Solicitud de Seguro de Vida individual

Solicitud de Seguro de Vida individual
Datos del Asegurado
Apellidos
Vivienda :
Nombres
Sexo :
Alquilada
Propia
Nivel Académico/Profe s i ó n
Fecha de nacimi e n t o
No
Ingreso anual de su ocupación R D $ :
Eda d
De otras fuent e s
Cédula
Estado Civil
Soltero
Direcc i ó n
Casado
Divorcia d o
Cónyuge :
Viudo
Apellidos
Nombres
Calle y n ú m e r o
Fecha de nacimi e n t o
Sector / C i u d a d
Teléfono: Res.
Cantidad de hijos
Contrante o dueño de la póliz a :
Oficina
El asegur a d o
Otro
Empresa
Si es otro, indique:
Celular
Vehículo
Si
¿Posee otra ocupación y/o fuente de ing r e s o ?
Femenino Lugar de nacim i e n t o
Masculino
Sí
No
Marca
Nomb r e s
Modelo
Apell i d o s
Empresa donde la b o r a
Cédula
Actividad del Nego c i o
Direcc i ó n
RNC
Dirección Come r c i a l
Calle y n ú m e r o
Calle y n ú m e r o
Sector / c i u d a d
Direcc i ó n
Res .
Sector / C i u d a d
RNC
Calle y n ú m e r o
Teléfono
Sector / c i u d a d
Labor que re a l i z a
Teléfono Res.
Tiempo realizando esta act i v i d a d
Celular
Dirección donde desea le sean remitidos los docum e n t o s :
Asegurado
Contratante
Oficina
Intermediario
Dirección Come rcial
Dirección Reside ncial
Especificaciones del Seguro Solicitado
Seguro solicita d o
Individual
Familiar
Plazo del Seguro
años
Prima planeada ini c i a l
Tipo de Plan
Tradicional
Universal
Plazo de pago prima
años
Tasa crecimiento a n u a l
Opciones Vida Unive r s a l
"A"
"C"
"B"
Capital inicia l
Plan solicitad o
Asegurados adiciona l e s
% Último año de crec.
Forma de pago de Pr i m a :
Mensua l
Trimest r a l
Semes t r a l
Anual
Coberturas Contratadas
Planes Vida Plus Ahorro
Suma Inici a l
Tasa crec. Último año
Planes Tradicional e s
Suma Asegu r a d a
Vida
Muerte Accidental y Desme m b r a m i e n t o
Vida
Pago por Enferm e d a d
Muerte Accidental y desmem b r a m i e n t o
Renta Mensual y Seg. Saldado po r I n c a p .
Exoneración de Pago por Inca p a c i d a d
Otro
Renta por Orfandad o por Vi u d e z
Beneficio de Contrat a n t e
Seguro Saldado por incap a c i d a d
Si
No
Si
Si
No
No
Pago Anticipado de Capital por inca p a c .
Otro :
En caso de seleccionar la cobertura de Renta por Orfandad o por viudez, indique las personas que se ben e f i c i a r á n d e l a m i s m a :
Apellidos
Nombres
Edad:
Actual
Final
Monto
DN-0 9
Hijos
Cónyuge
Plazo:
años Monto a pagar
SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 7 4 5 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1
l Sucur s a l ZONA ORIEN T A L : Av .
San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Te l . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s o
Tel: 809-261-5646. F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE M A C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, P l a z a U n i c e n t r o 1 e r P i s o . T e l .
809-550-7600. F a x : 8 0 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. T e l . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 .
RNC-10 1 0 0 1 9 4 1
Beneficiarios
Primarios:
Nombres
Cantidad y/o
% asignado
Apellidos
Día
Fecha de Nac.
Mes
Parente sco
Año
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Secundarios :
1.
2.
3.
4.
Nota: En caso de no existir una cantidad o % asignado, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiariosdesignados.
Antecedentes del Asegurado
¿Posee seguro de Vida vig e n t e ?
Si
Compañía
No
Si es afirmativo, indiq u e :
Fecha de Emisión
Suma Asegurada
¿Practica o ha practicado alguna de las siguientes a c t i v i d a d e s ?
Si
Paracaidísmo, pesca submarina, carrera d e v e l o c i d a d ,
deportes de invierno u otra actividad obviamente p e l i g r o s a .
