toxicidad en mucosas en pacientes sometidos a tratamientos con

Yolanda Lupiáñez Pérez
Artículo
Especial
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Toxicidad de Mucosas en Pacientes
Sometidos a Tratamientos con
Radioterapia. Prevención y
Tratamiento I: Mucositis Oral.
RESUMEN
Se presenta una guía protocolizada para la prevención y cuidado de la mucositis oral, que aparece cuando
un paciente recibe tratamiento de radioterapia y/o quimioterapia, por cáncer de cabeza y cuello. Se incluyen
recomendaciones en el cuidado de la mucosa y en hábitos de salud para la prevención de las mismas.
PALABRAS CLAVE:
Mucositis, radioterapia, consulta de enfermería.
INTRODUCCIÓN
La mucositis oral es la inflamación e
irritación de la mucosa de la boca, en la que
aparece formación de aftas y úlceras. Suele
presentarse en la 2ª o 3ª semana después del
inicio de la radioterapia. La mucositis en
general
representa
la
toxicidad
no
hematológica más frecuente durante el
tratamiento
con
radioterapia
y/o
radio/quimioterapia. Se asocia con una
morbilidad importante: dolor, odinofagia,
hipogeusia, deshidratación y malnutrición. La
mucositis suele ser autolimitante; a las pocas
semanas de finalizar el tratamiento comienza
la recuperación de la mucosa. El tiempo de
regeneración de ésta depende de la
agresividad del tratamiento, siendo más corto
en tratamientos con radioterapia exclusiva,
frente a tratamientos que incorporan
quimioterapia.
La aparición y severidad de la toxicidad
sobre las mucosas estará en estrecha relación
con una serie de factores que dependen tanto
del propio paciente como de las características
del tratamiento realizado.
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Enfermera. Servicio de Oncología
Radioterápica. Hospital Universitario Virgen de
la Victoria. Málaga.
De manera general se puede decir que los
factores que dependen del paciente son:
• Edad.
• Estado nutricional.
• Hábitos tóxicos.
• Presencia de otras enfermedades:
diabetes, anemia, esclerodermia, etc.
Y los factores que dependen
tratamiento:
• Dosis total, volumen del tratamiento,
energías fraccionamiento.
• Quimioterapia concomitante.
• Cirugía anterior (1).
del
Figura 1. Mucositis Grado III
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Yolanda Lupiáñez Pérez
Artículo
Especial
CLASIFICACIÓN
La mucositis inducida por radioterapia o
radioquimioterapia, presenta una primera fase
(inflamatoria) donde las células endoteliales,
epiteliales y células del tejido conectivo liberan
radicales libres, citoquinas y otras moléculas
que promueven el daño tisular. Posteriormente
aparece el dolor en la garganta y la boca como
resultado de la pérdida de las células
protectoras de la mucosa. Por último aparecen
úlceras que aumentan la inflamación, el daño
celular y el dolor. (2)
Estas lesiones de mucosa se hallan
divididas en 5 grupos o grados (CTCAE V3.0)
(3):
•
•
•
•
•
Mucositis grado 1: se observa eritema en
la mucosa.
Mucositis grado 2: reacción parcheada
pseudomembranosa,
limitada
y
no
confluente.
Mucositis
grado
3:
lesión
pseudomembranosa concluyente.
Mucositis grado 4: necrosis o ulceración
profunda.
Mucositis grado 5: implica la muerte del
paciente.
TRATAMIENTO.
Tratamiento especifico según grado de
mucositis:
Mucositis grado 1: Realizar recomendaciones
nutricionales:
•
•
•
•
•
•
•
Los alimentos
siguientes:
•
Medidas preventivas
Es imprescindible realizar un meticuloso
examen de la cavidad bucal antes de la
irradiación, eliminando focos de posible
infección y procediendo a la extracción de las
piezas dentarias en mal estado. Además, se
realizarán una serie de recomendaciones
higiénicas, que se pueden resumir en:
•
•
•
•
•
•
Higiene bucal muy estricta.
Pasta dental con gran concentración
de flúor.
Cepillado dental 3 veces al día con
cepillo muy suave.
Nunca usar enjuagues con alcohol ni
yodo.
Forzar la ingesta de líquidos.
Enjuagues
con
manzanilla
o
bicarbonato.(4)
Estas medidas es imprescindible que se
apliquen a todos los grados de mucositis.
Tomar comidas frecuentes y en
pequeñas cantidades de alimentos
energéticos.
Evitar alimentos duros o que se
fragmenten en trozos irritantes.
(Ablandar los alimentos sólidos con
leche, salsas suaves, mantequilla,
nata, crema de leche, mayonesa,
aceite, bechamel, etc.).
Utilizar alimentos blandos, jugosos o
fáciles de tragar, (en preparaciones
culinarias como hervidos, al vapor,
horno) evitando las planchas que
desecan más los alimentos.
Condimentación suave: poca sal,
laurel, tomillo, orégano, vainilla, etc.
Evitar los irritantes. (picantes, café,
alimentos ácidos, etc.).
