actuación de enfermería ante urgencias oftalmológicas

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE URGENCIAS
OFTALMOLÓGICAS
Jaime Alberto Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa Bárbara. Puertollano.
OJO ROJO
El ojo rojo hace referencia a un conjunto de entidades inflamatorias o infecciosas que afectan el
segmento anterior del ojo y provocan hiperemia:
- Inyección conjuntival: vasodilatación superficial más acentuada en los fondos de saco, de
predominio en los procesos conjuntivales.
- Inyección periquerática o ciliar: vasodilatación profunda más intensa cerca del limbo, de
tonalidad más violácea, de predominio en los procesos corneales, del iris o del cuerpo ciliar.
- Inyección mixta.
Al recibimiento del paciente se debe preguntar por alergias, tiempo de aparición (brusca o no),
modo de aparición (traumatismos o no), dolor, pérdida de visión, antecedentes previos; enfermedades
como HTA, diabetes, glaucoma, etc.
La exploración incluye lavado ocular con suero fisiológico, instilar una gota de anestésico si el ojo
es doloroso y acomodar al paciente bajo la lupa de exploración. Se hará una toma de T.A. y se instila
una gota de fluoresceína o aplicación de tira reactiva para teñir el ojo (si aparece tinción verde
inmóvil: úlcera, si es móvil: secreciones).
Tras la exploración por parte del facultativo, podrá ser necesaria la aplicación de colirios,
pomadas, nuevo lavado con suero fisiológico, oclusión del ojo, remisión al servicio de oftalmología,
etc. en función de las necesidades del paciente.
En determinados casos, será necesaria la obtención de una muestra sanguínea (bioquímica +
hemograma) y la canalización de una vía venosa para administración de tratamiento.
Visión
Inyección
vascular
Secreción
HIPOSFAGMA
Normal
Hemorragia
subconjuntival
Normal
Dolor
No
Serosa Mucoide Mucopurulenta
Viral
+
Chlamydia
+
+
Bacteriana
+
Alérgica
+
+
Tóxica
+
+
+
Sensación de cuerpo extraño
Fotofobia
Córnea
No
Normal
Frecuente
Normal
Si
Tinción + fluoresceína
Pupila
Normal
Normal
Normal
Tono ocular
Normal
Normal
Normal
tratamiento
Control T.A.
No ocluir el ojo. Higiene.
Bacteriana: Colirio antibiótico: (Colicursi gentamicina,
Tobrex, oftalmowell), 1-2 gotas 4-5 veces/día 1 semana.
Vírica: Compresas frías, Colirio antibiótico y
antiinflamatorio (Colicursi gentadexa) 1 gota 4-5 veces/día.
Lavado de manos para evitar contagio.
Alérgica: Antihistamínicos V.O., corticoides tópicos
Punctata: Colirio antibiótico.
Úlcera bacteriana: Colirio
ciprofloxacino (Oftacilox) +
midriático (ciclopléjico).
Úlcera herpética: Aciclovir
(Zovirax) en pomada + midriático
+ antibiótico
1
CONJUNTIVITIS
QUERATITIS
Disminuida
Periquerática o mixta
Normal
Conjubtival
Purulenta Posible
+
Si
EPISCLERITIS
Normal
Focal o nodular
Difusa
No
IRITIS
Disminuida
Periquerática
Si
Si
No
GLAUCOMA
Muy disminuida
Superficial y profunda
mixta
No
Si, puede acompañarse
de náuseas y vómitos
No
Si
Escasa
Normal
Normal
o Edematosa, nublada y
precipitados en engrosada
endotelio
Normal
Miótica
Midriática
y
arreactiva
Normal
Normal
o Muy elevado
disminuido
Colirio de AINE Colirio
Manitol 20% IV 500 ml
(Voltarén colirio) o corticoide
en 1 h. Acetazolamida
de corticoide(Maxidex) (Maxidex)
+ (Edemox) VO. Si es de
midriático
ángulo cerrado no
(Tropicamida) + empezar con mióticos
antibiótico
hasta disminuir la PIO
Manifestaciones
BLEFARITIS
ORZUELO
Inflamación borde libre del párpado Inflamación aguda de glándula palpebral
Clínica
Hiperemia borde libre, sensación de
cuerpo extraño, conjuntivitis
inespecífica
Tratamiento
Higiene palpebral, limpieza de
escamas,
pomada
Oculos
Hidrocortiosna-Cloranfenicol
CHALAZION
PAT. LACRIMAL
Inflamación crónica de una Dacrioadenitis: Inflamación
glándula de Meibomio
de la glándula lacrimal
principal.