No
Piloto o tripulante de cualquier nave aérea .
Posee beneficios d e :
Muerte Accide n t a l
Ingreso por Incapac i d a d
Pago por Enferm e d a d
¿Posee ac t u a l m e n t e a l g u n a s o l i c i t u d d e S e g u r o d e V i d a , d e S a l u d o
Accidentes Personales, pendientes de aprobación o rehabi l i t a c i ó n e n e s t a u
otra Compañí a ?
Si
No
En caso afirmativo, indique ca u s a s :
¿Se le ha rechazado, dif e r i d o o m o d i f i c a d o , a l g u n a s o l i c i t u d d e
emisión, renovación y/o rehabilitación de un seguro de Vida o S a l u d ?
No
Si
Si es afirmativo, indique cau s a s :
Miembro de las Fuerzas Armadas de cualq u i e r p a í s .
Miembro del gobierno, elegido o nombrado y/o pol í t i c o
activo .
Conductor o pasajero de motocicl e t a .
En caso afirmativo, complete formulari o e s p e c i a l .
Historia Familiar
Parentesco
Si
No
Enferme d a d
Causa
Edad Estado de S alud Edad
Madre
Hermanos :1
2
3
4
En caso afirmativo, indique ca u s a s :
Lesión
Fallecidos
Padre
Ha sido alguna vez beneficiado por indemnización, bajo una p ó l i z a d e
seguro ?
Vivos
5
Otra s
Antecedentes Médicos del Asegurado
Estatura:
Pies
Pulgs.
Peso:
¿Fuma ?
Lbs.
Comportamiento de su peso en el último añ o :
Constante
Aumentó
Día
No
Si es afirmativo, indiq u e :
Forma de tabaco que ut i l i z a
Disminuyó
Última vez en que consultó un méd i c o :
Si
Mes
Lbs.
Tiempo realizando dicha p r á c t i c a
Día (s)
Mes (es)
En caso negativo, indicar si fumaba ant e r i o r m e n t e
Año
Año (s)
Si
No
Nombre del Mé d i c o
Si es afirmativo, indique tiempo que posee sin f u m a r
Especialid a d
Ha hecho uso habitual de barbitúricos, sedantes o tranquilizante s o h a
Si
No
usado morfina o drogas narcóti c o s ?
Nombre del Centro Mé d i c o
En caso afirmativo, indique nombre de la droga y razón p a r a s u u s o
Teléfono: Cons.
Res..
Ha sido sometido a alguna intervención qui r ú r g i c a ?
Enfermedad pad e c i d a
Si
No
En caso afirmativo, indicar diagn ó s t i c o
Síntoma s
Fec h a
Día
Mes
Año
Se le han realizado estudios de : Rayos X, electrocard i o g r a m a , s a n g r e u
Duraci ó n
Día (s)
Mes (es )
Ha sufrido intoxicación alcohólica en los últimos 5 añ o s ?
En caso afirmativo, indique fecha ú l t i m a
intoxicació n
Día
Año (s)
Si
Mes
otra prueba para determinar dia g n ó s t i c o ?
No
Año
Si
En caso afirmativo, indicar diagn ó s t i c o
Fec h a
Día
Mes
Año
No
Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades:
1. Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nervioso s , d o l o r e s
de cabeza agudos o cualquier desorden d e l c e r e b r o o s i s t e m a
nervioso .
2. Asma, p i t u i t a , a l e r g i a , t o s c r ó n i c a , s a n g r e e n e l e s p u t o ,
tuberculosis o c u a l q u i e r e n f e r m e d a d y / o d e s o r d e n d e l o s
pulmones o sistema respirator i o .
3. Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de a i r e , s o p l o
cardíaco o cual q u i e r o t r o d e s o r d e n e n e l c o r a z ó n o e n e l
sistema circulato r i o .
Si
4. Cualquier enfermedad o desorden en el e s t ó m a g o , i n t e s t i n o s ,
recto, apéndice, hígado, o vesícula b i l i a r .
5. Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones , v e j i g a o
Próstata .
