Part A: Informed Consent, Release Agreement, and Authorization
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Part A: Informed Consent, Release Agreement, and Authorization Parte A: Consentimiento informado, Convenio de exoneración, y Autorización Full name:____________________________________________ Nombre completo A High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO or staff position:____________________________________________ o puesto Informed Consent, Release Agreement, and Authorization Consentimiento informado, Convenio de exoneración y Autorización I understand that participation in Scouting activities involves the risk of personal injury, including death, due to the physical, mental, and emotional challenges in the activities offered. Information about those activities may be obtained from the venue, activity coordinators, or your local council. I also understand that participation in these activities is entirely voluntary and requires participants to follow instructions and abide by all applicable rules and the standards of conduct. Entiendo que la participación en actividades Scouting implica el riesgo de lesiones personales, incluyendo la muerte, debido a los retos físicos, mentales y emocionales en las actividades que se ofrecen. Se puede obtener información sobre dichas actividades en la sede, con los coordinadores de la actividad o el concilio local. También entiendo que la participación en estas actividades es totalmente voluntaria y requiere que los participantes sigan instrucciones y acaten todas las reglas y normas de conducta pertinentes. In case of an emergency involving me or my child, I understand that efforts will be made to contact the individual listed as the emergency contact person by the medical provider and/or adult leader. In the event that this person cannot be reached, permission is hereby given to the medical provider selected by the adult leader in charge to secure proper treatment, including hospitalization, anesthesia, surgery, or injections of medication for me or my child. Medical providers are authorized to disclose protected health information to the adult in charge, camp medical staff, camp management, and/or any physician or health-care provider involved in providing medical care to the participant. Protected Health Information/Confidential Health Information (PHI/CHI) under the Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information, 45 C.F.R. §§160.103, 164.501, etc. seq., as amended from time to time, includes examination findings, test results, and treatment provided for purposes of medical evaluation of the participant, follow-up and communication with the participant’s parents or guardian, and/or determination of the participant’s ability to continue in the program activities. En caso de que yo o mi hijo, nos veamos involucrados en un caso de emergencia, entiendo que se realizarán esfuerzos por parte del médico o el líder adulto por contactar al individuo que aparece como la persona de contacto en caso de emergencia. En caso de que esta persona no pueda ser localizada, por este medio otorgo permiso al proveedor de servicios médicos seleccionado por el líder adulto a cargo para garantizar el tratamiento adecuado, incluyendo hospitalización, anestesia, cirugía o inyecciones de medicamentos para mí o mi hijo. Los proveedores de servicios médicos están autorizados a revelar información médica protegida al adulto a cargo, el personal médico del campamento, la administración del campamento, o cualquier médico o proveedor de servicios médicos involucrado en la prestación de atención médica para el participante. La Información de salud protegida/Información médica confidencial (PHI/CHI por sus siglas en inglés) bajo los Estándares de privacidad de información médica individualmente identificable, 45 C.F.R. §§160.103, 164.501, etc. y siguientes, como se enmiendan de vez en cuando, incluye resultados de reconocimientos médicos, resultados de pruebas y el tratamiento proporcionado para fines de evaluación médica del participante, seguimiento y comunicación con los padres o tutor legal del participante, o determinación de la capacidad del participante para continuar en las actividades del programa. (If applicable) I have carefully considered the risk involved and hereby give my informed consent for my child to participate in all activities offered in the program. I further authorize the sharing of the information on this form with any BSA volunteers or professionals who need to know of medical conditions that may require special consideration in conducting Scouting activities. (Si corresponde) He considerado cuidadosamente el riesgo implicado y con la presente doy mi consentimiento para que mi hijo participe en todas las actividades ofrecidas en el programa. Además autorizo que se comparta la información contenida en este formulario con los voluntarios o profesionales de BSA que necesiten tener conocimiento de las condiciones médicas que puedan requerir consideración especial para la realización de actividades Scouting. With appreciation of the dangers and risks associated with programs and activities, on my own behalf and/or on behalf of my child, I hereby fully and completely release and waive any and all claims for personal injury, death, or loss that may arise against the Boy Scouts of America, the local council, the activity coordinators, and all employees, volunteers, related parties, or other organizations associated with any program or activity. Con reconocimiento de los peligros y riesgos asociados con los programas y actividades, en mi propio nombre o en nombre de mi hijo, por este conducto eximo total y completamente, y renuncio a cualquiera y toda reclamación por lesiones personales, muerte o pérdidas que puedan surgir, a la organización Boy Scouts of America, al concilio local, los coordinadores de la actividad y todos los empleados, voluntarios, grupos involucrados, u otras organizaciones asociadas con cualquier programa o actividad. I also hereby assign and grant to the local council and the Boy Scouts of America, as well as their authorized representatives, the right and permission to use and publish the photographs/film/ videotapes/electronic representations and/or sound recordings made of me or my child at all Scouting activities, and I hereby release the Boy Scouts of America, the local council, the activity coordinators, and all employees, volunteers, related parties, or other organizations associated with the activity from any and all liability from such use and publication. I further authorize the