Volante de asistencia

Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social número 1. CIF G-64172513
Registro de entrada en MC MUTUAL
Volante de asistencia
Razón social empresa
Nombre y apellidos persona cumplimenta volante
Cargo en la empresa persona cumplimenta volante
NIF
Código Cuenta Cotización
Dirección
Teléfono de contacto
Localidad/Código Postal /Provincia
Rogamos presten asistencia sanitaria al trabajador de esta empresa
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
DNI/NIE/Pasaporte
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Dirección
Código Postal
Que ha sufrido un accidente de trabajo
Tareas que realizaba al sufrir el accidente
Fecha del accidente
Hora del accidente
IMPORTANTE: Rogamos que este volante sea unido a la factura o minuta de gastos por el Centro Asistencial o Facultativo
que preste la asistencia
Firma y sello de la empresa
En
07/2015 – 2.0
a
de
de
CP- AS-047-Cast