Tomar mucho líquido.(4)
•
•
•
•
aconsejados
son
los
Lácteos: Leche (según tolerancia),
flanes, yogures, natillas, mousse,
quesos frescos cremosos, batidos de
leche con frutas no ácidas, turrón
jijona, almendra rallada, melocotón en
almíbar y crema de leche, leche con
mantequilla y bollitos de leche
reblandecidos y papilla de leche con
cereales para adultos.
Proteínas: Preferentemente carnes
blancas,
pescados
o
huevos,
canelones con bechamel, pastel de
carne o pescado, revueltillo de huevo
con queso o jamón cocido, bacalao o
rosada con salsas suaves.
Lípidos: Aceite, mantequilla, crema de
leche, nata.
Hidratos de carbono: Patatas en puré
o reblandecidas con aceite o
mantequilla, cereales refinados como
sopa de pasta fina triturada, cereales
instantáneos.
Verduras: Cocidas, cremas y purés.
Crema de verduras con patata con
queso o huevo y mantequilla.
“Vichyssoise”. Pudín de verduras.
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Yolanda Lupiáñez Pérez
•
•
•
Artículo
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Frutas:
Zumos
de
melocotón,
manzana. Pera asada o en compota.
Melocotón en almíbar. Sandia.
Pastelería y postres ricos en azúcar:
Azúcar, miel, mermelada según
tolerancia.
Bebidas: Agua sin gas, infusiones,
caldos, zumos no ácidos. (5).
Las recomendaciones farmacológicas se
centran básicamente en la realización de
enjuagues con un colutorio utilizado en nuestro
servicio (Diluir en un litro de agua: una
cucharada de postre de sal común, otra de
bicarbonato sódico, Scandinibsa (2%) 10 ml,
Rosalgin dos sobres, Prednisona (50 mg) dos
comprimidos,
y
sacarina
de
5-10
comprimidos). Deben realizarlos de 12 a 15
veces al día.
Mucositis grado 2:
Se
valorará
la
administración
de
suplementos
dietéticos
con
productos
específicos.
Las
recomendaciones
farmacológicas
incluirán
fármacos
antiinflamatorios tipo AINE, corticoides y según
la clínica del paciente emplear analgesia de 3º
nivel (opiáceos).
Mucositis grado 3:
Se instaurara una dieta triturada por vía
oral, empleando si es preciso sonda
nasogástrica o gastrostomía; así como la
utilización de suplementos nutricionales
específicos.
Además de los enjuagues
anteriormente
citados
se
administrarán
antiinflamatorios (corticoides) y analgesia de
tercer nivel. Si aparecen infecciones micóticas
se aplicaran antifúngicos
Mucositis grado 4:
En este caso se suspende el tratamiento
radioterápico y se ingresa al paciente. Las
recomendaciones higiénicas se mantienen,
añadiendo un cepillado dental con gasa o
torunda, para evitar la abrasión producida por
el cepillo. En cuanto a las recomendaciones
nutricionales, se dará dieta triturada a través
de sonda nasogástrica o gastrostomia,
suplementadas con productos específicos o
con dieta completa (Parenteral si fuese
necesario).
En
las
recomendaciones
farmacológicas se mantienen los aspectos
reseñados anteriormente, con la inclusión de
tratamientos
antivirales
o
antibióticos
sistémicos si la valoración médica así lo indica.
CONCLUSIONES
La mucositis aguda es un fenómeno que va
unido a la radioterapia en los tratamientos de
tumores de cabeza y cuello. El manejo actual
va encaminado al control de los síntomas,
principalmente el dolor hasta la reparación
fisiológica del epitelio de la mucosa. Es
importante nuestra labor ejerciendo medidas
preventivas y cuando aparecen las lesiones,
insistiendo
en
medidas
higiénicas
y
controlando
factores
claves
como
la
desnutrición
con
recomendaciones
nutricionales y suplementos alimenticios.
Agradecimientos:
La autora quiere agradecer su colaboración
en las recomendaciones farmacológicas al Dr.
J. A. Medina Carmona.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Montero Luis, A., Hervás, A., Morera,
R. et al. Toxicidad sobre piel y
mucosas: tratamientos de soporte.
Oncología jul 2004; vol. 27 (7):22-27.
2. Kostler W.Oral mucositis complicating
chemotherapy and/or radiotherapy:
Optios for prevention and treatment.
Cancer journal for clinicians
2001;51:290-315.
3. Cancer Therapy Evaluation Program,
Common Terminology Criteria for
Adverse Events, Version 3.0, DCTD,
NCI, NIH, DHHS March 31, 2003 (
http://ctep.cancer.gov ), Publish Date:
December 12, 2003.
4. Luengo Cabezas, M. Martínez Marín,
M.D.Guia de cuidados de la piel y
mucosas, en pacientes sometidos a
radioterapia en cavidad oral y faringe.
Servicio de Oncología Radioterápica
Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
5. Mundo Rosell, N. Problemática
nutricional en radioterapia: Mucositis y
Disfagia. Revista enfermería
oncológica. 4º trimestre 2004.Página
44.
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