Dacriocistitis: Inflamación
del saco lacrimal con
absceso.
Tumefacción localizada y dolorosa a la Tumefacción indolora sin Dacrioadenitis:
Ptosis
palpación
signos inflamatorios
mecánica en forma de “S”
con dolor e inflamación de
la parte supero-temporal de
la órbita.
Dacriocistitis: Epífora y
sudoración a la presión.
Dolor e inflamación con
posible fistulización a
piel
Calor local y masaje en el punto de la infalamación. Pomada Oculos Amoxicilna-Clavulánico ó
Hidrocortisona-Cloranfenicol-Aureomicina. En Chalazion puede ser Cefuroxima (Augmentine ó
beneficiosa la inyección intralesional de Trigon depot
Zinnat). Drenaje
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA
Preseptal: Edema e hiperemia del
párpado y tejido subcutáneo facial
con extensión al reborde orbitario
superior.
Orbitaria: Quemosis, inyección,
limitación de la motilidad ocular,
proptosis, neuropatía óptica,
fiebre, estado séptico. Posibilidad
de meningitis o trombosis del seno
cavernoso. Precisa TAC de órbita.
Extraer hemocultivos.
Ceftriaxona
(Rocefalin),
analgésicos y antiinflamatorios
(Toradol, adolonta). Drenaje
PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL
Los objetivos prioritarios en la evaluación de estos pacientes en urgencias son:
- Historia clínica: Preguntar por alergias, antecedentes oculares, enfermedades con especial
repercusión ocular (diabetes, HTA, cardiopatía, esclerosis múltiple, etc.). Intentar diferenciar si
la pérdida de visión es realmente aguda o es progresiva; determinar el campo en que se
advirtió la pérdida de visión (central, mancha fija, mancha en un cuadrante, “un telón que
baja”, etc., dolor...
- Explorar la agudeza visual (AV) mediante optotipo (ideal a 6 m.) en cada ojo por separado
(ideal con estenopeico). También se deben explorar los reflejos pupilares y motilidad ocular. El
facultativo explorará el fondo de ojo tras instilación de Ciclopléjcio o Tropicamida.
- Los procedimientos a llevar a cabo vendrán en función de la patología del paciente. Podrá ser
requerida por parte facultativa la realización de ECK, analítica con coagulación y VSG, toma
de T.A., canalización de vía venosa, aplicación de colirios, etc.
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CENTRAL
Clínica
Oftalmoscopia
Tratamiento
OCLUSIÓN DE LA VENA
DESPRENDIMIENTO
RETINA
RETINA
Disminución severa, aguda, profunda e indolora de la Disminución
menos Visión
nebulosa,
AV. Defecto pupilar aferente
severa
y
más fotopsias
y
progresiva de la AV
miodesopsias,
cortina en el campo
visual
Palidez retiniana (lechosa). Mancha rojo cereza (zona Edema disco óptico.
macular sonrosada)
Tortuosidad venosa.
Hemorragias
retinianas. Exudados
algodonosos
Masaje ocular mediante presión digital durante 5-10 No
requiere
segundos (repetir varias veces). Procurar tratamiento urgente.
vasodilatación arteriolar retiniana (oxigenoterapia Fotocoagulación
hiperbárica: 95%). Disminuir PIO: Acetazolamida, diferida.
manitol. Tiempo de viabilidad retiniana: 90 minutos
HEMORRAGIA VITREA
Pérdida + o – severa
de la AV. Puede
modificarse con los
movimientos
oculares.
Miodesopsias
Retina de aspecto No se aprecia
gris y a distinto detalle de la retina
plano
NEUROPATIA OPTICA
ANTERIOR ISQUEMICA
Defecto visual agudo.
Puede haber dolor si
se trata de arteritis
de la temporal. Sin
anisocoria, respuesta
a la luz disminuida en
el lado del infarto
Edema
pálido
segmentario
con
algunas hemorragias en
llama
NEURITIS OPTICA
Pérdida de visión central
con progresión rápida.
