Capítulo de muestra

Mucositis
CAPÍTULO 3
MUCOSITIS
INTRODUCCIÓN
En oncología, el término mucositis engloba todas las alteraciones que se
producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la anogenital) como consecuencia del tratamiento quimio y radioterápico.
La mucositis que aparece en los labios, la lengua, las encías, el paladar
y la faringe se denomina estomatitis (es a la que nos vamos a referir en
este capítulo). Se produce en un porcentaje que oscila entre un 30 y un
50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia y hasta en el 90 o
100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral (principalmente si
la dosis excede los 4.000-6.000 cGy).
Las consecuencias que tiene son que disminuye la calidad de vida del paciente oncológico debido al dolor, la malnutrición, el retraso en la administración del tratamiento; la estancia hospitalaria es más prolongada y, en algunos
pacientes, el aumento del riesgo de una infección potencialmente mortal.
Quimioterapia
Metotrexato
Fluorouracilo
Arabinósido de citosina
Mitoxantrone
Hidroxiurea
Capecitabina
Bleomicina
Mitomicina
Actinomicina D
Etopósido
Gemcitabina
Antiangiogénicos
Vincristina
Vinblastina
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Topotecán
Taxanos
Radioterapia
Si dosis mayor de 5.000 cGy sobre región oromandibular
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Tabla 3.1. Causas de mucositis
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Urgencias oncológicas
ETIOPATOGENIA
Las mucosas pueden lesionarse mediante dos mecanismos diferentes:
• Toxicidad directa: disminuye la renovación de la línea basal epitelial debido a la quimioterapia (entre la segunda y la tercera semana postratamiento) y/o la radioterapia (entre la segunda y la cuarta semanas después de
la misma).
• Toxicidad indirecta: debido al efecto tóxico de los agentes quimioterápicos sobre la médula ósea (la primera o la segunda semana postratamiento). La recuperación de la mucosa suele ser paralela a la de los
neutrófilos.
0
No mucositis
1
Irritación o eritema indoloro
2
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que permiten la ingesta oral
3
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de sólidos
4
Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)
5
Exitus
Fuente: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, versión 3.0, 2003
Tabla 3.2. Grados de mucositis
Edad
Cuanto más joven, mayor toxicidad sobre la mucosa
Higiene bucal
Cuanto más deficiente es,
mayor afectación de mucosas
Estado nutricional
Mayor afectación, cuanto más alto sea el grado de
desnutrición
Localización tumoral
Peor los de cabeza y de cuello
QT
Mayor afectación los indicados en la Tabla 3.1
y la poliquimioterapia
RT
Mayor mucositis cuanta más alta sea la dosis
aplicada, si es hiperfraccionada y si está
asociada a quimioterapia
Tratamiento
Tabla 3.3. Factores de riesgo para la mucositis
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Mucositis
CLÍNICA
Es un fenómeno autolimitado que suele darse entre el séptimo y el décimo día después de iniciarse la terapia citotóxica, para resolverse completamente entre los diez y los catorce días del ciclo.
Aparece a las dos o tres semanas de la radioterapia y suele durar un periodo de tiempo comprendido entre seis u ocho semanas.
• Complicaciones directas (mucositis): supone la atrofia del epitelio más
el eritema más el edema y suele cursar con la siguiente clínica:
1. Sensación de sequedad de boca y de quemazón.
2. Odinofagia, que puede dificultar la ingesta de sólidos y, en determinadas ocasiones, de líquidos.
3. Sensación de lengua “algodonosa”.
4. Lesiones que evolucionan desde el eritema hasta vesículas o úlceras
hemorrágicas.
• Complicaciones indirectas:
1. Infecciones: fúngicas 70% (Candida sp.), víricas (VHS), o bacterianas (anaerobios, cocos grampositivos: Streptococo Viridans y Enterococci, gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Neisseria y
Escherichia coli).