reproduction, sale, copyright, exhibit, broadcast, electronic storage, and/or distribution of said photographs/film/videotapes/electronic representations and/or sound recordings without limitation at the discretion of the BSA, and I specifically waive any right to any compensation I may have for any of the foregoing. Asimismo, por este conducto asigno y otorgo al concilio local y a Boy Scouts of America, así como a sus representantes autorizados, el derecho y permiso para usar y publicar las fotografías/películas/videocintas/representaciones electrónicas y grabaciones de sonido de mí o mi hijo realizadas en todas las actividades Scouting, y por este medio exonero a Boy Scouts of America, al concilio local, a los coordinadores de la actividad y a todos los empleados, voluntarios, grupos involucrados u otras organizaciones asociadas con la actividad, de cualquier y toda responsabilidad por dicho uso y publicación. Además autorizo la reproducción, venta, derechos reservados, exhibición, transmisión, almacenamiento electrónico y distribución de dichas fotografías/ películas/videocintas/representaciones electrónicas y grabaciones de sonido sin limitación a discreción de Boy Scouts of America, y específicamente renuncio a cualquier derecho de compensación alguna que pueda tener por cualquiera de lo anterior. 680-001 2014 Printing A Part A: Informed Consent, Release Agreement, and Authorization Parte A: Consentimiento informado, Convenio de exoneración, y Autorización Full name:____________________________________________ Nombre completo High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ! NOTE: Due to the nature of programs and activities, the Boy Scouts of America and local councils cannot continually monitor compliance of program participants or any limitations imposed upon them by parents or medical providers. However, so that leaders can be as familiar as possible with any limitations, list any restrictions imposed on a child participant in connection with programs or activities below. List participant restrictions, if any: None or staff position:____________________________________________ o puesto NOTA: Debido a la naturaleza de los programas y actividades, Boy Scouts of America y los concilios locales no puede vigilar continuamente el cumplimiento del programa por parte de los participantes o cualquier limitación impuesta sobre ellos por los padres o proveedores de servicios médicos. Sin embargo, para que los líderes puedan estar lo más familiarizados posible con cualquier limitación, enumerar a continuación las restricciones impuestas a un niño participante en relación con los programas o actividades. Restricciones del participante, si existen: ! Ninguna _____________________________________________________ ___________________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________________ I understand that, if any information I/we have provided is found to be inaccurate, it may limit and/or eliminate the opportunity for participation in any event or activity. If I am participating at Philmont, Philmont Training Center, Northern Tier, Florida Sea Base, or the Summit Bechtel Reserve, I have also read and understand the supplemental risk advisories, including height and weight requirements and restrictions, and understand that the participant will not be allowed to participate in applicable high-adventure programs if those requirements are not met. The participant has permission to engage in all high-adventure activities described, except as specifically noted by me or the health-care provider. If the participant is under the age of 18, a parent or guardian’s signature is required. Entiendo que, si cualquier información que he/hemos proporcionado es errónea, puede limitar o eliminar la oportunidad de participación en cualquier evento o actividad. Si participo en Philmont, el Centro de Capacitación Philmont, Northern Tier, la Base Marina de la Florida o Summit Bechtel Reserve, también he leído y entiendo las advertencias de riesgo suplementario, incluyendo los requisitos y restricciones de estatura y peso, y entiendo que al participante no se le permitirá intervenir en programas de aventura extrema si dichos requisitos no se cumplen. El participante tiene permiso de intervenir en todas las actividades de aventura extrema descritas, excepto aquellas señaladas específicamente por mí o el proveedor de servicios médicos. Si el participante es menor de 18 años, se requiere la firma de uno de los padres o del tutor. Participant’s signature: Date: Firma del participante:___________________________________________________________________________________________________ Fecha:____________________________ Date: Parent/guardian signature for youth: Firma del padre/tutor del menor:___________________________________________________________________________________________ Fecha:____________________________ (If participant is under the age of 18) (Si el participante es menor de 18 años) Second parent/guardian signature for youth: Date: Firma del segundo padre/tutor del menor:_____________________________________________________________________________________Fecha:____________________________ (If required; for example, California) (Si es necesario; por ejemplo, en California) Complete this section for youth participants only. Completar esta sección para jóvenes participantes solamente. Adults Authorized to Take to and From Events: Adultos autorizados a trasladar al menores hacia y desde los eventos: Adults Authorized to Take to and From Events: Adultos autorizados a trasladar al menores hacia y desde los eventos: You must designate at least one adult. Please include a telephone number. Debe designar al menos a un adulto. Por favor incluya un número de teléfono. You must designate at least one adult. Please include a telephone number. Debe designar al menos a un adulto. Por favor incluya un número de teléfono. Name: (Nombre)____________________________________________________________ Name: (Nombre)____________________________________________________________ Telephone: (Teléfono)_________________________________________________________ Telephone: (Teléfono)_________________________________________________________ Name: (Nombre)____________________________________________________________ Name: (Nombre)____________________________________________________________ Telephone: (Teléfono)_________________________________________________________ Telephone: (Teléfono)_________________________________________________________ 680-001 2014 Printing B Part B: General Information/Health History Parte B: Información general/historial de salud Full name:____________________________________________ Nombre completo High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO or staff position:____________________________________________ o puesto Age/Edad:_______________ Gender/Género:_________________ Height (inches)/Estatura (pulgadas): ____________________ Weight (lbs.)