6. Artritis, reumatismo o cualquier enfe r m e d a d o d e s o r d e n d e l a
espalda, columna vertebral articulaciones o m ú s c u l o s
7. Diabetes, albúmina o sangre en la o r i n a .
8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cual q u i e r c l a s e .
No
Si
9. C á n c e r , t u m o r o ú l c e r a d e c u a l q u i e r c l a s e , s í f i l i s o
cualquier enfermedad v e n é r e a .
10. Alguna e n f e r m e d a d o d e s o r d e n d e l o s o j o s , o í d o s o
garga n t a .
11. T i e n e u s t e d e n l a a c t u a l i d a d a l g u n a e n f e r m e d a d ,
anormalidad o deformación, o está recibi e n d o t r a t a m i e n t o
o tomando medicamento de cualquier c l a s e .
No
12. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener:
Síndrome d e I n m u n o d e f i c i e n c i a A d q u i r i d a ( S I D A ) , o
condición relacionada con el Sida o cualquier e n f e r m e d a d
sexualmente transmi s i b l e .
Alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enferm e d a d
cr ó n i c a , l e s i o n e s r a r a s o p e r s i s t e n t e s d e l a p i e l y / o
infecciones inexplicabl e s .
13. Ha estado en un h o s p i t a l , c l í n i c a , s a n a t o r i o o a l g u n a
institución para observa c i ó n , d i a g n ó s t i c o , o p e r a c i ó n o
tratamient o .
14. Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cual q u i e r
otra causa durante los últimos cinco (5) año s .
En caso de contestar afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, favor ofrecer l o s s i g u i e n t e s d a t o s :
Punto No.
Diagnósti c o
Tratamiento
Fec h a
Nombre del médico y/o Hosp i t a l
Contestar sólo si es del sexo femenino
Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o e n f e r m e d a d e s :
Cantidad de hijos que posee:
Si No
Tumor o enfermedad de pechos, útero u o v a r i o .
Vivos
Si es casada indique tiempo que t i e n e
Pérdidas, abortos o complicaciones en algún e m b a r a z o .
Ginecólog o
En caso afirmat i v o ,
Ha tenido algún embarazo normal desde e n t o n c e s .
Apell i d o s
¿Son sus menstruaciones regulares y n o r m a l e s ?
Nomb r e s
¿Está embar a z a d a ?
En caso afirmativo, indique tiempo que p o s e e :
Centro médico donde lab o r a
Sema n a s
Especificaciones Adicionales
La póliza está endosada a otra persona y/o c o m p a ñ í a :
Si
Nomb r e
Direcc i ó n
Apartament o / e d i f i c i o
Monto cedido
Instrucciones Espec i a l e s
Endosos por la compañí a
No En caso afirmativo, indique los siguientes dat o s :
Calle y n ú m e r o
Sector / c i u d a d
Sucurs a l
Fallecid o s
Forma
depago
pago
deprima
prima
Forma
Forma
dede
pago
dede
prima
Forma
de
pago
de
prima
Efect i v o
Pago Automático (*)
Si es Pago Automático, Favor Autorizar:
Cargar a Cu e n t a
Cargar a T a r j e t a
Nombre del B a n c o
Corrien t e
25 % pri ma
má s
Anual
Semes t r a l
Mensua l
Trimest r a l
De Ahorro s
Número de Cuenta
Fecha de Vencimiento
Número de Tarjeta
Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener la póliza solicitada; y convengo que: (1) La Compañíano
quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por o a un agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por la Empresa; (2) miaceptacióndealgún
contrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por la Compañía en el espacio de “Endosos por laCompañía”;(3)sidentro
de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere la póliza, o si no se me notificare de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud s econsiderarácomo
rechazada; (4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de la Compañía, hasta que se mehayaentregadolapóliza
y se haya pagado la primera prima.
El contratante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimon i a l
necesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dic h a s
informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesionalalosefectosdel
Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresayformalmenteal
ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendolasumisiónde
sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delcódigoCivil.
Fecha
Mes
Día
Año
Oficial Sucursal Banco / Intermadiario
Contratante
Solicitante
Código del Oficial/ Intermediario
Código de Sucursal
Código Supervisor
Código de Oficina
Supervisor
Gerente de Neg o c i o s
Especificaciones de la E misión
Cobertura
Condición
Vida
(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursalesdeSegurosUniversal.