descargar artículo - Revista de Patología Respiratoria

REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 17 • Número 1 • Enero-Marzo 2014
nota clínica
Bronquio traqueal: complicaciones tras la cirugía
A. Gil Fuentes, D.G. Rojas Tula, J.M. Pérez Laya, I. Peñas de Bustillo, J.J. García López,
M. Gómez Fernández
Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo.
Rev Patol Respir. 2014; 17(1): 27-30
Resumen
El bronquio traqueal (BT) se incluye dentro de las anomalías congénitas del árbol traqueobronquial y consiste en un bronquio
que se origina en la tráquea por encima de la carina. Tiene una incidencia del 0,5-3%. Lo más frecuente es que no produzca
síntomas y cuando existen manifestaciones clínicas, están causadas por alteración en el drenaje de secreciones, con tos persistente, neumonía y atelectasia recurrentes, entre otras.
Su importancia clínica viene dada por el manejo de la vía aérea cuando es necesario intubar a estos pacientes. En ventilaciones unipulmonares debe descartarse previamente la presencia de anomalías bronquiales, realizando una broncoscopia. Las
complicaciones ventilatorias secundarias a la presencia de un BT exigen la realización de una broncoscopia para su diagnóstico
y manejo.
Presentamos el caso de una paciente de 39 años que tras ser sometida a una intubación, presentó complicaciones respiratorias secundarias a la presencia de un BT.
Palabras clave: Bronquio traqueal; Intubación endobronquial; Anomalía traqueal.
Abstract
Tracheal bronchus is a congenital anomaly in which a bronchus has its origin in the trachea, above the carina. It has an
incidence of 0,5-3%. Often, it is asymptomatic, but when clinical manifestations exist, they are caused by difficulties in elimination of secretions with chronic cough, pneumonia and recurrent atelectasis.
The clinical importance of tracheal bronchus is related to the airway management when is necessary to intubate these
patients. The presence of a tracheal bronchus should be rule out before one-lung ventilation performing a broncoscope. Ventilatory complications should be diagnosed and treated also with broncoscope.
We present the case of a woman of 39 years old with respiratory complications after an airway intubation secondary to
the presence of a tracheal bronchus.
Key words: Tracheal bronchus; Endobronchial intubation; Tracheal anomaly.
Introducción
Observación clínica
El bronquio traqueal es una anomalía congénita del árbol
traqueobronquial con una incidencia relativamente alta, entre
un 0,5-3%. Frecuentemente no produce manifestaciones
sintomáticas y en la mayoría de los casos son hallazgos
broncoscópicos sin otro interés1. La importancia clínica viene dada por el manejo de la vía aérea de estas situaciones,
fundamentalmente en casos de ventilación unipulmonar2-4.
Se presenta un caso de bronquio traqueal con complicaciones
postoperatorias y se revisan los casos publicados en cuanto
a su manejo ventilatorio y el papel de la broncoscopia.
Mujer de 39 años a la que se le realiza histerectomía programada. Como antecedentes, era fumadora de 20 cigarrillos
al día (consumo acumulado aproximado de 20 paquetes/año)
con clínica sugestiva de hiperreactividad bronquial asociada
a infecciones respiratorias. La intervención se realiza con
anestesia general y se lleva a cabo a pesar de que durante la
misma presenta roncus y sibilancias con saturaciones entre
92-95%. Es extubada con éxito.
A las pocas horas refiere disnea. Sus constantes eran:
temperatura 37,5°C, tensión arterial 130/70, frecuencia car-
Correspondencia: América Gil Fuentes. Servicio de Neumología. Hospital General Nuestra Señora del Prado.
Carretera de Madrid, km 114. 45600 Talavera de la Reina (Toledo). E-mail: [email protected]
Recibido: 28 de julio de 2013; Aceptado: 16 de septiembre de 2013
Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014
27
A
B
Figura 1. A) Rx de tórax: proyección PA donde se aprecia atelectasia-condensación del BLSD. B) TAC torácica: corte transversal en el que
se objetiva la presencia de un bronquio anómalo que nace en la pared lateral derecha del tercio distal de la tráquea.
díaca 108 latidos por minuto y saturación de oxígeno 89%.
Presentaba buen estado general, estaba bien coloreada e
hidratada y ligeramente taquipneica. La auscultación pulmonar mostraba roncus y sibilancias espiratorias dispersas.
El hemograma tenía 18.900 leucocitos (16.300 polimorfonucleares) y una hemoglobina de 14,9 gramos. La bioquímica
fue normal.
El ECG mostraba una taquicardia sinusal a 102 latidos
por minuto sin datos de isquemia aguda ni sobrecarga de
cavidades. En la radiografía de tórax se veía una atelectasiacondensación del BLSD (Fig. 1A). En la gasometría basal
los valores eran los siguientes: pH: 7,42; pO2:60; pCO2:34.
Se consideró el diagnóstico de crisis de broncoespasmo
asociado a obstrucción bronquial por tapones de moco y
se instauró tratamiento con broncodilatadores inhalados y
corticoides por vía parenteral.
En los días siguientes, la paciente mostró solamente
una discreta mejoría con persistencia de la hipoxemia y de
las alteraciones radiográficas. Se realizó un TC en el que
se apreciaba una condensación con broncograma aéreo y
pérdida de volumen en el LSD, así como la presencia de un
bronquio anómalo que nacía en la pared lateral derecha del
tercio distal de la tráquea y conducía al territorio pulmonar
patológico (Fig. 1B). Se practicó una fibrobroncoscopia en
la que se visualizaron gran cantidad de secreciones blanquecinas espesas en tráquea y en ambos árboles bronquiales que se aspiraron. En la cara lateral derecha del
tercio distal de la tráquea se visualizaba el nacimiento de
una embocadura bronquial con tres subsegmentarios con
abundantes secreciones espesas en su interior. Asimismo,
había ausencia de la embocadura del BLSD en su localización habitual (Fig. 2).
Durante los días siguientes se mantuvo la terapia broncodilatadora, corticoidea y se añadieron antibióticos. La
paciente experimentó mejoría respiratoria progresiva hasta
su normalización. La radiografía mostró desaparición de la
condensación del LSD.
28
Discusión
El bronquio traqueal (BT) es una anomalía congénita
incluida en las variaciones anatómicas traqueobronquiales.
Se define como aquel bronquio que se origina en la tráquea
por encima de la carina. Se ha estimado una incidencia del
0,5-3%1. Han sido descritas tres variantes, a las que se les
ha llamado tipo I, II y III. En el tipo I, la carina surge a mitad
de la tráquea, bifurcándose en un bronquio lobar superior
derecho y un tronco común para el resto del árbol bronquial
derecho y todo el árbol bronquial izquierdo. Es la forma más
severa de presentación y suele darse en niños con otras malformaciones, fundamentalmente cardíacas. En el tipo II, el BT
nace en la pared lateral de la tráquea, en cualquier punto de
la misma, desde la carina hasta el cartílago cricoides, pero lo
más habitual es que lo haga en los dos primeros centímetros
por encima de la carina. En el tipo III, el BT surge al mismo
nivel de la carina, encontrando en estos casos una carina
trifurcada. En el adulto son más frecuentes los tipos II y III3.
Todas estas anomalías son mucho más frecuentes en el lado
derecho que en el izquierdo. Existen otras dos características
de estos bronquios: primero, pueden ser supernumerarios o
desplazados, en función de si, respectivamente, existe o no
un bronquio lobar superior en su posición habitual; segundo,
pueden representar un bronquio segmentario apical o, por el
contrario, un lobar superior. Ambas características se pueden
combinar entre sí1.
Lo más frecuente es que estas anomalías en el paciente
adulto sean asintomáticas. Cuando existen manifestaciones clínicas, están causadas por alteración en el drenaje
de secreciones. Puede presentarse como tos persistente,
estridor, sibilancias, bronquiectasias y neumonía y atelectasia recurrentes2.
Sin embargo, la importancia clínica del BT viene dada
por el manejo de la vía aérea cuando es necesario intubar
a estos pacientes2-4. Desde el punto de vista cronológico,
podemos encontrarnos con un BT antes, durante o después
Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014
A
B
Figura 2. A) Visión broncoscópica de la tráquea a nivel de la carina que muestra una trifurcación. Diferenciamos bronquio traqueal (1),
bronquio intermediario (2) y bronquio principal izquierdo (3). B) Visión broncoscópica del bronquio traqueal (BLSD) donde se observan los
tres bronquios subsegmentarios del lóbulo superior derecho.
de la intubación (como ocurrió en el caso aquí presentado).
