RM dinámica del piso pelviano: Su utilidad en el prolapso

Revisión de tema
RM dinámica
del piso pelviano:
Su utilidad en el prolapso
María Maira Fernández, Amanda Molina, Álvaro Valtorta.
Resumen
Abstract
La Resonancia Magnética Dinámica (RMD) del piso pel-
Dynamic Magnetic Resonance Imaging (DMRI) of the
viano es una excelente herramienta para la evaluación
pelvic floor is an excellent tool for the evaluation of
de los trastornos funcionales. La patología es muy
pelvic floor dysfunction. Pelvic floor pathology is varied
variada y frecuente, en especial en el adulto mayor,
and frequent, especially in the elderly, and it is a com-
siendo un motivo de consulta común de distintas
mon cause of consultation among various specialties.
especialidades. La RM ha superado a otros métodos
MRI has gone beyond other complementary methods in
complementarios en el estudio de la patología de esta
the study of the pathology of this region. The combina-
región. La posibilidad de combinar la información
tion of morphological and dinamic information during
morfológica con la evaluación en movimiento durante
different physiological events results in better diagnos-
distintos eventos fisiológicos hace que el resultado
tics than simply adding the data, since the correlation
diagnóstico sea superior a la simple suma de ambas
of dynamic dysfunction responsible for structural defect
informaciones, ya que la correlación del defecto
permits a more accurate interpretation of the causes
estructural responsable de la disfunción dinámica
of the problem, and that helps in making the correct
permite una interpretación más precisa de las causas
choice for treatment. In this paper, we intend to establi-
del problema, facilitando una correcta elección del
sh the features and usefulness of dynamic MRI with its
tratamiento. En este artículo nos proponemos estable-
different measurements for the diagnosis of functional
Datos de contacto:
María Maira Fernández.

Hospital Privado de Comunidad - Mar del Plata, Buenos Aires.
Recibido: 20 de julio de 2015 / Aceptado: 30 de septiembre de 2015
E-mail: [email protected]
Received: July 20, 2015 / Accepted: September 30, 2015
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
RM dinámica
del piso pelviano
Fernández M. M. et al.
cer las características y la utilidad de la RM dinámica
disorders of the pelvic floor. The radiologist should be-
con sus distintas mediciones para el diagnóstico de
gin the interpretation of sagittal MR images by drawing
trastornos funcionales del piso pelviano. El radiólogo
the pubococcygeal line (PCL), which represents the level
debe comenzar la interpretación de las imágenes de
of the pelvic floor. Next, the H line should be measured,
RM sagital dibujando la línea de pubococcígea (LPC),
which corresponds to the anteroposterior diameter of
la cual representa el nivel del suelo pélvico. A conti-
the hiatus of the levator and the M line, which is an
nuación se mide la línea H, que corresponde al diáme-
indicator of the overall weakness of the pelvic floor.
tro anteroposterior del hiato del elevador y la línea
The analysis of these lines, along with other possible
M, que constituye un indicador de debilidad global
measurements, helps to make a diagnosis of prolapse
del piso de la pelvis. El análisis de estas líneas, junto a
and other pelvic floor pathologies.
otras mediciones posibles, permite hacer diagnóstico
del prolapso y otras patologías del piso pelviano.
Palabras clave: RM dinámica, piso pelviano, prolapso.
Key words: Dynamic MRI, pelvic floor, prolapse.
Introducción
se aplica a una amplia variedad de condiciones clínicas, entre ellas el prolapso de órganos pélvicos,
la incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia anal, siendo crucial en estos pacientes una evaluación exhaustiva del mismo. Pacientes en la etapa
postmenopáusicas así como pacientes histerectomizadas refieren, a menudo, molestias en el suelo pelviano y el examen físico generalmente es insuficiente para definir la naturaleza y el grado de prolapso
visceral (1).
La RM es el único método por imágenes que puede
mostrar las estructuras de soporte del piso pelviano.
El examen consta de dos partes, una estática y otra
dinámica.
La RM estática se utiliza para delinear los componentes del sistema de soporte de los órganos pélvicos (los de suspensión, que involucran a fascias y
ligamentos y los de sostén conformados por músculos y tendones) pudiendo detectar asimetría en
dichas estructuras, así como también la evaluación
de los órganos intra-pelvianos, como la posición de
la vejiga, cúpulas vaginales y útero, recto y unión
anorrectal.
La RM dinámica, con secuencias rápidas, permite
una evaluación funcional para evaluar la relajación
La Resonancia Magnética Dinámica (RMD) del suelo
pelviano es una excelente herramienta para la evaluación de los trastornos funcionales del piso pelviano. Su patología es muy variada y frecuente, en
especial en el adulto mayor, siendo un motivo de
consulta común de distintas especialidades (urología, ginecología, cirugía, entre otros).
El examen clínico generalmente es suficiente para
el diagnóstico de la mayoría de las disfunciones del
piso pélvico. Sin embargo, los pacientes pueden presentarse con síntomas de compromiso de solo un
compartimento del piso pélvico, pero tras someterse
a estudios dinámicos radiológicos es posible evidenciar compromiso de más compartimentos (1).