Pérdida de visión de
colores. Dolor a la
palpación y a la
movilización del globo
ocular.
Retrobulbar:
normal.
Papilitis: Edema del
disco
con
algunas
hemorragias en llama
Reposo. Oclusión. Reposo. No existe VSG, Urbason
Tratamiento
tratamiento
quirúrgico diferido específico urgente
(vitrectomía
diferida)
TRAUMATISMOS OCULARES
Quemaduras oculares
Las quemaduras por álcalis (cal, yeso, cemento, lejía), suelen ser más graves por su capacidad de
penetración a cámara anterior, iris y cuerpo ciliar. En las quemaduras por ácidos (ac. sulfúrico) se
precipitan las proteínas corneales y sirven de barrera a una penetración más profunda, salvo con
ácidos débiles (ac. hidrofluórico), que su comportamiento es similar a los álcalis.
El paciente manifiesta dolor, fotofobia, lacrimeo, disminución de la AV (proceder a historia y
exploración) y puede existir hiperemia, quemosis, edema quemaduras, queratitis, erosiones
corneales. Puede desarrollarse glaucoma secundario y perforación.
Se debe irrigar el ojo con solución salina durante 30 minutos. Posteriormente se instila
fluoresceína para verificar la integridad corneal. Eliminar cuerpos extraños si existieran. Solicitar
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evaluación oftalmológica. El facultativo podrá prescribir Colicursi ciclopléjico y Tobrex. No se deben
prescribir anestésicos tópicos para tratamiento domiciliario, pues retrasan la cicatrización y tienen
efecto ulcerativo sobre la córnea. No aplicar vasoconstrictores (epinefrina, fenilefrina o nafazolina) a
un ojo con quemadura porque se causa más necrosis.
Radiaciones UVA o térmicas
Puede existir lacrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, necrosis y perforación. Las
lesiones por rayos UVA suelen ser especialmente dolorosas.
Realizar examen completo, lavado ocular, instilar fluoresceína y buscar cuerpos extraños, eliminar
pestañas quemadas en caso de existir colocando una gasa con suero. En caso de tener que recortar
pestañas, se realizará con tijeras curvas impregnadas con vaselina para que queden pegadas y no
caigan al ojo.
El facultativo podrá prescribir antibiótico (Tobrex colirio), ciclopléjicos (Colicursi ciclopléjico). se
debe ocluir el ojo. En caso de abrasión, no ocluir e instilar un antiinflamatorio (Voltarén colirio).
Erosión corneal traumática. Cuerpos extraños corneales
El paciente presenta sensación de cuerpo extraño, fotofobia, dolor ocular, lacrimeo, visión borrosa,
blefarospasmo.
Se debe irrigar el ojo con suero fisiológico para eliminar cuerpos extraños. Instilar anestésico para
facilitar la exploración. Eliminar el cuerpo extraño si existiera con torunda de algodón o lanceta.
Instilar fluoresceína para comprobar integridad corneal (un lavado de fluoresceína por líquido acuoso
que sale de cámara anterior – Seidel + - implica perforación corneal e implica evaluación
oftalmológica urgente). Ocluir el ojo (salvo en cuerpos extraños vegetales); puede ser prescrito
Colicursi ciclopléjico y Tobrex ungüento.
Traumatismos oculares
Se debe realizar una exploración completa del ojo, con lavado y tinción con fluoresceína. No
manipular el ojo si se sospecha perforación.
CARACTERISTICAS
Contusión: Hematomas, ptosis mecánica, miógena o neurógena.
Herida: Superficial o profunda; incisa o punzante
La más frecuente es la fractura por compresión (Blow-out)
Párpados
Órbita
Segmento anterior
Segmento posterior
Perforación
CLINICA
Dolor y tumefacción , enfisema, hemorragia
Edema, equimosis, restricción de movimientos
oculares, anestesia del párpado inferior,
zona lateral de la nariz y labio superior del
lado afecto. Epistaxis, enfisema orbitario,
tumefacción, diplopía a la mirada lateral
Disminución AV, midriasis, dolor
Conjuntiva: Hposfagma, desgarros
Córnea: Erosiones, laceraciones
Iris: Turbidez cámara anterior (Tyndall), sangre en cámara anterior
(hifema). Rotura, glaucoma
Cristalino: Luxación (iridodonesis: movimiento pendular del iris).