/ Peso (libras):___________________ Address/Dirección:____________________________________________________________________________________________________________________________________ City/Ciudad:____________________________ State/Estado:_________ ZIP code/Código postal:____________________ Telephone/Teléfono:____________________________ Council Name/No./Nombre del concilio/No.:___________________________________________________________ Mobile phone/Teléfono celular: _________________________ Unit leader/ Líder de la unidad:______________________________________________________________________ Unit No./ No. de la unidad:_____________________________ Health/Accident Insurance Company/ Compañía de seguros de salud o de accidentes:___________________________________ Policy No./No. de póliza:__________________ ! Please attach a photocopy of both sides of the insurance card. If you do not have medical insurance, enter “none” above. Por favor adjunte una fotocopia de ambos lados de la tarjeta del seguro. Si no tiene seguro médico, escriba “ninguno” arriba. ! In case of emergency, notify the person below: En caso de emergencia, notificar a la siguiente persona: Name/Nombre:_________________________________________________________ Relationship/Parentesco:________________________________________________________ Address/Dirección: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Home phone/Teléfono de casa:____________________________________________ Other phone/Otro teléfono:______________________________________________________ Alternate contact name/Nombre de contacto alternativo:____________________________ Alternate’s phone/Teléfono alternativo:_______________________________________ Health History / Historial de salud Yes Sí No No Do you currently have or have you ever been treated for any of the following? ¿Actualmente tiene, o alguna vez ha recibido tratamiento para cualquiera de las siguientes condiciones? Condition / Condición Diabetes / Diabetes Explain / Explicar Last HbA1c percentage and date: Último porcentaje de HbA1c y fecha: Hypertension (high blood pressure) / Hipertensión (presión arterial alta) Adult or congenital heart disease/heart attack/chest pain (angina)/heart murmur/coronary artery disease. Any heart surgery or procedure. Explain all “yes” answers. Cardiopatía adulta o congénita/ataque al corazón/dolores de pecho(angina)/ soplo del corazón/enfermedad de la arteria coronaria. Cualquier cirugía o procedimiento de corazón. Explicar todas las respuestas marcadas “Sí”. Family history of heart disease or any sudden heart-related death of a family member before age 50. Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o cualquier muerte súbita relacionada con el corazón de un miembro de la familia antes de los 50 años. Stroke/TIA / Apoplejía/Accidente isquémico transitorio Asthma / Asma Last attack date: Fecha del último ataque: Lung/respiratory disease / Enfermedad pulmonar/respiratoria COPD / EPOC Ear/eyes/nose/sinus problems / Problemas de oído/ojos/nariz/sinusitis Muscular/skeletal condition/muscle or bone issues Condiciones musculares/del esqueleto/condiciones musculares u óseas Head injury/concussion / Traumatismo craneano/conmoción cerebral Altitude sickness / Mal de altura Psychiatric/psychological or emotional difficulties Problemas psiquiátricos/psicológicos o emocionales Behavioral/neurological disorders Trastornos neurológicos/del comportamiento Blood disorders/sickle cell disease Trastornos sanguíneos/anemia falciforme 680-001 2014 Printing B Part B: General Information/Health History Parte B: Información general/historial de salud Full name:____________________________________________ Nombre completo High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO Health History / Historial de salud Yes Sí No No or staff position:____________________________________________ o puesto Do you currently have or have you ever been treated for any of the following? ¿Actualmente tiene, o alguna vez ha recibido tratamiento para cualquiera de las siguientes condiciones? Condition / Condición Explain / Explicar Fainting spells and dizziness / Desmayos y mareos Kidney disease / Enfermedad del riñón Last seizure date: Fecha de la última convulsión: Seizures / Convulsiones Abdominal/stomach/digestive problems Problemas abdominales/estomacales/digestivos Thyroid disease / Enfermedad de la tiroides Excessive fatigue / Fatiga excesiva Obstructive sleep apnea/sleep disorders Apnea obstructiva del sueño/trastornos del sueño CPAP: Yes / Sí £ List all surgeries and hospitalizations Lista de todas las cirugías y hospitalizaciones Last surgery date: Fecha de la cirugía más reciente: No / No £ List any other medical conditions not covered above Cualquier otra condición médica no mencionada en la lista anterior Allergies/Medications / Alergias/medicamentos Are you allergic to or do you have any adverse reaction to any of the following? ¿Es usted alérgico a, o tiene cualquier reacción adversa a cualquiera de los siguientes? Yes/ Sí No Allergies or Reactions / Alergias o reacciones Explain / Explicar Medication / Medicamento Food / Alimentos Plants / Plantas Insect bites/stings / Picaduras/mordeduras de insectos List all medications currently used, including any over-the-counter medications. Enumere todos los medicamentos utilizados actualmente, incluyendo medicamentos sin receta médica. CHECK HERE IF NO MEDICATIONS ARE ROUTINELY TAKEN. MARQUE AQUÍ SI NO SE TOMAN MEDICAMENTOS RUTINARIAMENTE. IF ADDITIONAL SPACE IS NEEDED, PLEASE INDICATE ON A SEPARATE SHEET AND ATTACH. I NECESITA ESPACIO ADICIONAL, POR FAVOR INDÍQUELO EN S UNA HOJA APARTE Y ANÉXELA. Medication / Medicamento YES / SÍ NO Dose / Dosis Frequency / Frecuencia Reason / Razón Non-prescription medication administration is authorized with these exceptions: La administración de medicamentos sin receta está autorizada con estas excepciones: _______________________________________________ Administration of the above medications is approved for youth by: La administración de los medicamentos anteriores para el menor está aprobada por: __________________________________________________________________________ Parent/guardian signature ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ MD/DO, NP, or PA signature (if your state requires signature) ! Bring enough medications in sufficient quantities and in the original containers. Make sure that they are NOT expired, including inhalers and EpiPens. You SHOULD NOT STOP taking any maintenance medication unless instructed to do so by your doctor. Firma del padre/tutor Firma del doctor, enfermera, asistente médico (si su estado requiere firma) Lleve suficientes medicamentos en cantidades adecuadas y en los envases originales. Asegúrese de que NO están caducados, incluyendo inhaladores y EpiPens. Usted NO DEBE DEJAR de tomar cualquier medicamento de mantenimiento a menos que se lo indique su médico. ! 