Descripción de la técnica y su
utilidad
En la pelvis femenina se diferencian tres compartimentos: anterior (que contiene a la vejiga y a la
uretra), medio (en la que se encuentran la vagina, el
cérvix, el útero y los anexos) y posterior (con el ano
y el recto).
La disfunción del piso pelviano es un término que
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RM dinámica
del piso pelviano
del suelo pelviano y el descenso de órganos pelvianos, permitiendo apreciar la relación de los órganos
entre sí y con las estructuras óseas y musculares, durante el reposo, la maniobra de Valsalva, la micción
y/o la evacuación, evaluando todos los compartimientos de manera simultánea y mostrando las paredes y el contenido endocavitario (2, 3).
Se utilizan dos métodos, dependiendo de la configuración de la unidad de RM. El paciente puede
estar en posición supina en un sistema cerrado o
sentado en uno abierto, permitiendo en este último
la adquisición de imágenes con el paciente en posición vertical, presentando la ventaja de maximizar la
evidencia de la debilidad del piso pélvico debido a
la gravedad y permitiendo el movimiento fisiológico
del ano-recto durante la defecación. Esto se correlaciona con que la mayoría de las mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo, no suelen referirla
estando en posición supina. Sin embargo, no hay diferencia sustancial en la detección de las anomalías
del piso pelviano clínicamente relevantes (1, 5).
Existe variación en la literatura con respecto al
protocolo óptimo de realización de RM en pacientes
con disfunción del piso pelviano. Se suelen obtener imágenes en reposo, en esfuerzo y al defecar.
Se puede realizar sin material de contraste de ningún tipo o con marcadores endocavitarios, rectales
o vaginales siendo el más utilizado el gel ecográfico.
No se requiere la preparación del intestino. Es conveniente pedirle al paciente que no vacíe la vejiga
una hora antes del examen, para que se encuentre
distendida en el momento del estudio. Para identificar la uretra se pueden utilizar catéteres, aunque la
misma puede ser vista en la línea media sagital en
cortes ponderados en T2. Sin embargo, esta estructura anatómica es de solo 1 cm de diámetro, por lo
que si las imágenes no están centradas en la misma, pueden ser necesario cortes adicionales para su
visualización (4, 5). Dependiendo del resonador se
utilizan secuencias ponderadas en T2 principalmente
(single-shot fast spin echo y single- shot turbo spin
echo) para la evaluación anatómica del piso de la
pelvis, en planos axial, sagital y coronal, siendo esta
última opcional y se completa con secuencias dinámicas “steady-state” (FIESTA, true FISP o balanced
FFE). Estas últimas imágenes también son analizadas
en modo cine (4, 6).
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Fernández M. M. et al.
Por lo tanto, la RMD incluye imágenes clásicas
morfológicas que muestran muy bien las estructuras
anatómicas y sus alteraciones y las imágenes en movimiento de los órganos y estructuras de soporte que
constituyen el componente dinámico (propiamente
dicho) del mismo estudio; cada uno proporciona información complementaria. Por otra parte, pueden
obtenerse mediciones en cualquier momento de la
fase dinámica que permiten objetivar la magnitud de
los defectos y el grado de compromiso de los compartimientos, mediante la medición de distancias conocidas como criterios de Comiter- Fielding (Figura
1), que se explican a continuación (3).
El radiólogo debe comenzar la interpretación de
las imágenes de RM sagital dibujando la línea pubococcígea (LPC) desde el borde inferior de la sínfisis
pubiana hasta la última articulación coccígea. La LPC
representa el nivel del suelo de la pelvis y es el punto de referencia para medir el prolapso de órganos
(Figura 2). Se debe medir en las imágenes obtenidas
cuando el paciente está en reposo y durante la máxima tensión pélvica (4). En pacientes sanos, hay un
movimiento mínimo de los órganos pélvicos con respecto a la LPC, incluso durante el máximo esfuerzo,
que llega hasta 1 cm. (4, 6). En pacientes sintomáticos, el descenso de los órganos mayor a 1 cm por
debajo de la LPC indica laxitud del piso pelviano. Y
el descenso de los órganos mayor a 2 cm es a menudo indicación de la intervención quirúrgica (6).
A continuación, se debe medir la línea H y la línea
M. La línea H corresponde al diámetro anteroposterior del hiato del elevador y se traza desde el borde
inferior de la sínfisis del pubis a la pared posterior
del recto a nivel de la unión anorrectal. La línea
M es una línea vertical trazada perpendicularmente
desde la LPC hasta el extremo posterior de la línea
H y representa el descenso vertical del hiato del
elevador. Normalmente, las líneas H y M no deben
exceder de 5 cm y 2 cm de longitud, respectivamente (Figuras 3 y 4). Las lesiones del soporte pelviano musculo-fascial determinan la ampliación del
hiato y el descenso de la placa del elevador (4, 7).