El hallazgo del mismo antes de la intubación es la situación
más favorable. Permite planificar el manejo del paciente
de forma adecuada. Esta circunstancia se puede sospechar
mediante técnicas de imagen, fundamentalmente la TC, y
ser confirmada mediante broncoscopia. Los casos descritos
corresponden a cirugías torácicas por la necesidad de colocar
un tubo de doble luz para lograr una ventilación unipulmonar. Así pues, la realización de una endoscopia respiratoria
debe realizarse de rutina antes de una cirugía pulmonar por
la necesidad de conocer la anatomía de la vía aérea previa
a la intubación. El hallazgo de un BT exige el empleo del
broncoscopio para la correcta colocación del tubo de doble
luz. Se han descrito el empleo de sondas para bloqueos
bronquiales o incluso balones de Fogarty para afrontar estas
dificultades2,3.
Cuando el paciente es intubado y ventilado sin el conocimiento de la existencia del BT, pueden producirse situaciones
complejas. Se han descrito casos de complicaciones durante
la ventilación, como el desarrollo de hipoxia o atelectasia
y la incapacidad para administrar volúmenes suficientes3,5.
Otros casos muestran estas complicaciones dependientes
del cambio de posición del paciente durante la intervención
(de decúbito supino a decúbito prono)6,7. Los mecanismos
subyacentes son: la obstrucción del BT por el balón de neumotaponamiento con el desarrollo de atelectasia, shunt e
hipoxemia o, incluso, la intubación en el propio BT con resultados fatales2. En ventilaciones unipulmonares, la presencia
de un bronquio traqueal ha provocado la incapacidad para
conseguir el colapso del pulmón contralateral8-10. Los casos
descritos en la literatura se solucionaron mediante el empleo
de distintas técnicas como: recolocación del tubo endotraqueal por encima del nacimiento del BT, empleo de tubos de
Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014
doble luz, empleo de sondas para bloqueos bronquiales. Para
todo ello, es necesaria la realización de una broncoscopia
que diagnostique el problema y colabore en el manejo de
la vía aérea6-10.
La última de las circunstancias se produce, como en
nuestro caso, cuando el paciente, tras ser sometido a una
intubación, presenta complicaciones respiratorias, como disnea, tos, sibilancias con pérdida de volumen o condensación
en el lóbulo superior derecho. El mecanismo más plausible
en el caso aquí descrito es el de la obstrucción del bronquio
traqueal durante la intervención por el balón de neumotaponamiento. Otras posibilidades que descartar son: tapón de
moco, aspiración de cuerpo extraño o neumonía aspirativa o
asociada a ventilador. La localización radiológica en el lóbulo
superior derecho debe hacer sospechar la presencia de un BT.
Una vez conocida la existencia de un BT, este hecho debe
quedar reflejado en el historial del paciente para sucesivas
intervenciones quirúrgicas y/o manipulaciones de la vía aérea. Debe recomendarse la colocación del tubo orotraqueal
con control endoscópico2.
Bibliografía
1. Desir A, Ghaye B. Congenital abnormalities of intrathoracic
airways. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 203-25.
2. Doolittle AM, Mair EA. Tracheal bronchus: classification, endoscopic analysis, and airway management. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2002; 126: 240-3.
3. Conacher ID. Implications of a tracheal bronchus for adult
anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2000; 85: 317-21.
4. Ikeno S, Mitsuhata H, Saito K, Hirabayashi Y, Akazawa S, Kasuda
H, Shimizu R. Airway management for patients with a tracheal
bronchus. Br J Anaesth. 1996; 76: 573-5.
29
5. Srivastava A, Warrier G, Trehan M, Radha AS. Tracheal bronchus:
a cause of unexplained prolonged hypoxemia during ventilation.
Pediatr Cardiol. 2010; 31: 1229-31.
8. Peragallo RA, Swenson JD. Congenital tracheal bronchus: the
inability to isolate the right lung with a univent bronchial blocker
tube. Anesth Analg. 2000; 91: 300-1.
6. Sripada R, Keys K, Eichholz KM. Inability to ventilate the lungs
of a patient with tracheal anomaly and in prone position. J Clin
Anesth. 2008; 20: 386-8.
9. Lee DK, Kim YM, Kim HZ, Lim SH. Right upper lobe tracheal
bronchus: anesthesic challenge in one-lung ventilated. A report
of three cases. Korean J Anesthesiol. 2013; 64: 448-50.
7. Wong DT, Kumar A. Case report: endotracheal tube malposition
in a patient with tracheal bronchus. Can J Anesth. 2006; 53:
810-3.
10.Lee HL, Ho ACY, Cheng RKS, Shyr MH. Successful one-lung
ventilation in a patient with aberrant tracheal bronchus. Anesth
Analg. 2002; 95: 492-3.
30
Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014