Ficha inscripción talleres

FITXA D’INSCRIPCIÓ
DADES PERSONALS
NIE / PASSAPORT:
SEXE:
HOME
DONA
NOM:
LLINATGES:
PAÍS
D’ORIGEN:
C.P:
DATA DE NAIXEMENT:
ADREÇA:
TEL.
MÒBIL:
LOCALITAT:
BARRI:
TEL.
FIXE:
SITUACIÓ
LABORAL:
CORREU
ELECTRÒNIC:
TENS FILLS:
SI
NO
DE QUINES EDATS?
INSCRIPCIÓ AL TALLER / CURS /ACTIVITAT
DONES DEL MÓN A PALMA
Obs:
ESPAIS DE CONVERSA. Pràctica de conversa i
lectoescriptura de llengua catalana
Obs:
ESPACIOS PARA CONVERSAR. Pràctica de conversa i
lectoescriptura de llengua castellana
Obs:
INTEGRACIÓ SOCIAL I CULTURAL
Obs:
JO TAMBÉ...TIC. Curs d’informàtica
Obs:
CONÈIXEMENT D’IDIOMA
- CATALÀ:
COMPRENSIÓ:
SI
NO
PARLAT:
NO
MÍNIM ESCRIT:
NO
MÍNIM
COMPRENSIÓ:
SI
NO
PARLAT:
NO
MÍNIM ESCRIT:
NO
MÍNIM
MITJÀ ALT MITJÀ
ALT
MITJÀ ALT MITJÀ
ALT
- CASTELLÀ:
PER QUINA VIA HAS CONEGUT EL TALLER?
PER QUÈ VOLS PARTICIPAR A AQUEST TALLER?
Per part de l’Ajuntament de Palma, ha de realitzar el taller més endalt assenyalat. Per aquest motiu es preveu la realització de fotografies a les persones
participants, en les quals apareguin individualment o en grup realitzant diferents activitats. Aquestes imatges, seran utilitzades per a publicacions, per a la
pàgina web d el Centre, ex posicions, pane lls informatius, o qua lsevol a ltre mitjà de difusió que fa ci ref erència a les act ivitats gen erals d’aquest Ce ntre.
Segons l’article 5 de la llei orgà nica 15/1999, de 13 de desembre, de prot ecció de dades de caràcte r personal, l ’Ajuntament de Palma s ol·licita e l s eu
consentiment a través d’aquest document per poder utilitzar la seva imatge i per les finalitats exposades en el paràgraf anterior.
Palma,
a
de
de
Signatura:
ÈUHDG
,JXDOWDW-RYHQWXWL'UHWV&tYLFV&DUUHUGHOD)HUUHULD3DOPD7HO)D[
LJXDOWDWMRYHQWXWGUHWVFLYLFV#SDOPDHV
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
NIE /
PASAPORTE:
SEXO:
MUJER
HOMBRE
NOMBRE
APELLIDOS:
FECHA DE
NACIMIENTO:
DIRECCIÓN
PAÍS DE ORIGEN:
BARRIO:
C.P:
TEL.
FIJO:
TEL.
MÓVIL:
LOCALIDAD:
SITUACIÓN
LABORAL:
CORREO
ELECTRÓNICO
TIENE HIJOS:
SI
¿DE QUÉ EDADES?
NO
INSCRIPCIÓN EN EL TALLER
MUJERES DEL MUNDO EN PALMA
Obs:
ESPAIS DE CONVERSA. Práctica de conversación y
lectoescritura de lengua catalana
Obs:
ESPACIOS PARA CONVERSAR. Práctica de conversación
y lectoescritura de lengua castellana
Obs:
INTEGRACIÓN SOCIAL Y CULTURAL
Obs:
JO TAMBÉ...TIC. Curso de informática
Obs:
CONOCIMIENTO DEL IDIOMA
- CATALÁN:
COMPRENSIÓN:
SI
NO
HABLADO:
NO
MÍNIMO ESCRITO:
NO
MÍNIMO
MEDIO MEDIO
ALTO ALTO
- CASTELLANO:
COMPRENSIÓN:
SI
HABLADO:
NO
MÍNIMO ESCRITO:
NO
MÍNIMO
NO
MEDIO MEDIO
ALTO ALTO
¿POR QUÉ VÍA HAS CONOCIDO EL TALLER?
¿POR QUÉ QUIERES PARTICIPAR EN ESTE TALLER?
Por part e del Aj untament de P alma, se r ealizará el ta ller ar riba señalado. Por es te m otivo s e p revé la r ealización d e f otografías a l as per sonas
participantes, las cuales apar ecerán i ndividualmente o en gru po r ealizando d iferentes act ividades. Estas imágenes serán ut ilizadas para publicaciones,
para la página web del Centro, exposiciones, paneles informativos, o cualquier otro medio de difusión que haga referencia a las actividades generales de
este Centro. Según el artículo 5 de la le y orgánica 15/1999, de 13 de di ciembre, de protección de datos de carácter personal, el Ajuntament de Pa lma
solicita su consentimiento a través de este documento para poder utilizar su imagen y para las finalidades expuestas en el párrafo anterior.
Palma,
a
de
de
Signatura:
ÈUHDG
,JXDOWDW-RYHQWXWL'UHWV&tYLFV&DUUHUGHOD)HUUHULD3DOPD7HO)D[
LJXDOWDWMRYHQWXWGUHWVFLYLFV#SDOPDHV