grado) de tamaño, serían beneficiados los enfermos, haciendo
honor a nuestro punto de vista, ya largo tiempo sostenido y corroborado por la práctica numerosas veces.
Asimismo es ventajoso €l empleo de la tora-
32!
,
Fig. 7.-Caso 3, C.
Las lesiones que tienen la situación y tamaño señalados y de tendencia cirrótica, representan una v·entajosa indicación, cosa ya clásica, sobre la que no vamos a insistir nuevamente, pero señalamos que así como hay tisiólogos
que, fundados en esta tendencia retráctil de este
tipo de cavernas, prefieren esperar su oclusión
espontánea, nosotros indicamos la intervención
porque asegura el cierre de las destrucciones, y
porque la extensión de la resección puede ser
mínima, ya que la liberación del punto externo
de apoyo favorece la retracción, por limitada
que sea la resección en sentido vertical, cosa
que se advierte perfectamente en el caso 1, librándose el enfermo, a costa de una interven-
Fig. 6.-Caso 3, B.
c-vplastia cuando en los casos en que se dan las
condiciones señaladas tienen el tamaño límite
de lesión. Es decir, unos 3 cm. de diámetro, ya
que un diámetro cavernoso mayor que llegue a
invadir todo el vértice, rebasando el grupo II de
TuRBAN, supone que la pared del hemisector superior de la caverna es la pleura, y, por tanto,
las maniobras de apicolisis y mediastinolisis son
peligrosas, y aun rebasado este peligro operatorio, puedm quedar abiertas, a pesar de todas
las correcciones posteriores que pretendan cerrarlas (caso 4, figs. 8 y 9). En este cuarto
caso se daban exactamente las características
que señalamos. Es decir, se ha llegado a la toracoplastia excesivamente tarde, oomo también
ocurrió en el caso 15.
Fig. 8.-Caso 4, A .
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324
ción pequeña, del riesgo de diseminaciones, hemoptisis, etc., y sin que la intervención suponga afectación funcional, como más adelante veremos.
B) Una ventaja indiscutible en las intervenciones de colapso definitivo es el cierre inmediato de las lesiones. Claro está que también se
consigue un cierre inmEdiato en las intervenciones de colapso temporal extrapleural; pero estimamos que éstas tienen unas indicaciones restringidas y bien ddimitada.s de las toracoplastia.::;, C'Omo S<.' advierte por las ya clásicas indicaciones absolutas de WALTER SCHl\IIDT, a las
que hasta ahora nos hemos limitado en nuestros casos, y de las que, como ya hemos dicho
más arriba, no nos vamos a ocupar en este trabajo. También (n el neumotórax intrapleural se
una reactivación a dist<tncia, por el mecanismo
del choque tóxico, de lesiones que se encontra.
ban en un estado más o menos latente, de lo
que nos ocuparemos al tratar de los inconve.
Fig 10
Ｍ
ｃｩｬｾｯ＠
i>, .\ .
nientes. Sin embargo, si nos referimos a les10·
nes que no se encuentran (. n estado de manifiesta actividad, en las que el componente exu·
dativo es mínimo, y en ausencia de síntomas
F'ig. 9.- Caso 4, B
consigue un l.!olapso inmediato de las lesiones
en riertos casos. Sin embargo, las lesiones en
que el neumotórax intrapleural consigue un ci<·
rre inmediato, generalmente son aquéllas que
nosoti os consideramos como de indicación absoluta, es decir, las mínimas. En lesiones antiguas y en cavernas de tamaño superior a 3 cm.,
no se logra el cierre sino tras meses de tratamiento, después de intErvencioms complementarias y en una minoría de los casos (sobre lo
q11e nos hemos ocupado implícitamente en la
I parte), siendo numerosísima.s las posibilidades de r eapertura (con todos los inconvenientes
que ya señalábamos) a los cuatro años de tratamiento.
Esta ventaja del colapso inmediato de las lesiones puede represmtar un inconveniente, si
se trata de alteraciones en las que domina el
componente exudativo, ya que puede determinar
Fig. 11.- Caso 5, B.
tóxicos gmerales, el ideal es conseguir el cie·
rre inmediato de las lesiones, que elimina el
peligro personal de las diseminaciones, las hemoptisis, las crisis de retención, etc., y desde
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COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVG
el punto de vista familiar y social representa
una gran ventaja.
No siempre acontece este cierre inmediato por
toracoplastia. Esta oclusión no ocurre en las
325
Cuando la indicación está bien planteada y la
técnica operatoria es correcta, en todo método
colapsoterápico se obtienen bellos resultados en
cuanto al cierre inmediato de las lesiones. Lo
importante es deslindar bien las indicaciones
de los diversos métodos. En el caso 5 (figuras 10 y 11), era ostensible la escasa probabilidad de conseguir un neumotórax; sin embargo, no pasó un momEnto por nuestra imaginación la idea de tantear la posibilidad de hallar
una cámara gaseosa, por las razones que apuntábamos en el apartado A), y aconsejamos "ab
initio" la toracoplastia. En la memoria de todos los tisiólogos está el hecho ci·e rto de las
incertidumbres, dificultades y peligros que existen, antes de llegar a ver el hipotético cierre
Flg. 12.-Caso 6, A .
grandes cavernas apicales disecantes de que
hablábamos en el apartado A), o en las yuxtamediastínicas cuando no se hace mediastinolisis, o en las situadas en los campos medios e in-
Fig. 14.-caso 7, A
Fig. 13.
Caso 6, B (invertida).
feriares. Pero estos dos últimos tipos de cavernas no representan indicaciones ideales de
toracoplastia ni de los métodos de colapso gaseoso temporal.
de lesion es de características similares a las de
nuestro caso, mediante el neumotórax. En cambio, se puede apreciar el magnífico resultado
obtmido con una toracoplastia selectiva, con
apicolisis, de factura irreprochable. Este resultado ·es inmediato a la intervención, y también es inmediata la esterilización del esputo.
En este caso se trata de una indicaoión absoluta, ideal, y que no debe hacer vacilar a ningún médico respecto a su planteamiento y realización. Pero para cerrar este tipo de lesión
no es preciso un rigor quirúrgico tan extremado como el que se siguió en este caso, si bien
éste debe extremarse siempre.
En cambio, en el caso 6 (figs. 12 y 13) , no se
trataba de una indicación ideal, ni siquiera medianamente favorable, a causa del tamaño de
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REVISTA CLINICA ESPA"DOLA
30 noviembre
ｴｾ＠
la lesión y de su situación prepondeTante en el ca operatoria que sea inadecuada al caso
C) La mayor de las ventajas del ｣ｯｬ｡ｰｳｾ＠
campo medio, estando aún empeorado el caso
definitivo
es la de que, una vez conseguida la
por una parálisis inefectiva y definitiva del heoclusión
de
la lesión, ésta es permanente. Que.
midiafragma correspondiente.. No ｯ｢ｳｴ｡ｾ
･Ｌ＠ .se
dan
excluídos
los peligros existentes en el colapconsiguió con una toracoplasba la ocluswn mmediata, cosa que no hubiese logrado ningún so temporal de reapertura precoz o tardía. Uno
otro método colapsante. Ciertamente que no de los argumentos que frecuentemente se opohabrá ningún tisiólogo que indique un neumo- nen como crítica del tratamiento de la tubercu.
tórax en una cavidad de este tipo, aun cuando losis por la colapsoterapia es el de que aquélla
se pueda conseguir una buena cámara gaseosa. es una enfermedad incurable en el sentido ana.
Por otra parte, si tal aberración se llevase a tómico, y que, por tanto, se trata de un padecabo, sería lógico esperar que nunca se lograse cimiento crónico. PrecisamEnte éste es un concepto de los más felices en apoyo
un colapso eficiente. Pero cosa muy
de las medidas de colapso definí.
significativa, y sobre la que queretivo, especialmente valioso para
mos insistir una vez más, es que,
los
casos afectos de lesiones gra.
no debiéndose esperar la oclusión
ves.
N o estamos conformes por
de esta cavidad con ningún otro
completo
con la generalización de
método colapsante, aguardar duconceptos, ya que los factores inrante dos años antes de llegar al
dividuales tienen en ésta, como en
convencimiento de que no había
la mayoría de las enfermedades,
otra posibilidad, no sin antes ensauna importancia fundamental, pero
yar con una parálisis diafragmáti ·
de
todos modos, es valedero éste
ca, que aún pudiera ser razonable
para numerosos casos, y se enlaza
de haber sido temporal, pero en la
de la mano con el otro concepto de
que se cometió el error de hacerla
los oponentes de que la colapsodefinitiva, restando así posibilidaterapia determina solamente una
des ulteriores de colapso selectivo
quiescencia de las lesiones. Lo decon buen funcionamiento de la bafinitivo del colapso supone para la
se, es lo que no comprendemos. La
mayoría de los casos una detención
eliminación total del hemitórax izdefinitiva
de la evolutividad y aun
quierdo a causa de la desdichada
de
la
actividad.
Es, pues, uno de
parálisis frénica definitiva ha sido
los puntos de apoyo más poderosos
precisa para el cierre inmediato.
en favor de las medidas de colapso
Este caso representa una provedefinitivo.
chosa enseñanza, y no desde un
La experiencia demuestra que
solo punto de vista, sino que de(salvo en los casos en los que la
muestra, en primer lugar, que es
evolución de la enfermedad se ma·
lo que no debe hacerse; en segunnifiesta en forma continua y gedo término, hasta qué extr-emo se
neral, a causa del carácter hema·
es capaz de lograr una terapéutiFig. 15.-Caso 7, B.
tógeno y generalizante de la mis·
ca eficaz que corrija una mala sima) los brotes sucesivos tienen co·
tuación, agravada por un proceder
equivocado, y, finalmente, que para lograr aquel roo determinante fundamental, como es lógico, la
buen resultado, en un caso tan desdichado, ha lesión primitiva, para las que podríamos con·
sido preciso llegar a una auténtica mutilación, siderar como formas localizadas o terciarias de
que podría haberse evitado de realizarse la to- la tisis del adulto. Aun cuando no llegásemos a
racoplastia más oportunamente, sin timidez (fre- la curación anatómica, sería suficiente detener
nicoexéresis), que en este caso empeoró la si- el primer proceso a perpetuidad.
EfectivamEnte, los estudios anatómicos de
tuación.
Como contraprueba, sirvEn los casos 3 y 7. YoON, LINDBLOM, STEFKO, ABELLÓ, etc., demues·
En e·ste último (figs. 14 y 15), el cierre de la tran que incluso durante largos años permane·
caverna no se produjo hasta el año y medio de oen las lesiones con todas sus características
haberse realizado la toracoplastia, que fué una de especificidad histopatológica, lo que obliga
clásica paravertebral subescapular de BRAUER- a mirar con grandes reservas todo tratamiento
SAUERBRUCH, no obstante tratarse de una caver- que, dada la cronicidad extraordinaria del pro·
na yuxtamediastínica, para la que habría sido ceso, subsista solamente poquísimo tiempo en
más razonable practicar apico y mediastinoli- comparación al del padecimiento al que se oposis. Demostración ésta de la importancia no ne. La duración de los procesos regenerat_ivos
sólo de seleccionar las indicaciones de colapso es proporcional indudablemente a la intensidad
definitivo, sino de adaptar la modalidad téc- de la a lteración anatómica, abstracción ｨ･｣ｾ｡＠
nica a la naturaleza y situación topográfica de de factores personales del sujeto, la mayor1a
las lesiones. Es decir, que la ventaja de obtener de las veces inasequibles o al menos difícilmen·
un colapso inmediato frente al neumotórax pue- te asequibles a nuestros medios de análisis. De
de quedar anulada por el empleo de una técni- aquí que éste sea otro de nuestros argumen·
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ｔｯｾ＠
XXIII
NmmRo 4
COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
tos básicos, que pueden servirnos para formular un bosquejo de cuadro de indicaciones, cosa
que nos ocupará hasta donde lleguen nuestros
alcanC€S en futuro trabajo.
D' Los métodos de colapso definitivos, en
｣ｵｾｴｯ＠
deben suponer al máximo una selectividad de acción sobre las lesiones, han de ser
concebidos para una máxima eficacia desde el
punto de vista escultórico. Esto no es nada
nuevo. Y a en los albores de la colapsoterapia
preocupó indudablemente a TuRBAN, si bien fué
puesto en ｰｲ￡
｣ｾ ｩ｣｡＠
de un modo rudimentario, alcanzando un elevado grado de perfeccionamiento con el plombaje d e parafina en manos de
BAER, y ulteriormente con las toracoplastias limitadas principalmente, merced a los trabajos
de GRAFF, SEMB, ELOESSER, ScHMIDT, KREMER,
etcétera, etc., de sobra conocidos. Esta obra de
modElado es tan importante, que actualmente
se concibe difícilmente, cómo puede esperarse
un resultado favorable de una operación que
no cumpla esta finalidad opEratoria. El cirujano debe poseer un exacto sentido del espacio,
e incluso podríamos decir un sentido artístico.
Reunidas estas cualidades, €stimamos que se
puede llegar al grado más elevado y próximo
al ideal de la colapsoterapia, ya que es naturalmente imposibl€, no solamente con el neumotórax intrapleural, sino ni aun con el oleotórax extrapleural, conseguir una adaptación
tan absoluta de la forma del cbntinente a la que
deseamos dar al contmido. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que no basta el desasamiento y la adaptación "intra operationem",
puesto que es muy posible la deformación ulterior de la obra, como se ve en el caso 8 (figuras 16, 17 y 18). Para conseguir sostener el
efecto inicial son precisos r ecursos de técnica,
bien como los ·que actualmente están ensayándose por alguno de nuestros colaboradores, bien
como los ensayados hace treinta y tres años por
WILLIS y ulteriormente por ELOESSER, ABELLÓ
Y otros, bien como ARCHIBALD, GRAFF, SCHMIDT,
etcétera, €te., adaptando el procedimiento a lo
que se desee conseguir, o incluso desde el exterior, con pelotas compresoras, como hace
J. ALEIXANDER, etc. El fracaso del modelado del
tórax sobre el pulmón a nuestro des eo, no debe
ser imputado, como muchas vecEs se hace de
una manera general, al método, sino a deficiencias operatorias o del curso postoperatorio, ya
que se puede UEgar a grados tan perfectos de
colapso como se advierte en las radiografías
del caso 5 y en las del 9 y 10, por ejemplo (figuras 19, 20, 21 y 22).
E) Las consideraciones del párrafo anterior van ligadas a un concepto de considerable
importancia, como es el de la posibilidad de
respetar la función de las zonas sanas del pulmón. En la I parte de este trabajo señalábamos la frecuencia con que después de un neumotórax r esultaba afecta la función pulmonar
Y señalábamos las causas y ejemplos, por lo que
no es preciso insistir en ello. Pero interesa en
327
este momento recordar el trabajo que ALix, con
LLORCA y PITA, publicó en el tomo XVII, páginas 278-289, de esta misma Revista. La función pulmonar, si la toracoplastia se ajusta a
señaladas en el párrafo anterior, no
las ｾｯｲｭ｡ｳ＠
solamente permanece sin afectación, sino que
incluso puede conducir a una mejor situación
respiratoria, como se advierte en las gráficas
del trabajo últimamente mencionado, construídas con datos espirométricos.
Naturalmente, esto es consubstancial con la
selectividad del colapso, puesto que su imperfección, en este sentido, ,puede conducir al efecto contrario, como ya indicábamos allí, y veremos a continuación.
En la gráfica (fig. 23) se recogen una serie
de casos de toracoplastias técnicamente distintas. En las ordenadas se señala la diferencia
Fig. 16.-Caso 8, A.
espirométrica de los volúmenes minuto respiratorios de a ire a oxígeno. Se advierte que,
mientras que la situación respiratoria que se
deduce de las curvas l.", 3.a, 4." y 6." es mejor
después de la toracoplastia que antes de ella ;
en cambio, en las curvas 2.3 y 5." h a empeorado
manifiestament e. El examen de las radiografías
permite comprobar que la técnica de la toracoplastia, según era de esperar, interviene fundamentalmente en ello
L as imágenes corl'€spondientes a la 1.a curva pertenecen al caso 11 (figs. 24 y 25), y se
advierte una selectividad de colapso con gran
amplitud en campo superior y desplegamiento
de las zonas media e inferior. Por el contrario,
al caso 12 corresponde la curva 2.a, cuyas radiografías son las figuras 3 y 4 del trabajo de
ALIX, LLORCA y PITA, anteriormente mencionado, en las que se advierte un deficientísimo colapso, que ulterionnente fué corregido, corrigiéndose también la situación deficitaria res-
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SO nommbre
REVISTA OLINICA ｅｓｐａｾｏｌ＠
328
piratoria. La curva 4.a, que €S favorable, ｰ･ｲｾ＠
tenece al caso 13 (figs. 26 y 27). La ｴｯｲ｡｣ｰｬｳｾ＠
tia fué muy amplia, comprendiendo la resección
de 7 costillas para obtener un mínimo colapso
de rEserva. La selectividad es notable, permi-
te y haberse abolido la de las zonas afectas, que
posiblemente eran determinantes de modo ab.
soluto o relativo de anoxia por ser zonas mal
aireadas, indEpendientemente de la colabora.
ción que en ello pueda suponer la regresión de
factores tóxicos en virtud del colapso.
Las imágenes de los casos que corresponden
a las curvas 3.n y 6. son similares a las de los
casos 11 y 13, y las correspondientes al caso
a que pertenece la curva 5. n, son parecidas a las
correspondiEntes al caso de la curva 2.•
Si comparamos el resultado del examen de
estas curvas con €l de las correspondientes a
casos de neumotórax, y que fueron publicados
en la I parte de este trabajo, advertimos una
notable diferencia en favor de la toracoplastia
cuando ésta es correcta. Claro Está que ｣ｵ｡ｮ､ｾ＠
el neumotórax es asimismo correcto, también las
curvas espirométricas son favorables; mas la
proporción en que este hecho acontece m el
neumotórax es inferior, porc¡ue el neumotórax,
en cuanto a perfección técnica. es influído en
menor grado por la voluntad de s u autor que la
toracoplastia.
Es muy ｩｭｰｯｲｴ｡ｮ
ｾ＠ este análisis comparati·
vo, porque supone un nu e:vo argumento para diferenciar en virtud de las características de la
lesión (que por la experiencia ｨ｡ｾｮ＠
presupo·
ner si el neumotórax podía o no ser dirigido
conforme a nuestros deseos) si sería más indi·
cado uno u otro tipo de colapsoterapia, ya que
no se trata, como tantas veces hemos dicho, de
contraponer una modalidad a la otra, sino de
He:gar, en virtud de un criterio analítico, a un
planteamiento correcto de las indicaciones de
cada método, advirtiendo nuevamente que la
capacidad teoricopráctica de un cirujano influye más en que una toracoplastia cumpla
exactamente con nuestros deseos que la del in·
8
...
Fig. 17.-Caso 8, B.
tiendo gran amplitud a la base. A pesar de tan
amplia toracoplastia, justificada por la gran
caverna que la determinó, se explica satisfactoriamente la mejoría de la función r Espiratoria,
por ser respetada la función en las únicas (o
poco menos) zonas que respiraban normalmen-
Fig. 18.-Caso 8, C.
1t44
Flg.
ＱＹＮｾ｡ｳｯ＠
9, A.
