volante de solicitud de asistencia por accidente de trabajo

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Nota: Este formulario puede cumplimentarse electrónicamente e imprimirse una vez finalizado.
Para ello sitúese en los campos en amarillo y vaya completando los datos. Una vez esté todo
cumplimentado debe imprimirlo para no perder los cambios.
VOLANTE DE SOLICITUD DE ASISTENCIA POR ACCIDENTE DE TRABAJO
Empresa
Domicilio
Documento de Asociación
Código Cuenta Cotización (C.C.C.)
Les rogamos presten asistencia al trabajador de esta Empresa que ha tenido un accidente de trabajo en fecha
(dd/mm/aaaa)
Apellido 1º
a las
.. : ..
horas.
Apellido 2º
Nombre
Lugar del accidente
Nº Afiliación a la Seg. Social
D.N.I.
Forma como se produjo el accidente
Fdo.:
Sello de la Empresa
NORMAS DE ACTUACIÓN AL PRODUCIRSE UN ACCIDENTE DE TRABAJO
1º.- Entreguen al trabajador este volante de asistencia, para que lo presente en el centro asistencial o facultativo que le asista.
CONSIGNEN TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN. Cualquier duda rogamos nos la consulten.
2º.- Cuando se trate de accidentes de circulación o in-itinere, es preciso hacerlo constar a la Compañía de Seguros del vehículo
causante, informándonos cuantos datos conozcan a cerca de la misma.
3º.- El PARTE MEDICO DE BAJA o PARTE DE ASISTENCIA SIN BAJA MEDICA, le será entregado al trabajador, siempre que
aporte este Volante de Asistencia, y nuestros médicos consideren que es un Accidente de Trabajo.
4º.- Esa EMPRESA, de acuerdo con la actual Legislación, deberá remitir el PARTE DE ACCIDENTE vía telemática, en el plazo
máximo de 5 días hábiles, siempre que por los servicios médicos se haya extendido Parte Médico de Baja.
NOTA: Siempre que necesiten más volantes de asistencia, solicítenlos a nuestra oficina administrativa, descárguenlos a través de
nuestra página Web corporativa (www.fraternidad.com) o genérelos a través de nuestra Extranet de Servicios a empresas.”
SANI. 001