680-001 2014 Printing B Part B: General Information/Health History Parte B: Información general/historial de salud Full name:____________________________________________ Nombre completo High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO or staff position:____________________________________________ o puesto Immunization / Vacunas The following immunizations are recommended by the BSA. Tetanus immunization is required and must have been received within the last 10 years. If you had the disease, check the disease column and list the date. If immunized, check yes and provide the year received. Las siguientes vacunas son recomendadas por BSA. La vacuna antitetánica es necesaria y debe haberse recibido en los últimos 10 años. Si ha padecido la enfermedad, marque la columna de la enfermedad y escriba la fecha. Si tiene la vacuna, marque sí y proporcione el año en que la recibió. Yes/ Sí No Had Disease Padecí la enfermedad Immunization / Vacunas Date(s) Fecha(s) de vacunación Tetanus / Tétanos Pertussis / Tos ferina Diphtheria / Difteria Measles/mumps/rubella / Sarampión/paperas/rubéola Polio / Poliomielitis Chicken Pox / Varicela Hepatitis A / Hepatitis A Hepatitis B / Hepatitis B Meningitis / Gripe Influenza Other (i.e., HIB) / Otras (por ejemplo, HIB) Exemption to immunizations (form required) Exención a las vacunas (formulario requerido) Please list any additional information about your medical history: Por favor escriba cualquier información adicional sobre su historial médico: _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ DO NOT WRITE IN THIS BOX / NO ESCRIBA EN ESTE RECUADRO Review for camp or special activity. / Revisión para campamento o actividad especial. Reviewed by: Date: Revisado por: ___________________________________________________________________________ Fecha: ____________________________________________________________________ Further approval required: / Se requiere aprobación adicional: Yes / Sí____________________ No Reason: Razón:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Approved by: Date: Aprobado por:___________________________________________________________________________ Fecha:____________________________________________________________________ 680-001 2014 Printing Part C: Pre-Participation Physical Parte C: Examen físico preparticipativo C This part must be completed by certified and licensed physicians (MD, DO), nurse practitioners, or physician assistants. Esta parte debe ser completada por médicos certificados y con licencia (MD, DO), enfermeras practicantes, o asistentes médicos. Full name:____________________________________________ Nombre completo High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ! You are being asked to certify that this individual has no contraindication for participation inside a Scouting experience. For individuals who will be attending a high-adventure program, including one of the national high-adventure bases, please refer to the supplemental information on the following pages or the form provided by your patient. or staff position:____________________________________________ o puesto Se le pide que certifique que este individuo no tiene ninguna contraindicación para participar en una experiencia Scouting. Para los individuos que asistirán a un programa de aventura extrema, incluyendo una de las bases nacionales de aventura extrema, favor de consultar la información adicional en las páginas siguientes o en el formulario proporcionado por el paciente. ! Examiner: Please fill in the following information: / Examinador: Por favor, complete la siguiente información: Yes/ Sí No Explain / Explicar Medical restrictions to participate Restricciones médicas para participar Yes/ Sí No Allergies or Reactions / Alergias o reacciones Explain / Explicar Medication / Medicamento Food / Alimentos Plants / Plantas Insect bites/stings / Picaduras/mordeduras de insectos Weight (lbs.): BMI: Blood Pressure: Pulse: Height (inches): Estatura (pulgadas):___________ Peso (libras):________________IMC:__________________ Presión arterial:_____________ /_______________ Pulso:________________ Normal Normal Abnormal Anormal Explain Abnormalities Explicar las anomalías Eyes / Ojos Ears/nose/throat Oídos/nariz/garganta Lungs / Pulmones Heart / Corazón Abdomen / Abdomen Genitalia/hernia Órganos genitales/hernia Musculoskeletal / Musculoesquelético Neurological / Neurológico Other / Otros 680-001 2014 Printing Part C: Pre-Participation Physical Parte C: Examen físico preparticipativo C This part must be completed by certified and licensed physicians (MD, DO), nurse practitioners, or physician assistants. Esta parte debe ser completada por médicos certificados y con licencia (MD, DO), enfermeras practicantes, o asistentes médicos. Full name:____________________________________________ Nombre completo High-adventure base participants: Participantes en bases de aventura extrema: Expedition/crew No.:________________________________________ Expedición/tripulación No. DOB: ________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO or staff position:____________________________________________ o puesto Examiner’s Certification / Certificación del examinador I certify that I have reviewed the health history and examined this person and find no contraindications for participation in a Scouting experience. This participant (with noted restrictions): Certifico que he revisado el historial de salud y examinado a esta persona y no encuentro ninguna contraindicación para su participación en una experiencia Scouting. Este participante (con las restricciones indicadas): True Cierto False Falso Explain / Explicar Meets height/weight requirements. Cumple los requisitos de estatura y peso. Does not have uncontrolled heart disease, asthma, or hypertension. No tiene enfermedad cardiaca, asma o hipertensión incontrolada. Has not had an orthopedic injury, musculoskeletal problems, or orthopedic surgery in the last six months or possesses a letter of clearance from his or her orthopedic surgeon or treating physician. No ha tenido una lesión ortopédica, problemas musculoesqueléticos o cirugía ortopédica en los últimos seis meses o posee una carta de autorización de su médico o cirujano ortopédico. Has no uncontrolled psychiatric disorders. No tiene trastornos psiquiátricos incontrolados. Has had no seizures in the last year. No ha tenido convulsiones en el último año. Does not have poorly controlled diabetes. No tiene diabetes mal controlada. If less than 18 years of age and planning to scuba dive, does not have diabetes, asthma, or seizures. Si es menor de 18 años de edad y planea bucear, no tiene diabetes, asma o convulsiones. For high-adventure participants, I have reviewed with them the important supplemental risk advisory provided. Para los participantes de aventura extrema, he revisado la advertencia importante de riesgo suplementario que me proporcionaron. Examiner’s Signature: Date: Firma del examinador: __________________________________________________________________________________ Fecha: ______________________________________ Provider printed name: Nombre impreso del proveedor:______________________________________________________________________________________________________________________ Address: Dirección: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ City: State: ZIP code: Ciudad:___________________________________________________________________________Estado:____________________Código postal: ____________________________ Office phone: Teléfono del consultorio:________________________________________________________________________________________________________________________________ Height/Weight Restrictions / Restricciones de estatura/peso If you exceed the maximum weight for height as explained in the following chart and your planned high-adventure activity will take you more than 30 minutes away from an emergency vehicle/accessible roadway, you may not be allowed to participate. Si usted excede el peso máximo para su estatura tal como se explica en la siguiente tabla y su actividad de aventura extrema planeada le llevará a más de 30 minutos de distancia de una vía con acceso para un vehículo de emergencia, usted no podrá participar. Maximum weight for height: / Peso máximo para la estatura: Height (inches) Estatura (pulgadas) Max. Weight Peso Max. Height (inches) Estatura (pulgadas) Max. Weight Peso Max. Height (inches) Estatura (pulgadas) Max. Weight Peso Max. Height (inches) Estatura (pulgadas) Max. Weight Peso Max. 60 166 65 195 70 226 75 260 61 172 66 201 71 233 76 267 62 178 67 207 72 239 77 274 63 183 68 214 73 246 78 281 64 189 69 220 74 252 79 and over/79 y más 295 680-001 2014 Printing High-Adventure Risk Advisory to Health-Care Providers and Parents Advertencia a los proveedores de atención médica y padres sobre el riesgo en las actividades de aventura extrema Philmont Scout Ranch Experience. The Philmont experience is not risk-free. Staff will instruct participants in safety measures. Be prepared to listen to and follow these measures. Accept responsibility for the health and safety of yourself and others. Each participant must be able to carry 25 to 35 percent of their body weight while hiking 5 to 12 miles per day in an isolated mountain wilderness ranging from 6,500 to 12,500 feet in elevation over trails that are steep and rocky. Summer/autumn climate includes temperatures from 30 to 100 degrees, low humidity (10 to 30 percent), and frequent, sometimes severe, thunderstorms. Winter climatic conditions can range from –20 to 60 degrees. During a Winter Adventure experience, each person will walk, ski, or snowshoe along snow-covered trails pulling loaded toboggans or sleds for up to 3 miles—or even more on a cross-country ski trek. Risk Advisory. Philmont has an excellent health and safety record and strives to minimize risks to participants by emphasizing appropriate safety precautions. Because most participants are prepared, are conscious of risks, and take safety precautions, they do not experience injuries. If you decide to attend Philmont, you should be physically fit, have proper clothing and equipment, be willing to follow instructions, work as a team with your crew, and take responsibility for your own health and safety. Philmont staff members are trained in first aid, CPR, and accident prevention. They can assist the adult advisor in recognizing, reacting to, and responding to accidents, injuries, and illnesses. Each crew is required to have at least two members trained in wilderness first aid and CPR. Response times can be affected by location, terrain, weather, or other emergencies and could be delayed for hours or even days in a wilderness setting. All Philmont participants should understand potential health risks inherent at or above 6,700 feet in elevation in a dry Southwest environment. High elevation; a physically demanding high-adventure program in remote mountainous areas; camping while being exposed to occasional severe weather conditions such as lightning, hail, flash floods, and heat; and other potential problems, including injuries from tripping and falling, falls from horses, heat exhaustion, and motor vehicle accidents, can worsen underlying medical conditions. Native wild animals such as bears, rattlesnakes, and mountain lions usually present little danger if proper precautions are taken. Guests attending Philmont Training Center conferences and family programs who are unfamiliar with the backcountry should review the supplemental information available on the Philmont website, especially information about activities that may be new to them. Please call Philmont at 575-376-2281 if you have any questions. All participants and guests should review all materials and websites related to the experiences they are planning to have at Philmont Scout Ranch. Food. If the diet described in the participant guide does not meet the participant’s special dietary needs, contact Philmont directly. Visit the Philmont Scout Ranch website for sample menus and more information. Philmont Scout Ranch Rancho Scout Philmont Phone / Teléfono: 575-376-2281 Website / Sitio web: www.philmontscoutranch.org Experiencia en el Rancho Scout Philmont. La experiencia en Philmont no está libre de riesgo. El personal instruirá a los participantes en las medidas de seguridad. Se debe estar dispuesto a escuchar y a seguir estas medidas. Acepte la responsabilidad por la salud y la seguridad de usted y de los demás. Cada participante debe ser capaz de cargar entre 25 a 35 por ciento de su peso corporal mientras realiza una caminata de 5 a 12 millas por día en un ambiente montañoso, silvestre y aislado con una elevación entre 6,500 a 12,500 pies sobre senderos escarpados y rocosos. El tiempo en el verano/otoño incluye temperaturas de 30 a 100 grados, baja humedad (10 a 30 por ciento) y tormentas eléctricas frecuentes, a veces severas. Las condiciones climáticas invernales pueden variar desde – 20 a 60 grados. Durante una experiencia de Aventura invernal, cada persona caminará, esquiará o andará con raquetas para nieve por senderos cubiertos de nieve tirando toboganes o trineos cargados a lo largo de hasta tres millas, o incluso más en travesías con esquí a campo traviesa. Advertencia de riesgo. Philmont tiene un excelente récord de salud y seguridad y se esfuerza por minimizar los riesgos de los participantes al hacer hincapié en las precauciones de seguridad apropiadas. Debido a que la mayoría de los participantes está preparada, es consciente de los riesgos y toma las precauciones de seguridad, no experimenta lesiones. Si usted decide asistir a Philmont, deberá estar en buena condición física, tener equipo y ropa adecuados, estar dispuesto a seguir instrucciones, a trabajar en equipo con su grupo y asumir la responsabilidad de su propia salud y seguridad. Los miembros del personal de Philmont están capacitados en primeros auxilios, RCP y prevención de accidentes. Pueden ayudar al asesor adulto a reconocer, reaccionar y responder ante accidentes, lesiones y enfermedades. Cada grupo necesita tener al menos dos miembros capacitados en primeros auxilios en zonas salvajes y RCP. Los tiempos de respuesta pueden ser afectados por la ubicación, el terreno, el estado del tiempo u otras emergencias y podrían retrasarse por horas o incluso días en un lugar desierto. Todos los participantes en Philmont deben entender los riesgos potenciales para la salud inherentes a o por encima de los 6,700 pies de altitud en un ambiente seco del suroeste. La gran altitud; un programa de aventura extrema físicamente exigente en áreas montañosas remotas; acampar mientras se está expuesto a condiciones climatológicas ocasionalmente severas tales como relámpagos, granizo, inundaciones repentinas, y calor; y otros problemas potenciales, incluyendo lesiones a causa de tropezones y caídas, caídas de un caballo, golpe de calor, y accidentes de vehículos a motor, pueden empeorar condiciones médicas subyacentes. Los animales salvajes tales como osos, víboras de cascabel y pumas son nativos de la zona y por lo general presentan poco peligro si se toman las precauciones adecuadas. Los invitados que asisten a las conferencias y programas familiares del Centro de Capacitación Philmont que no están familiarizados con las zonas despobladas, deben analizar la información complementaria disponible en el sitio web de Philmont, especialmente la información sobre actividades que pueden ser nuevas para ellos. Por favor llame a Philmont al 575-376-2281 si tiene alguna pregunta. Todos los participantes e invitados deben revisar todos los materiales y páginas web relacionadas con las experiencias que están planeando tener en el Rancho Scout Philmont. 680-001 2014 Printing High-Adventure Risk Advisory to Health-Care Providers and Parents Advertencia a los proveedores de atención médica y padres sobre el riesgo en las actividades de aventura extrema Medication. Each participant who needs medication must bring enough medicine for the duration of the trip. Consider bringing two or three supplies of vital medication. People with allergies that have resulted in severe reactions or anaphylaxis must bring an EpiPen that has not expired. Immunizations. Each participant must have received a tetanus immunization within the last 10 years. Recognition will be given to the rights of those Scouts and Scouters who do not have immunizations because of philosophical, political, or religious beliefs. In such a situation, the Immunization Exemption Request form is required; it is located on the Philmont website. High Blood Pressure. Upon arrival at Philmont, all adult participants will have their blood pressure checked. Participants should have a blood pressure less than 140/90. People with hypertension (greater than 140/90) should be treated and controlled before attending Philmont, and should continue on medications while participating. The goal of treatment should be to lower the blood pressure to normal levels. Those individuals with a blood pressure consistently greater than 160/100 at Philmont may be kept off the trail until their blood pressure decreases. Seizures (Epilepsy). The seizure disorder must be well- controlled by medication. A well-controlled disorder is one in which a year has passed without a seizure. Exceptions to this guideline may be considered on an individual basis, and will be based on the specific type of seizure and likely risks to the individual/other members of the crew. Diabetes Mellitus. Both the person with diabetes and one other person in the group need to be able to recognize signs of excessively high or low blood sugar. An insulin-dependent person who was diagnosed or who has had a change in delivery system (e.g., insulin pump) in the last six months is advised not to participate. A person with diabetes who has had frequent hospitalizations or who has had problems with low blood sugar should not participate until better control of the diabetes has been achieved. If an individual has been hospitalized for diabetes-related illnesses within the past year, the individual must obtain permission to participate by contacting the Philmont Health Lodge at 575-376-2281. Asthma. Asthma must be well-controlled before participating at Philmont. This means: 1) the use of a rescue inhaler (e.g., albuterol) less than once daily; 2) no need for a rescue inhaler at night. Well-controlled asthma may include the use of long-acting bronchodilators, inhaled steroids, or oral medications such as Singulair. You may not be allowed to participate if: 1) you have asthma not controlled by medication; or 2) you have been hospitalized/gone to the emergency room to treat asthma in the past six months; or 3) you have needed treatment by oral steroids (prednisone) in the past six months. You must bring an ample supply of your medication and a spare rescue inhaler that are not expired. At least one other member of the crew should know how to use the rescue inhaler. Any person who has needed treatment for asthma in the past three years must carry a rescue inhaler on the trek. If you do not bring a rescue inhaler, you must buy one before you will be allowed to participate. Philmont Scout Ranch Rancho Scout Philmont Phone / Teléfono: 575-376-2281 Website / Sitio web: www.philmontscoutranch.org Alimentos. Si la dieta que se describe en la guía del participante no cumple con las necesidades dietéticas especiales del participante, comunicarse directamente con Philmont. Visite el sitio web del Rancho Scout Philmont para obtener menús de muestra y más información. Medicamentos. Cada participante que necesite medicamentos debe llevar suficiente medicina para la duración del viaje. Considere llevar dos o tres suministros de medicamentos vitales. Las personas con alergias que han dado lugar a reacciones severas o anafilaxis deben traer EpiPen que no haya caducado. Vacunas. Cada participante debe haber recibido una vacuna antitetánica en los últimos 10 años. Se dará reconocimiento a los derechos de los Scouts y Scouters que no tienen las vacunas debido a creencias filosóficas, políticas o religiosas. En tal situación, se requiere el formulario de Solicitud de exención de inmunización; se encuentra en el sitio web de Philmont. Presión arterial alta. A su llegada a Philmont, a todos los participantes adultos se les tomará su presión arterial. Los participantes deben tener una presión arterial inferior a 140/90. Las personas con hipertensión arterial (mayor de 140/90) deben ser tratadas y controladas antes de asistir a Philmont y deben continuar sus medicamentos durante su participación. El objetivo del tratamiento deberá ser bajar la presión arterial a niveles normales. Aquellos individuos con una presión arterial constantemente superior a 160/100 en Philmont serán mantenidos fuera de los senderos hasta que su presión arterial disminuya. Convulsiones (Epilepsia). El trastorno convulsivo debe estar bien controlado con medicamentos. Un desorden bien controlado es uno en el que ha pasado un año sin un ataque. Las excepciones a este lineamiento pueden ser consideradas de forma individual y se basarán en el tipo específico de convulsión y los riesgos probables para el individuo u otros miembros del grupo. Diabetes Mellitus. Tanto la persona con diabetes como otra persona en el grupo necesitan saber reconocer los síntomas de azúcar excesivamente alta o baja en la sangre. A una persona dependiente de insulina que haya sido diagnosticada o que haya tenido un cambio en el sistema de dosificación (por ejemplo, bomba para insulina) en los últimos seis meses se le aconseja no participar. Una persona con diabetes que ha tenido frecuentes hospitalizaciones o que ha tenido problemas con hipoglucemia no debe participar hasta que se haya logrado un mejor control de la diabetes. Si un individuo ha sido hospitalizado por enfermedades relacionadas con la diabetes durante el año pasado, el individuo debe obtener permiso para participar contactando a la Logia de Salud de Philmont al 575-376-2281. 680-001 2014 Printing High-Adventure Risk Advisory to Health-Care Providers and Parents Advertencia a los proveedores de atención médica y padres sobre el riesgo en las actividades de aventura extrema Recommendations for Chronic Illnesses. Adults or youth with any of the following conditions should undergo an evaluation by a physician before considering participation at Philmont. 1. Chest pain, myocardial infarction (heart attack) or family history of heart disease in any person before age 50 2. Heart surgery, including angioplasty (balloon dilation), to treat blocked blood vessels or place stents 3. Stroke or transient ischemic attacks (TIAs) 4. High blood pressure 5. Claudication (leg pain with exercise, caused by hardening of the arteries) 6. Diabetes 7. Smoking or excessive weight The physical exertion at Philmont may precipitate either a heart attack or stroke in susceptible people. Participants with a history of any of the seven conditions listed above should have a physician-supervised stress test. Even if the stress test results are normal, the results of testing are done at lower elevations, without backpacks, and do not guarantee safety. If the test results are abnormal, the individual is advised not to participate. Allergy or Anaphylaxis. People who have had an anaphylactic reaction from any cause must contact Philmont before arrival. If you are allowed to participate, you will be required to have appropriate treatment with you. You and at least one other member of your crew must know how to give the treatment. If you do not bring appropriate treatment with you, you will be required to buy it before you will be allowed to participate. Recent Musculoskeletal Injuries and Orthopedic Surgery. Participants will put a great deal of strain on their joints. Individuals who have significant musculoskeletal problems (including back problems) or orthopedic surgery/injuries within the last six months must have a letter of clearance from their treating physician to be considered for approval, and Philmont should be contacted in advance of participation. Permission is not guaranteed. Ingrown toenails are a common problem and must be treated 30 days prior to arrival. Psychological and Emotional Difficulties. Parents and advisors should be aware that no high-adventure experience is designed to assist participants in overcoming psychological or emotional problems. Experience demonstrates that these problems frequently become worse, when a participant is under the stress of the physical and mental challenges of a remote wilderness setting. Medication must never be stopped prior to participation and should be continued throughout the entire Philmont experience. Philmont Scout Ranch Rancho Scout Philmont Phone / Teléfono: 575-376-2281 Website / Sitio web: www.philmontscoutranch.org Asma. El asma debe estar bien controlada antes de participar en Philmont. Esto significa: 1) el uso de un inhalador de rescate (por ejemplo, albuterol) menos de una vez al día; 2) sin necesidad de un inhalador de rescate durante la noche. El asma bien controlada puede incluir el uso de broncodilatadores de acción prolongada, esteroides inhalados o medicamentos orales, como Singulair. Quizás no se le permita participar si: 1) tiene asma no controlada con medicamento; o 2) ha estado hospitalizado/acudido a la sala de emergencias para tratar el asma en los últimos seis meses; o 3) ha necesitado tratamiento con esteroides orales (prednisona) en los últimos seis meses. Usted debe llevar consigo suficiente suministro de su medicamento y un inhalador de rescate de repuesto que no esté caducado. Por lo menos otro miembro del grupo debe saber cómo usar el inhalador de rescate. Cualquier persona que haya necesitado tratamiento para el asma en los últimos tres años debe llevar consigo un inhalador de rescate durante la caminata. Si usted no trae un inhalador de rescate, deberá comprar uno antes de que se le permita participar. Recomendaciones para enfermedades crónicas. Los adultos o jóvenes con cualquiera de las siguientes condiciones deben someterse a una evaluación por un médico antes de considerar participar en Philmont. 