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To:JO XXIII
COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
329
Nt))IERO.
ternista para que lo haga un neumotórax, si no
se han tomado inicialmente todas las precauciones debidas para la elección de la intervención, sin que cuente para ello, de una manera
fundammtal, el hecho de que las hojas de la
oleura estén libres o no.
· F) El reposo absoluto de la lesión es muy
superior tras ' una toracoplastia que tras un
neumotórax, y como ya decíamos en la I parte,
aun cuando se trate de· un neumotórax selectivo, cosa que por sí sola se explica sin necesidad de amplias demostraciones. Sospechamos
que éste es uno de los factorEs que determinan
el hecho de observación de que durante su estancia sanatorial postoperatoria, los toracoplastizados no presentan nunca o casi nunca trastornos dignos de mmción, hasta el punto, de
que resulta extraordinariamente cómoda su vigilancia con mínimo trabajo del personal de los
sanatorios. Si bien un centro quirúrgico precisa un elevado número de: auxiliares. un sanatorio que recibiera únicamentE: operados de toracoplastia, podría restringir:os hasta un mínimo
inverosímilmente pequeño, ccn la consiguiente
economía en la organización, consideración ésta
que se enlaza Estrechamente con el siguiente
párrafo.
G) Una ventaja del colapso definitivo, que
tiene una importancia no solamente individual,
sino económica y social, es la de la rapidez de
reincorporación del Enfermo a la vida activa.
Dejamos deliberadamente aparte la cuestión de
la capacidad de trabajo (que implícitamente a
fin de cuEntas, va considerada en el resultado
en cuanto a la función r€spiratoria que hemos
esbozado en éste y anteriores escritos), porque
ello merece un amplio trabajo especial y que
quizá nos ocupe en el futuro, para determinar
!a necesidad de reeducación profesional, no sólo
para los enfermos toracoplastizados, sino también para los neumotórax y otros métodos de
Flg. 20.-Caso 9, B.
colapso temporales o definitivos. Desde ahora
diremos (y ello se verá apoyado al final por las
fotografías) que, conservada o mejorada la función rEspiratoria después de la toracoplastia,
quedaba un punto oscuro, cual era el de la ca-
Fig, 21. - Caso 10, A .
pacidad funcional del miembro superior. El examen sistemático y periódico de nuestros enfermos r:evela una gran mayoría en los que dicha
capacidad es perfecta. La técnica de la intervención juega un papel extraordinario a este
ｲｾｳｰ
･ ｣ｴｯＬ＠
hasta el punto de que es posible considerar que cuando aparece una disminución de
la función del miembro superior, es un grave
Fig. 22.-Caso 10. B .
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30 noviembre ｾ＠
REVISTA CLINIOA ESPAÑOLA
330
inconveniente, que en realidad es imputable a
la modalidad técnica empleada.
Seguramente los cirujanos que han defendi·
do (incomprensiblemente, a nuestro juicio) la
convenimcia de los que se ha dado en llamar
"pelotten effekt" o acción compresiva de la es-
nar bacilos, supuesto que la toracoplastia haya
cerrado la lesión, es de cuatro meses, salvo ra.
ras excepciones.
Las ventajas que ésto representa al lado del
neumotórax son considerables, y suponen: posibilidad de reintegrarse a la vida familiar con
3000
2000
1000
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1
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2.
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3•
...
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6'
Fig. 23.
cápula mediante su enclavamiento delante de
los arcos posteriores de las costillas restantes,
no se han preocupado de las condiciones desfavorables €n que dejan al miembro superior. Estimamos que una toracoplastia no debe dejar
ninguna clase de incapacidad, sea de orden respiratorio, mecánico u ortopédico, y si se h a tachado de brutal a la toracoplastia, concepto contra €'l cual luchamos desde hace tiempo, creemos que está justificado tal calificativo cuando
no respeta la ortopedia del miembro superior.
No nos referimos, pues, al analizar las excelencias del oolapso ddinitivo, a esta clase de
Fig. 24.
Caso 11, A.
intervenciones, que rechazamos por ､ ･ ｦ･｣ｴｵｯ
ｾ＠
sas "quo ad funtionem".
La reincorporación a la vida activa tras una
toracoplastia se puede calcular posible dentro
de un plazo aproximado de seis meses. El ｰｬ ｡ ｾ＠
zo máximo para que un enfermo deje de ･ ｬｩｭｾ＠
sus valorEs afectivos; recuperar su salario sin
gravamen económico sobre cajas de S€guros,
etcétera; rendir un beneficio a la sociedad mediante su trabajo; ahorrar a la Lucha Antituberculosa los gastos de un prolongado tratamimto; posibilidad de utilizar, por lo menos dos
Fig. 2"i.
Caso 11, B
veces en un año, una cama sanatorial con ren·
dirniento positivo ; posibilidad de mejorar la
moral de los otros enfermos internados al corn·
probar que del sanatorio pueden salir curadOS
de una enfermedad que la mayoría de ｬｯｾ＠ pa·
dentes consideran incurable, y ello despues de
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COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
breve estancia; posibilidad de mejorar la moestaral del personal técnico y auxiliar de ｬｾｳ＠
blecimientos, al comprobar que su trabaJo no es
estéril, lo que, recíprocamente, influye en un
Fig.
ＲＶＮｾｃ｡ｳｯ＠
ｾＳＱ＠
B.-INCONVENIENTES.
A) Es inconveniente la toracoplastia para
los casos afectos de cavernas gigantes. Como
intervención aislada, no permite cerrar de una
manera segura las cavernas, salvo en ocasiones
muy afortunadas y usando de una pericia irreprochable, que aun no siempre consigue dominar la situación. Pero para estos casos no se
pueden parangonar los métodos temporales con
los definitivos, empleados aisladamente, como
intervenciones autónomas. Se encuentran en los
límites más extremos de las indicaciones colapsoterápicas. Los casos 4 y 5 son dos ejemplos
de las posibilidades de indicación. El primero de
ellos, de la más rara; el segundo, de la más
frecuente.
Es de desear que el análisis objetivo de los
peligros reales de las intervenciones colapsote-
13, A.
mejor espíritu de acción en favor de los enfermos, etc.
Aun cuando se ha pretendido que la Cirugía
es onerosa, aun para elementos oficiales, no hay
proporción entre el gasto que suponen las ｧｲｾｮﾭ
des intervenciones y el ahorro que determma
Fig. 28. - Caso 14, A .
Flg. 27.-Ca.so 13, B.
la brevedad de la cura ulterior, ya que éste supera a aquél, como veremos en un trabajo que
t€:nemos en curso respecto a la labor del Centro de Colapsoterapia, y cuyo avance fué comunicado a la Asociación Oficial de Tisiólogos
en abril de 1946.
rápicas elimine la timidez que s e opone a que
se emplee el tratamiento con la óptima oportunidad, para evitar el fracaso de nuestra acción
cuando la situación de las lesiones rebasa las
posibilidades de la colapsoterapia. En tanto no
consigamos como práctica habitual el empleo
de las lobe y neumonectomías, en tuberculosis
pulmonar, será preciso seguir utilizando la toracoplastia en estos casos, pese a lo aleatorio
de sus resultados, que en algunos podrá complementarse con la aspiración intracavitaria, pre
o postoperatoria, como aconteció en los casos
14 (figs. 28, 29 y 30) y 15 (figs. 31, 32 y 33),
con resultado favorable en el primero y todavía dudoso en el segundo ; o utilizando la cavernotomía postoperatoria, ya utilizada autónomamente por TuFFIER y numerosos autores después, y que recientemente preconizan como complemento ELOESSER y otros. En un análisis de
las causas del fracaso de la oclusión de las
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80 novtem bre 1946
REVISTA CLINIOA ESPA"bOLA
332
grandes cavernas, WELLES (J. Thor. Surg., 6,
450, 1937) atribuye un cierto número de fracasos al excesivo intervalo, entre los tiempos
operatorios, cosa observada por todos los especialistas, cirujanos o internistas a causa generalmente de infecciones o perturbaciones circulatorias. Pero otras veces el motivo reside en
las condiciones específicas del pulmón mismo,
en el que los fenómenos indurativos dificultan
la apicolisis. Después de la intervención, las prim eras radiografías ofrecen una imagen satisfactoria muy a menudo, pero el tiempo se encarga de demostrar el fracaso. Mucha importancia creemos que tiene m estos fracasos la
mecánica bronquial, de lo que recientemente se
ha ocupado brillantEmente A. G. SANFIZ (Rev.
Esp. Tbc., 108, 197, 1944). Las múltiples reintervenciones en estos casos resultan infruc-
temente se ha ,..,. " -i "do por ÜVERHOLT y
WILSON (Amer. h .,L .UJL. , 51, 18, 1945), Cr.Q.
GETT y LUKEY (Proc Staff. Meet. Mayo Clin
19, 68, 1944) , CHURCHILL (Surgery, 8, 96i:
7
Flg. 30.-C•t
•O
14. C
1940), J. ALEXANDER (Amer. Rev. Tbc., 44, 765,
1941) , etc., etc., y como solución de la situación creada, realizar la neumonectomía o lobee-
Fig. 29.-C'aso 14, B.
tuosas con la mayor frecuencia (caso 4; figuras 8 y 9). y además existe el grave riesgo de
una perforación de la caverna durante la intervención, que si bien no siempre resulta desastrosa, sí lo es en la mayoría de los casos.
Suele ocurrir que muchas veces, como ha señalado WILLIS, y como nosotros hemos visto
(el caso 4 representa una de estas situaciones),
el sujeto Se encuentra bien subjetivamente y la
enfermedad no da signos de actividad durante
años; pero esto no acontece siempre, y aun de
todos modos la persistmcia de la expectoración bacilífera es la patente del fracaso.
No siempre compensan los riesgos de la reintervención las posibilidades de graves accidentes operatorios, y salvo algunos de ellos, en los
que el residuo cavitario es mínimo, muchos siguen igual que antes de la corrección. Recien-
Flg. 31.-Caso 15, A.
tomía, si bien es muy preferible, y siempre .que
se disponga de los recursos precisos, realizar
esta intervención "ab initio", cuestión ésta que
intentamos acometer en un próximo futuro.
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［ＭＺｃｯＮｾｅｒｏ＠
Ｇｬｯｾｴ＠
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4
COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
333
si deslindásemos de la mejor ｭ｡ｮｾｲ＠
posible
los campos de acción de los distintos métodos,
podríamos obten€r un menor número de peligros para el colapso temporal; pero no creemos
que la diferencia fuese excesiva, pues en tal
caso también llegaríamos a excluir de las indicaciones del colapso definitivo numerosos casos que hoy sometemos a tal práctica, o bien
pudiera acaecer que tales casos disminuyesen d€
una manera notable hasta constituir la excepción. Si las indicaciones del neumotórax se· extendiesen hacia la izquierda (véanse las conclusionEs), y consiguientemente también en el
mismo sentido las de la toracoplastia, la eficacia sería mayor y los peligros de ambos rrtétodos
se reducirían a cero.
Fig. 32.
Caso 1:', B.
B) El peligro operatorio es uno de los argumentos opuestos a las intErvenciones de colapso definitivo, y constituye ·en la realidad uno
de los más lamentables lugares comunes de la
Medicina, y que es la causa de que rehusen ser
intervenidos muchos enfermos. Nos det endremos escaso tiempo en este ｣ｯｭｾｮｴ｡ｲｩＬ＠
que si
lo situamos del método no es porque nosotros
lo estimemos como tal, sino simplemente para
fijar la atención ·En tal aspecto y luego rechazar la espe-cie.
La mortalidad operatoria, que es lo que interesa inicialmente, es muy baja. No comentaremos en este lugar las cifras de otros autores,
pues las consideramos en exceso elevadas comparadas con las nuestras. En un trabajo que
tenemos en preparación de la labor general del
Centro Colapsoterápico, desde abril de 1943
hasta octubre de 1945, comentamos con cierto
detenimiento est e aspecto de la colapsoterapia,
y a quien interese podrá ver allí los detalles del
mismo y los motivos a que nosotros atribuímos
nuestra baja mortalidad operatoria.
Considerados en conjunto los peligros de· los
métodos de colapso temporal con sus complementos, por un lado, y los de colapso definitivo,
por otro, llegamos a una conclusión que puede
parecer paradójica, cual es que estimamos menos peligrosos los últimos, si seguimos en el
planteamiento de las indicaciones el criterio que
hasta ahora rige como norma, y con el quE! nosotros no estamos de acuerdo. Indudablemente
'
Fig. 33.
Caso 15, C
Fig, 34.-Caso 16, A.
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334
3()
REVISTA CLJNICA ESPA"fiOLA
Sin entrar en detalles de técnica operatoria,
que queda fuera de nuestro propósito, encontramos que entre 200 toracoplastias realizadas en
el Centro de Colapsoterapia hasta octubre de
1945, lo que supone unos 450 tiempos operato-
noviembre l9t6
de los cuales un 43 por 100, aproximadamente
son afec+os de ple
cámara rígida. ｐ ･ｲｾ＠
además, hay que tene1 tn cuenta que entre los
resultados desfavorablLs del neumotórax se encuentra un 10,1 por 100 de empiemas por perforación, desgarro de bridas o tuberculizarión
espontánea de la pleura. Tales complicaciones
y otras que no vamos a analizar ahora, no determinan habitualmente una inmediata morta.
lidad operatoria. por lo que el accidente no reviste los caracteres dramáticos de la "mors in
tabula" o inmediatamente subsiguiente, pero no
autorizan a sostener confiadamente que un método es menos peligroso que otro, ya que, vencido el postoperatorio de una toracoplastia
cuando ésta es selectiva y se ha realizado ｣ｯｾ＠
buena técnica, sus complicacioncs son nulas.
C) La infección operatoria de la cavidad
quirúrgica es un acontecimiento que lleva consigo la práctica de los métodos de colapso definitivo en 8 al 10 por 100 de los casos. Hace
algunos años esta infección gravitaba sobre las
･ｳｴｾ
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ｴｩ｣｡ｳ＠
como causa de mortalidad operatoria, si bien nosotros no h 2mos presenciado tal
cosa en nuestro mat..rial. Esta complicación,
cuando acontece subsiguientemente al tiempo
de la serie que precise el sujeto, es desfavorable
en el sentido que alarga la r ealización de los
Fig. 35.-Caso 16, B.
..
ríos, aproximadamente, ha habido que lamentar 3 muertes inmediatas a la intervención, lo
que supone un 1,5 por 100 de los casos y menos de un 1 por 100 si las referimos a tiempos
operatorios. En otro trabajo nuestro, comunicado a la Academia Médico-Quirúrgica de Madrid en junio de 1946, que en 2 de los casos eran
perfectamente previsibles, y si se llevó a cabo
la intervención fué debido a razones personales de los enfermos, a sabiendas del riesgo, pues
efectivamente existían en ambos graves alteraciones circulatorias. En El tercero, la autopsia reveló una atrofia parda de miocardio, que
no obstante su gran extensión, no dió signos
clínicos ni electrocardiográficos que la hicieran
suponer. La previa digitalización r esultó inútil
(lo que es de esperar a priori y sobre lo que insistimos en la mencionada publicación). Es decir, que sólo hubo una muertE que pudiéramos
llamar de sorpresa. El porcentaje es extremadamente bajo, y depende de· factores que ahora
no vamos a analizar y justifica plenamente
nuestro punto de vista, logrado de nuestra experiencia.
Si comparamos esta cifra con la de éxitos favorables (cierre clínico, radiológico y bacteriológico), que alcanza, aproximadamente, el 75
por 100 en veinte meses de observación, no podemos dejar de ser optimistas y despreciar el
escaso riesgo e11 beneficio de la eficacia.
Por el contrario, el análisis de nuestros neumotórax, ya iniciados por nosotros o recibidos
en curso de otros Centros, nos proporciona solamente un 58 por 100 de resultados favorables,
Fig. 36.
Caso 17, A.
tiempos ulteriores, y como consecuencia, •el grado de colapso obtenido deja que desear. Des·
graciadamente es más frecuente precisamente
en este momento, tan inoportuno, que en los
restantes tiempos, cuando sus consecuencias se·
rían menos desagradables.
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COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
335
4
Recientemente este inconveniente, consustancial con la Cirugía, y más especialmente en quirófanos dotados de todas las instalaciones adecuadas, representa un riesgo muy escaso cuando se puede disponer de penicilina, cuyos brillantes resultados hemos tenido ocasión de com-
sos (lo que representa un 25 pnr 100, aproximadamente), vemos que no es oponible tal inconveniente solamente a la toracoplastia. Pero aún
hay más, y es que este 25 por 100 es el que
queda entre aquellos casos en que se ha podido
practicar neumolisis intrapleural, porque ex1s-
Fig. 39.-Caso 9, D.
ten 44 casos en los que ni siquiera s e pudo int entar la sección de adherencias, lo que supone
que por cada 100 n eumotórax que se inician
sólo un 35 a un 40 por 100 consiguen llegar a
la oclusión de las cavernas dentro de veinte
meses de observación, lo que es bien expresivo.
Esto no es crítica del neumotórax, porque hay
que reconocer que un criterio riguroso en las
indicaciones habría restado un elevado número
de fracasos, conduciendo a los enfermos directamente a la toracoplastia sin vanos intentos
de una colapsoterapia temporal.
Fig. 37.
Caso 17, B.
probar, hasta el punto de haber dejado de representar la. infección operatoria un motivo de
aplazamiento excesivo de tiempos ulteriores o
de empeoramiento de resultados.
D) En el párrafo A) hemos comentado la
importancia del tamaño y situación de la lesión
que determina una seria dificultad para obtener su . oclusión, lo que se traduce en que un
Fig. 38.-Caso 9, C.
cierto número de cavernas quedan abiertas. Entre la totalidad de nuestros 200 casos ha ocurrido tal cosa en 21 por 100 de ocasiones, aproximadamente. Pero si t enemos en cuenta que
entre 113 neumotórax iniciados en los 20 de
funcionamiento del Centro Colapsoterápico, quedaron ineficaces, por persistir las lesiones abiertas a pesar de neumolisis intrapleural, 28 ca-
Fig. 40.- Ca.so 18, A.
E) El inconveniente que se ha señalado respecto a las perturbaciones funcionales queda
suficientemente discutido en el párrafo E) de
las ventajas, así como es bien expresiva la serie g ráfica del trabajo nuestro ya mencionado
sobre 1M "Bases para las indicaciones funcionales de la toracoplastia en la tuberculosis pulmonar" (REv. CLíN. EsP., XVII, 278, 280, 1945).
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30 noviembre 194$
REVISTA CLINIOA ESPA"ROLA
336
Sin embargo, la imputación es cierta, cuando
la intervención es excesivamente extensa y carente de criterio selectivo, ya que elimina zonas
respirantes. Pero también hemos visto en la
I parte que tal acontecimiento es mucho más
frecuente en los neumotórax muy duraderos o
que han sufrido complicaciones pleurales aun
de escasa importancia. Un criterio quirúrgico
basado en el conocimiento de la fisiopatología
de la respiración, permitirá eliminar rigurosamente estos inconvénientes, como tuvimos ocasión de demostrar en el trabajo mencionado,
al que remitimos al que se interese por estos
problemas.
F) En el apartado C) de las ventajas ya decíamos que el colapso brusco conseguido en la
primera sesión operatoria, puede representar peligros indudables en gran medida, como asimismo puede representarlos el que por evitar un colapso masivo de las lesiones queden éstas en la
llamada zona de irritación, es decir, suspendidas
del primer arco costal restante. Los casos 16
(figuras 34 y 35) y 17 (figs. 36 y 37), son ejemplos de este inconveniente de la toracoplastia.
Tanto en uno como en otro, las lesiones se en-
cumplan las condk u.> J. inactividad del pro.
ceso, absteniéndonos en caso contrario.
G) Uno de los obstáculos que encuentra el
tisiólogo con mucha frecuencia cuando propon,
a un sujeto una intervención quirúrgica -.:s la
del peligro estético. Este desdichado prejuicio
Fig. 42.-Caso 19.
ha costado la vida a bastante.s enfErmos. que
prefirieron tantear las pcsibilidades de un neumotórax (que cedió paso rápidamente a un empiema), por si "fracasaba", d cidirs" luego por
la toracoplastia. El fracaso representado por el
empiema mixto determinó en varios casos la
muerte o la toracoplastia total y verdaderamEnte brutal, que hubiese sido mucho más reducida si se hubiese empezado por ella. P ero ･ｾｴ＠
...
Fig. 41.-caso 18, B
contraban en estado de actividad, más acentuadas en el segundo que en el primero. La consecuencia fué un brote contralateral, que si bien
evolucionó favorablemente, no deja de representar un grave contratiempo. Cuando en la primera parte, insistíamos en el análisis de los inconvenientes del neumotórax, ya señalábamos
que una gran proporción de fracasos es imputable de defectuosas indicaciones, y esto mismo
puede decirse de la toracoplastia. Pero así como
cuando un neumotórax no puede realizarse, queda ｾｵ｣ｨ｡ｳ＠
veces el recurso de una toracoplastia que puede estar mejor indicada; en cambio,
generalmente, cuando encontramos contraindicada una toracoplastia, no se ve fácilmente el
camino terapéutico a seguir, dado que las res ecciones pulmonares aún no han entrado en
nuestros dominios, y habida cuenta que la aspiración endocavitaria de MONALDI, cavernostomías, etc., ni son de resultados seguros, ni aplicables sino a un escaso número de sujetos. Razones éstas que explican que con más frEcuencia tengamos que rebasar el campo de las indicaciones de los métodos de colapso definitivo.
De todos modos, lo lícito es esperar a que se
Fig. 43.- Caso 20, A.
prejuicio de la perturbación estética acaece solamente en las toracoplastias totales, que generalmente se indican como tratamiento de los
empiemas mixtos, terminando en la práctica con
una pJ.eurectomía de SCHAEDE, de los que, en
último extremo, hay que culpar al neumotórax,
que tan francamente preparó el terreno. En las
toracoplastias selectivas solamente resulta deformidad del tórax y perturbaciones funciona·
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Ｇｬｯｾｴｏ＠
［｜ｴｾＦｒｏ＠
:XXIII
-1
COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
les del miembro superior (ya indicábamos más
arriba) cuando se ｰｲｯ｣･､ｾ＠
al enclavamiento de
la escápula. Siguiendo una técnica cuidadosa,
puede evitarse hasta tal extremo toda perturbación, que la única señal exterior de la intervención queda reducida a la línea de cicatriz,
como se ve en las fotografías correspondientes
a los casos 9 y 18 (figs. 19 y 20, 38 y 39, 40
y 41). Las correspondientes al caso 18, con
una plastia bilateral, y que se ve claramente
por las cicatrices y las radiografías, constituyen un ejemplo bien elocuente y más llamativo por advertirse una considerable deforｭｩ､ｾ＠
radiográfica que no tiene expresión ex-
Fig. 44.
Caso 20, B
terior. En cambio, las fotografías de los casos
19 y 20 (figs..42, 43 y 44), corresponden a sujetos que, afectos de €mpiema por perforación
de neumotórax mal indicado, debieron ser operados de toracoplastia con pleurectomía, como
se ve en la radiografía del caso 20.
Por todo esto se advierte que las alteraciones
€Stéticas o funcionales, como la mayoría de las
complicaciones e inconvenimtes de las intervenciones quirúrgicas están íntimamente relacionadas con la mala o buena indicación y la mala
o buena oportunidad en que se practica.
En relación con las ideas expuestas en este
párrafo, h emos de comentar un grave inconveniente de la toracoplastia, que por el momento
no está resuelto de manera satisfactoria, y es
el de la práctica de la intervención en suJetos
jóvenes. En estos enfermos, y más €Specialmente niños y púberes, que aún no han terminado su fase de crecimiento, se determina estrictamente una escoliosis grave, como se advierte en el caso 21 (figs. 45 y 46), cuya con-
337
vexidad va dirigida hacia el lado operado, como
es habitual, y que generalmente es progresiva,
llegando a alcanzar grados extraordinarios,
como ocurrió, por ejemplo, en un niño de doce
años, referido por CLEVELAND (J. Thor. Surg.,
6. 595, 1937), que llegó a alcanzar 74°. También en el adulto puede acontecer, como se advierte en el caso 22 (figs. 47 y 48), pero que
no suele pasar de los 13", según CLEVELAND por
su menor tendencia progresiva que en los jóvenes. En el adulto es posiblemente la técnica
operatoria la responsable cuando se seccionan
las apófisis transversas más allá de los ligamentos intertransversos, señalando también
Fig. 45.-Caso 21, A.
CLEVELAND como posibLe factor determinante
las lesiones de las ramas posteriores de los nervios raquídeos dorsales, que inervan los músculos de la columna vertebral. Las consecuencias
funcionales de la escoliosis son extremadamente
graves y determinan una invalidez absoluta o
relativa. En los niños esto supone una contraindicación formal, a menos que se realice una
previa fusión de la columna vertebral en varios
tiempos, según el consejo de CLEVELAND, sobre
lo que hay muy escasa experiencia.
El porcentaje en los adultos es muy escaso,
y a no ser por defectos graves de técnica, es de
una graduación muy baja, de tal modo, que un
exquisito cuidado y el conocimiento de su sencilla patogenia, puede ser suficiente para evitar la deformidad.
La consecuencia que de éstos se obtiene es la
de la limitación de las indicaciones en las edades juveniles, y en caso obligado deben ser utilizados los servicios técnicos del ortopédico.
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30 noviembre 1946
REVISTA CLINICA ESPA"DOLA
C.-RESULTADOS LEJANOS.
Lo escaso del tiempo transcurrido desde el
comienzo de nuestro trabajo en el Centro de
Colapsoterapia nos impide conceder a este apartado toda la extensión que desaríamos. Por otra
parte, para valorar estadísticamente a_n::bos
métodos, nos veríamos obligados a clasificar
los casos en grupos homogéneos, y para esta división del conjunto no disponemos aún del número de casos suficientes. Las estadísticas de
los autores que se ocupan de esta cuestión no
diferencian apenas la importancia de los casos.
Sólo hay algún autor alemán que aplica el criterio de la clasificación de TuRBAN para juzgar los resultados del neumotórax, como ya indicábamos en la I parte, concluyendo que los
estadios intermedios entre los grupos II y III
de TuRBAN. (Un análisis más cuidadoso a este
respecto tenemos actualmente en preparación
y será publicado en breve.) El tiempo de ob.
servación en conjunto es de tres años, y al fi.
Fig-. -17 .
C<t so :!2, .\
nahzar este período, y siendo 113 los neumo·.
tórax iniciados, encontramos:
Buenos resultados cerrados sin complicaciones. 32,6 r,
Buenos r esultados cerrados con pleuritis...... 25,7 <,,
Dudows .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. ........... -... 10,5 ｾＢｦ＠
Fracasos .... . .. . . . . . . .. .. . .. . . .. .. . . .. . .. .. . . .. . .. .. .. .. .. 31,1 ｾＧ＠
Fig_ 46.-Caso 21. B.
de dicha clasificación y los del grup-o III dan
el O por 100 de curaciones. Los casos medianamente avanzados o muy avanzados de la nomenclatura norteamericana no se benefician de
la colapsoterapia gaseosa, según su estudio estadístico.
Nosotros consideramos un grupo de 200 toracoplastias por lesiones de los tipos II al III
y III de la clasificación de TuRBAN. Entre los
operados de hace cero y un año de observación,
encontramos 85 por 100 cerrados e inactivos.
Entre los que lo fueron hace uno y dos años,
el 70 por 100. Entre los de hace dos y tres años,
el 75 por 100 cerrados clínica, radiológica y bacteriológicament e.
Nuestros neumotórax corresponden al mismo tipo de lesiones, con la única diferencia que
predominan en ellos los incluíbles en el grupo ll
Fig. 48.
Caso 22, B.
Es decir, aun concediendo que se puedan in·
cluir entre los buenos resultados los sujetos con
pleuritis, se alcanza la cifra de 58,3 por 100, Y
si queremos aproximarnos a los resultados al·
canzados en las intervenciones definitivas, de·
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COLAPSO TEMPORAL FRENTE A COLAPSO DEFINITIVO
bemos sumar los dudosos, con lo que aún sólo
se alcanza la cifra de un 68,8 por 100. Pero hay
que tener en cuenta que el transcurso del tiempo hace bajar considerablemente las cifras de
resultados favorables, pero en mayor grado la
de los tratados temporalmente, por la posibilidad de reapertura de la lesión primitivamente
tratada dentro de los cinco primeros años de
observación posterapéutica. El tiempo nos indicará si nuestra posición es correcta a este respecto.
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a lo que nos r eferíamos al hablar de la extensión de las indicaciones hacia la izquierda, o sea,
hacia las formas menos graves, para arrastrar
en el mismo sentido las de los métodos definitivos, o para aquellas lesiones difusas o bilaterales en las que no siendo ideal la indicación,
no se ve posibilidad de una acción selectiva de
un colapso definitivo localizado. En cambio,
para los estadios extremos del grupo II de TuRBAN, y más ampliamente las formas bien localizadas uni o bilaterales con cavernas de más
de 3 cm. y componente productivo, es conveCONCLUSIÓN.
niente en mayor grado un colapso quirúrgico.
N o pretendemos puntualizar al detalle esta cuesAnalizando las ventajas y los inconvenientes tión, que será motivo de un amplio trabajo que
de cada uno de los métodos de colapso tempo- nos proponemos realizar, como tampoco insistir
ral y definitivo, parece desprenderse que son en las condiciones que debe reunir el enfermo
mejores los segundos, ya que en ellos las ven- para ser tratado por la colapsoterapia en getajas son mayores y menores los inconvenien- neral.
Estos conceptos van ligados a otro extremates. Esto supone un equívoco. Estimamos que
para una justa comparación debería previadamente dificultoso de definir, cual es el de
mente llegarse a lo que se considere como una cuándo veremos llegado el momento en que debuena indicación de cada método, y entonces bemos decidirnos por cada método. Precocidad
la discusión sobraría, pues cada tipo de lesión y oportunidad de acción no son siempre simultendría su método de tratamiento indicado.
táneos, y si bien puede aparecer injustificada
Lo que se debe entender por indicación co- una espera excesiva, dirigida con un criterio
rrecta de uno u otro de los métodos es asunto conservador a ultranza, puede ser igualmente
muy difícil de resumir, por ser empresa que re- injustificada una intervención precoz realizada
quiere una experiencia mucho más larga que con el deseo de evitar mediante un colapso temla nuestra (y aun suponemos mayor que la que poral el pretendido riesgo de un colapso defipodamos alcanzar en la duración total de nues- nitivo ulterior.
tra vida), y no solamente por la necesidad de
Esperamos que, frente a los excesivamente
un mayor perfeccionamiento técnico, sino aún intervencionistas, se abra camino la idea de
más por la dificultad casi insuperable de esta- que, desgraciadamente, tal como llegan a mablecer "a priori" ante un enfermo dado, cuál nos del especialista la mayoría de los tubercuserá su t endencia evolutiva. En vista de ello es- losos, las indicaciones colapsoterápicas deben
tamos obligados a proceder de acuerdo con lo ser muy limitadas, para no imputar al fracaso
que en general acontece en nuestra experiencia, terapéutico culpas que los métodos colapsoteporque aunque obrando de esta manera erre- rápicos no tienen. Y frente a los remisos, esmos en cierto número de casos, creemos será peramos igualmente que se den cuenta de lo
en los menos.
lamentable que es dejar pasar las oportunidaEn principio, podemos admitir que cuanto des de acción fundados en vanas esperanzas conmás amplias s ean las lEsiones y más vecinas a servadoras.
la pleura, tanto más nos debemos inclinar por
Por el momento, no deseamos ir más allá en
la toracoplastia, y viceversa. Concretando más, estas ideas, ya que no quedarían fielmente repodemos indicar los métodos temporales para flejados nuestos pensamientos en el estrecho
aquellas lesiones que encajan en el grupo I y marco de un trabajo de esta índole y cOTreríaprimeras graduaciones del II de TuRBAN o for- mos el riesgo de ser interpretados de forma diamas mínimas de los norteamericanos. Es a esto metralmente opuesta a nuestros deseos.