Bloqueo pupilar, catarata
Retina: Hemorragia
Disminución AV
Vítreo: Desprendimiento, hemorragia
Coroides: Rotura, hemorragia
Nervio óptico: Avulsión, rotura, hematoma
Edema conjuntival, quemosis, hifema, limitación de la motilidad Disminución AV, amaurosis, dolor, hemorragia
ocular rotura obvia de la esclera, tejido uveal expuesto.
Disminución PIO
ACTUACIÓN
Aplicación de hielo. Sutura con hilo de 5/0 – 6/0.
Profilaxis antitetánica. Evaluación por OFT.
Dar prioridad a lesiones vitales. Rx Waters (suelo
orbitario, Caldwell (borde orbitario lateral y
etmoides), TAC de órbita. Analgesicos,
antiinflamatorios, profilaxis antibiótica y
antitetánica. Consulta a OFT
Consulta a OFT urgente, salvo en hiposfagma (no Tto)
o erosiones corneales superficiales.
Consulta a OFT
Reposo absoluto, no ejercer presión ni instilar
colirios, vía venosa, evitar Valsalva (proporcionar
antieméticos), analgesia, antibioterapia, profilaxis
antitetánica. Remitir a OFT
TÉCNICAS OFTALMOLÓGICAS BÁSICAS
Aplicación de parches y protectores oculares
Indicaciones: Mantener el ojo cerrado, recoger secreciones y restos de sustancias, protegerlo de
posibles infecciones o de la luz, evitar traumatismos.
Procedimiento: Informar al paciente, pedirle que mantenga el ojo cerrado, colocar el parche ocular
encima del ojo cerrado, o doblar una gasa dos veces a partir de su presentación original. Asegurar el
parche con tiras paralelas de esparadrapo de unos trece centímetros aproximadamente colocadas
desde la mejilla a la frente. Cuando llegue el momento de aplicar tratamiento o retirar el parche,
quitarlo desprendiendo las tiras de esparadrapo desde la frente a la mejilla (dolerá menos y
evitaremos posibles derrames de líquidos o sustancias).
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Vendaje ocular compresivo
Indicaciones: Disminuir la pérdida de humor acuoso, aumentar la presión intraocular.
Precauciones: Asegurarse de que el vendaje indicado es el compresivo.
Procedimiento: Explicar al paciente qué se le va a hacer, retirar vendaje previo si lo hubiera,
indicar al paciente que cierre el ojo a vendar, doblar dos gasas independientes una de otra,
realizando dos dobleces a partir de su presentación original, colocar la primera gasa sobre el globo
ocular y sobre ella la segunda gasa. Colocar una tira de esparadrapo de unos 16 cm. aprox. centrada
sobre esas gasas, procurando que esté bien tenso para comprimir, colocar nuevas tiras de
esparadrapo sobre las gasas, temporal y nasal, a tensión. El ojo debe quedar perfectamente cubierto.
Limpieza de párpados
Indicaciones: Higiene, irritación de los párpados y globo ocular, fatiga visual, quemaduras
oculares, polvo y vapores irritantes, congestiones oculares ocasionadas por agentes químicos o
físicos.
Procedimiento: Lavarse las manos antes de tocar los ojos, explicación al paciente, pedirle que
cierre los ojos para que no caigan restos en el saco conjuntival. Empapar una torunda de algodón o
gasa en suero fisiológico y limpiar cuidadosamente un párpado desde el borde interno al externo
(para no propagar a la nariz una posible infección), desechar la torunda, coger otra y repetir la
operación. Cada torunda debe usarse una sola vez y una para cada ojo.
Irrigación o lavado ocular
Indicaciones: Eliminar secreciones del saco conjuntival, retirar algún cuerpo extraño del ojo,
eliminar una sustancia química irritante.
Procedimiento: Informar al paciente, disponer de luz que ilumine la zona de trabajo sin que brille
directamente en el ojo del paciente, el paciente puede situarse en decúbito dorsal con la cabeza
ladeada hacia el lado afectado, colocar una batea en ese mismo lado. Lavar los párpados y las
pestañas. Mirando el paciente hacia arriba, invertir el saco conjuntival inferior sin ejercer nunca
presión sobre el globo ocular. Irrigar permitiendo que el líquido de irrigación fluya del canto interno al
externo del ojo a lo largo del saco conjuntival. Usar sólo la fuerza suficiente para el lavado, no tocar el
párpado, pestañas o globo ocular con el instrumento de irrigación. Solicitar al paciente que cierre los
ojos varias veces. Secar la cara al paciente.
Recorte de pestañas
Indicaciones: Acto preoperatorio, quemaduras palpebrales.
Procedimiento: Informar al paciente, sentado o acostado, ajustar la luz. Aplicar un poco de
vaselina a las tijeras para que las pestañas se adhieran a ella y no caigan al ojo. Pedir al paciente que
mire hacia abajo, elevar el párpado superior, con la punta de las tijeras (curvas y de punta roma)
orientadas hacia fuera, cortar las pestañas. Solicitar al paciente que mire hacia arriba, llevar el
párpado inferior hacia abajo y cortar las pestañas. Lavar los párpados cuidadosamente.
Aplicación de pomadas
Indicaciones: Conseguir una acción más prolongada que con los colirios, lograr efectos
suavizantes.
Procedimiento: Informar al paciente (su visión se volverá borrosa unos minutos), limpiar párpados
y pestañas si se observan secreciones, traccionar suavemente hacia abajo el párpado inferior y pedir
al paciente que mire hacia arriba. Exprimir el tubo de pomada y desechar una pequeña cantidad para
evitar una posible contaminación de la pomada. Aplicar, sin tocar el párpado con la boca del tubo,
desde el canto interno al externo a modo de pasta de dientes. El paciente deberá cerrar los párpados
y mover los ojos con los párpados cerrados para recubrir todo el exterior del globo ocular. Con una
gasa limpiaremos el exceso de pomada.
Instilación de colirios
Indicaciones: Dilatar o contraer la pupila, mejorar el dolor o la molestia, actuar como antiséptico
para limpiar el ojo, combatir la infección, mejorar la inflamación.
Procedimiento: Informar al paciente, cerciorarse de que es el colirio adecuado y el ojo adecuado,
revisar la fecha de caducidad del colirio. Calentar el colirio frotándolo entre las manos. El paciente se
sitúa sentado con la cabeza hacia atrás o en decúbito dorsal. Realizar lavado palpebral si fuera
necesario. Con una gasa, tirar del párpado inferior hacia abajo, suavemente. Pedir al paciente que
mire hacia arriba a un punto fijo. Instilar una gota en el centro del fondo de saco evitando la córnea o
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sobre la carúncula lagrimal, sin rozar la boca del frasco con el ojo del paciente. Pedir al paciente que
cierre los ojos con suavidad (apretarlos elimina el medicamento).
TERMINOLOGIA BÁSICA
Amaurosis: Ojo ciego.
Ambliopía: Ojo vago.
Anillo límbico de Vogt: Depósitos
irregulares blancos en las zonas nasal y
temporal del limbo. Es frecuente en los
pacientes ancianos y carece de
importancia.
Anisocoria: Diferente diámetro pupilar
entre un ojo y otro.
Anquilobléfaron: Adherencias entre
los párpados.
Arco senil: Depósito de lípidos que
comienza en la zona inferior de la
periferia corneal y acaba por afectar a
toda la periferia de la córnea. No se
asocia a anomalías de lípidos séricos.
Calacio ó Chalazion: Quiste de
Meibomio: Obstrucción del conducto de
una glándula de Meibomio.
Concreciones: Depósitos de calcio
habitualmente presentes en la conjuntiva palpebral de algunos individuos ancianos. A veces dan lugar
a una sensación de cuerpo extraño.
Dermatocalasia: Exceso de piel del párpado superior.
Distiquiasis: Hilera accesoria de pestañas en los orificios de las glándulas de Meibomio o cerca de
ellos.
DMAE ó DMS: Degeneración macular asociada a la edad ó degeneración macular senil.
Ectropión: Incurvación hacia fuera del párpado, separándose del globo ocular.
Entropión: Inversión del párpado, que suele provocar molestias a causa del roce de las pestañas
sobre la córnea.
Esotropia ó Endotropia: Estrabismo convergente manifiesto.
Exotropia: Estrabismo divergente manifiesto.
Faco: Cristalino.
Glándula de Meibomio: Glándulas situadas en el párpado secretoras de grasa.