Por lo tanto, las líneas H y M tienden a alargarse
con la laxitud del piso pelviano, lo que representa
la ampliación del hiato del elevador y el descenso de la placa del elevador, respectivamente (4, 8).
La placa del elevador (PE) corresponde al nivel del
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haz isquiococcígeo (ligamento anococcígeo) y es
un indicador de debilidad del soporte muscular del
compartimiento posterior, cuando forma un ángulo
mayor de 20 grados con la LPC (Figuras 5 y 6). En
mujeres jóvenes el ligamento anococcígeo es aproximadamente paralelo a la línea pubococcígea en el
reposo, así como también en el esfuerzo; un incremento en la inclinación caudal indicaría pérdida del
soporte muscular posterior (3, 7, 9).
Las posiciones de la vejiga, la cúpula vaginal y la
unión ano-rectal (la unión del recto y el canal anal)
se miden en un ángulo de 90° respecto a la LPC.
La LPC se utiliza como la línea de referencia para
A
B
determinar la extensión de un cistocele o enterocele, descenso del recto y el descenso de la cúpula
vaginal. El prolapso se clasifica como leve (<3 cm
por debajo del LPC), moderada (3-6 cm), o grave (>
6 cm) (7, 10).
El ángulo anorrectal (AAR) se dibuja entre el eje
longitudinal del canal anal y la pared posterior del
recto (Figura 7). Normalmente es de 90° -110° y se
abre durante la defecación (con la contracción del
esfínter anal disminuye a aproximadamente 85°; con
las maniobras de Valsalva y defecación aumenta a
135°), pero la reducción paradójica puede ser vista
en la anatomía normal (7, 11).
C
Figura 1. RM sagital en secuencia T2 de una pelvis normal. Evaluación estática.
A) Línea pubo-coccígea (LPC) en el mismo plano del piso pelviano. Línea H menor a 5 cm y línea M menor a 2 cm.
B) Placa del elevador (PE) prácticamente paralela a la LPC. C) Ángulo ano-rectal (AAR) de 100° (normal entre 90°110°).
Figura 2. RM sagital T2 en
reposo y luego del pujo en
mujer histerectomizada.
En la imagen en reposo, se pueden
ver las vísceras pelvianas por
encima de la LPC. Con el pujo se
observa un prominente descenso del recto y asas de intestino
delgado por debajo de la LPC, en
relación a rectocele y enterocele
respectivamente.
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del piso pelviano
Fernández M. M. et al.
Figura 3. RM sagital en
secuencia T2.
En la imagen en reposo se observa
un rectocele clínicamente evidente, donde se advierte que las líneas
H y M se encuentran patológicamente elongadas. Recordar que el
valor máximo normal de la línea H
es de 5 cm y de la línea M de 2 cm.
En la imagen con pujo se evidencia
además del descenso del recto, un
descenso de la vejiga y del útero
y se demuestra la posibilidad de
medir dicho descenso para poder
cuantificarlo. Todos estos hallazgos son compatibles con síndrome
de debilidad del piso pelviano.
Figura 4. RM sagital en secuencia T2 en reposo y con
el pujo.
Se observan órganos intra-pelvianos en posición normal, a nivel de
la LPC durante la secuencia en reposo, con valores de la línea M y H
también dentro de los valores normales. Durante el pujo se observa
descenso del recto por debajo de la
LPC y aumento del diámetro de la
línea M, hallazgos compatibles con
rectocele.
Figura 5. RM sagital en
secuencia T2.
En esta paciente se observa la
placa del elevador (PE) en posición
normal en el reposo (prácticamente paralela a la LPC) y francamente
patológica con el pujo (aumento
del ángulo con respecto a la LPC).
Se advierte también descenso de la
vejiga y recto por debajo de la LPC.
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del piso pelviano
Fernández M. M. et al.
Figura 6. RM sagital en secuencia T2 en reposo y con
el pujo.
En esta paciente se puede ver la
angulación anormal de la placa
del elevador (PE) en el reposo,
la cual se incrementa levemente
con el pujo. La placa del elevador
debería ser prácticamente paralela
a la LPC. Un ángulo mayor a 20° se
considera patológico y representa
debilidad del soporte muscular del
compartimiento posterior.
Figura 7. RM sagital en
secuencia T2.
En estas imágenes en reposo y
con el pujo, se puede apreciar un
aumento patológico del ángulo
ano-rectal, siendo normal entre
90° y 110°. Nótese además el descenso de la vejiga y el útero con el
pujo.
Conclusión
La patología del piso pélvico puede comprometer a
múltiples compartimentos, los cuales no siempre son
evidentes clínicamente. La posibilidad de combinar la
información morfológica (estática) que brinda la Resonancia Magnética, con la evaluación en movimiento durante distintos eventos fisiológicos (RMD), hace
que el resultado diagnóstico sea superior a la simple
suma de ambas informaciones, ya que la correlación
del defecto estructural responsable de la disfunción
dinámica, permite una interpretación más precisa
de las causas del problema, facilitando una correcta
elección del tratamiento.
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del piso pelviano
Fernández M. M. et al.
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