1. Dolor de pecho, infarto al miocardio (ataque al corazón) o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca en cualquier persona antes de los 50 años 2. Cirugía de corazón, incluyendo angioplastia (dilatación con balón), para tratar vasos sanguíneos bloqueados o colocar stents 3. Derrame cerebral o ataques isquémicos transitorios (AIT) 4. Presión arterial alta 5. Claudicación (dolor en las piernas con el ejercicio, causado por el endurecimiento de las arterias) 6. Diabetes 7. Tabaquismo o exceso de peso El esfuerzo físico en Philmont puede precipitar un ataque al corazón o derrame cerebral en personas susceptibles. Los participantes con historial de alguna de las siete condiciones mencionadas anteriormente deberían someterse a una prueba de esfuerzo bajo la supervisión del médico. Incluso si los resultados de las pruebas de esfuerzo son normales, los resultados de las pruebas se realizan en elevaciones más bajas, sin mochilas y no garantizan la seguridad. Si los resultados son anormales, se le aconseja al individuo no participar. Alergia o anafilaxia. Las personas que han tenido una reacción anafiláctica por cualquier causa deben contactar a Philmont antes de la llegada. Si se le permite participar, se le pedirá que tenga con usted tratamiento apropiado. Usted y por lo menos otro miembro de su grupo deben saber cómo administrar el tratamiento. Si no trae el tratamiento apropiado con usted, se le requerirá que lo compre antes de que se le permita participar. 680-001 2014 Printing High-Adventure Risk Advisory to Health-Care Providers and Parents Advertencia a los proveedores de atención médica y padres sobre el riesgo en las actividades de aventura extrema Weight Limits. Weight limit guidelines (see Part C) are used because overweight individuals are at a greater risk for heart disease, high blood pressure, stroke, altitude illness, sleep problems, and injury. These guidelines are for all Scouting high-adventure activities. Each participant’s weight must be less than the maximum acceptable limit in the weight chart. Participants 21 years and older who exceed the maximum acceptable weight limit for their height at the Philmont medical recheck WILL NOT be permitted to backpack or hike at Philmont. They will be sent home. For participants under 21 years of age who exceed the maximum acceptable weight for height, the Philmont staff will use their judgment to determine if the youth can participate. Philmont will consider up to 20 pounds over the maximum acceptable; however, exceptions are not made automatically and discussion with Philmont in advance is required for any exception. Philmont’s telephone number is 575-376-2281. Due to rescue equipment restrictions and evacuation efforts from remote sites, under no circumstances will any individual weighing more than 295 pounds be permitted to participate in backcountry programs. Philmont Approval. Staff and/or staff physicians reserve the right to deny the participation of any individual on the basis of a physical examination and/or medical history. Each participant is subject to a medical recheck at Philmont. Philmont Scout Ranch Rancho Scout Philmont Phone / Teléfono: 575-376-2281 Website / Sitio web: www.philmontscoutranch.org Lesiones musculoesqueléticas y cirugía ortopédica recientes. Los participantes pondrán una gran cantidad de estrés en sus articulaciones. Los individuos con problemas musculoesqueléticos significativos (incluyendo problemas de la espalda) o que han tenido lesiones/cirugías ortopédicas en los últimos seis meses, deben tener una carta de autorización por parte de su médico tratante para ser considerados para recibir aprobación para participar, y deben comunicarse con el personal de Philmont antes de participar. El permiso no está garantizado. Las uñas encarnadas son un problema común y deben ser tratadas 30 días antes de la llegada. Trastornos psicológicos y emocionales. Los padres y asesores deben ser conscientes de que ninguna experiencia de aventura extrema está diseñada para ayudar a los participantes a contrarrestar problemas psicológicos o emocionales. La experiencia demuestra que estos problemas con frecuencia empeoran cuando un participante está bajo el estrés de los desafíos físicos y mentales de un entorno remoto y aislado. No se debe suspender ningún medicamento antes de la participación y debe continuarse a lo largo de toda la experiencia en Philmont. Límites de peso. Los lineamientos sobre el límite de peso (consultar la Parte C) son utilizados ya que los individuos con exceso de peso corren mayor riesgo de enfermedades del corazón, presión arterial elevada, derrame cerebral, enfermedades de altitud, trastornos del sueño y lesiones. Estos lineamientos son para todas las actividades Scouting de aventura extrema. El peso de cada participante debe ser menor que el límite máximo aceptable en la tabla de peso. Los participantes de 21 años de edad en adelante que excedan el límite de peso máximo aceptable para su estatura en la revisión médica en Philmont NO RECIBIRÁN autorización para realizar excursiones con mochila o caminatas en Philmont. Serán enviados a casa. Para los participantes menores de 21 años de edad que excedan el peso máximo aceptable para la estatura, el personal de Philmont utilizará su juicio para determinar si los jóvenes pueden participar. Philmont considerará hasta 20 libras sobre el máximo aceptado; sin embargo, las excepciones no se realizan automáticamente, y se requiere un análisis por adelantado con Philmont con respecto a cualquier excepción. El número telefónico de Philmont es 575-376-2281. Debido a las restricciones de los equipos de rescate y los esfuerzos de evacuación desde sitios remotos, bajo ninguna circunstancia se le permitirá a ningún individuo que pese más de 295 libras participar en los programas de travesía en áreas despobladas. Aprobación de Philmont. El personal o los médicos del personal se reservan el derecho de negar la participación de cualquier individuo con base en un examen físico o historial médico. Cada participante está sujeto a una revisión médica en Philmont. 680-001 2014 Printing