Glándula de Zeis: Glándulas situadas en el folículo de las pestañas, secretan grasa.
Hipofagma: Hemorragia subconjuntival.
Leucocoria: “Ojo de gato”; Reflejo
pupilar blanco.
Logoftalmos: Imposibilidad de cerrar
bien los párpados.
Madarosis: Disminución del número de
pestañas.
Manchas de Bitot: Pequeños parches
blancos, como queso, con aspecto
espumoso que no se humedecen
fácilmente.
Meibomitis: Inflamación de la glándula
de Meibomio.
Miodesopsias:
“Moscas
volantes”:
Formación de coágulos de humor vítreo.
Flóculos vítreos.
Nistagmo: Oscilación involuntaria de los
ojos en uno y otro sentido.
Orzuelo externo: Inflamación de una glándula de Zeis.
Orzuelo interno: Inflamación de una glándula de Meibomio.
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Pannus: Proliferación de tejido fibrovascular del limbo que invade la córnea superficial. Superior: a
causa de lentes de contacto y tracoma. Inferior: a causa de queratitis, triquiasis.
Pinguécula: Depósito blanco-amarillento sobre la conjuntiva bulbar adyacente a la zona nasal o
temporal del limbo.
Poliosis: Pestañas de color blanco.
Presbicia: Vista cansada, asociada a la edad.
Pterigion: Desarrollo de pequeñas opacidades corneales grisáceas cerca del limbo nasal.
Seguidamente la conjuntiva recubre las opacidades e invade la córnea con una morfología triangular.
Ptosis: Posición anormalmente baja del párpado superior.
QCS: Queratoconjuntivitis seca: Sequedad ocular debida a déficit lacrimal acuoso, se caracteriza
sólo por afectación de las glándulas lagrimales.
Queratitis en banda: Depósito de sales de calcio en el espacio subepitelial y en la membrana
anterior de la membrana de Bowman. Es característica la distribución interpalpebral con un espacio
claro entre el borde agudo de la banda y el limbo.
Simbléfaron: Adherencias entre la conjuntiva palpebral y bulbar.
Triquiasis: Pestañas invertidas hacia dentro.
Xantelasma: Depósito cutáneo de colesterol, suele aparecer alrededor del canto interno.
Xeroftalmos: Sequedad ocular producida por déficit de mucina a consecuencia de déficit de
vitamina A, existen manchas de Bitot.
BIBLIOGRAFIA
-
-
-
-
6
Mª Isabel García Chamorro. Técnicas oftalmológicas básicas. Revista ROL de Enfermería.
Nº187, 27-32, año XVII. Marzo 1994. Ed. ROL S.A. Barcelona.
Urgencias oftalmológicas en: Daniel García Gil. Manual de Urgencias. 1ª edición. 925-943. Ed.
Daniel García Gil. Cádiz. 2000.
Irma Araceli Flores Tapia. Primeros auxilios para urgencias oftalmológicas en: Martha Yolanda
Martínez – Marroquín, Mariano García Viveros. Urgencias Médicas y Primeros Auxilios. 1ª
edición. 395-411. Ed. ICEPSS. Las Palmas de Gran Canaria. Abril 2000.
M. Arqué Blanco. Influencia de los trastornos del aparato ocular en la satisfacción de las
necesidades básicas en: Victoria Navarro Gómez, Gloria Novel Martí. Enfermería médico –
quirúrgica, necesidad de comunicación y seguridad. 73-89. Ed. MASSON, S.A. Barcelona.
1995.
Emiliano Cánovas Serna. Primeros auxilios en problemas oculares en: Manual de Primeros
Auxilios. 172-174. Ed. Fraternidad. Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social. 1999.
I. Sánchez Bronco, C. Cagigal Morales. Urgencias oftalmológicas en: M.S. Moya Mir. Guías de
Actuación en Urgencias. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Valoración y cuidados de Enfermería a personas con problemas en los órganos de los
sentidos en: ATS / DUE de las instituciones sanitarias del INSALUD, temario específico,
volumen III. 426-439. Ed. MAD. Madrid. Diciembre 1999.
Stanley W. Jacob, M.D. F.A.C.S., Clarice Ashworth Francome. Anatomía y Fisiología. 2ª
edición. Ed. Interamericana – McGraw-Hill. México, D.F.