2. Alto riesgo de infección sistémica sbt Neutropenia <1.000.
• Complicaciones asociadas a la radioterapia: pueden presentarse conjuntamente con la estomatits las siguientes complicaciones: la xerostomía (disminución de la secreción salivar), la alteración en el sentido del
gusto (ageusia, hipogeusia y disgeusia) y la neurotoxicidad local que
deben tenerse en cuenta.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es el siguiente:
• Clínica sugestiva: sensación de quemazón con o sin odinofagia y con o
sin disfagia.
• Exploración de la cavidad oral:
1. Puede aparecer desde un simple enrojecimiento de la mucosa prácticamente asintomático hasta úlceras intensamente dolorosas.
2. Hay que sospechar candidiasis si aparecen placas blanquecinas.
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Urgencias oncológicas
3. Si son lesiones ulceradas con vesículas o estomatitis que no responde
a antifúngicos, se debe sospechar infección por VHS.
4. Si presentan eritema en la línea entre las encías y los dientes (gingivitis
marginal), se han de sospechar anaerobios.
• Toma de muestras de las lesiones siempre que exista sospecha de candidiasis, de VHS y/o de infección bacteriana.
• Analítica: a menudo se asocia a la existencia de neutropenia, de trombopenia, de deshidratación, etc.
TRATAMIENTO
En el tratamiento se deben seguir las siguientes pautas:
• Dieta: ha de ser rica en proteínas; llevar a cabo una abundante
ingesta hídrica (2-3 litros/día); evitar el alcohol, el tabaco y los alimentos calientes, ácidos, picantes, salados, ásperos o secos y ricos en azúcar.
Es vital asegurar el aporte nutricional, siendo necesario, en caso de
mucositis grave, la colocación de una sonda nasogástrica para nutrición
enteral o comenzar con nutrición parenteral, si no es posible realizar lo
anteriormente expuesto (pérdida de entre el 5 y el 10% de peso o la aparición de episodios recurrentes de deshidratación).
• Higiene oral: la limpieza de la mucosa oral tiene que ser no traumática con cepillos blandos, se precisa lubricación mediante enjuagues con
solución salina más/menos bicarbonato (250 ml agua, media cucharilla
de sal y una cucharilla de bicarbonato) cada cuatro horas y después de
las comidas. Las prótesis dentales necesitan ser limpiadas con enjuagues
antisépticos que se recambien diariamente y, en caso de mucositis grave
con neutropenia, deben ser retiradas.
• Enjuagues: se clasifican en los siguientes tipos:
1. Enjuagues suaves: se emplean solución salina al 0,9%, solución de
bicarbonato de sodio o solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%. Mejoran la lubricación oral y estimulan las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.
2. Fármacos que revisten la mucosa: Gelclair® (maltodextrina, polivinilpirolidona y hialuronato sódico) crea una película que cubre la superficie de la mucosa y la protege de los efectos de la comida, de los
líquidos y de la saliva. Reduce las molestias orales durante tres horas.
3. Anestésicos tópicos: en caso de dolor que no cede con analgésicos,
puede administrarse tópicamente lidocaína viscosa al 2% con precau-
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Mucositis
ción en las comidas. Si las lesiones son difusas, se recomienda su empleo en enjuagues, mientras que si son localizadas, puede administrarse tópicamente. Su efecto dura poco y su aplicación debe repetirse con
frecuencia. Después del enjuague es posible tragarlo.
4. Desbridante: proponemos las siguientes dos fórmulas:
- 3/4 partes bicarbonato 1/6 M + 1/4 peróxido de hidrógeno.
- 3/4 partes de suero fisiológico + 1/4 peróxido de hidrógeno.
Son útiles en la eliminación de detritus hemorrágico o de costra. Ha de
utilizarse solamente durante uno o dos días ya que pueden alterar la
cicatrización y la curación de las lesiones. Por este mismo motivo, no
se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como
medida preventiva diaria, sobre todo si existe mucositis.
5. Antiséptico: puede utilizarse clorhexidina (CARIAX®), povidona yodada (BETADINE BUCAL®) o hexetidina.
6. Antibiótico: se emplea en caso de infecciones orales leves. Suele asociarse al tipo de enjuague anestésico gentamicina 80 mg. En caso de
no resolverse, sería necesario iniciar tratamiento oral o intravenoso.
• Crioterapia: el frío local sobre la mucosa ya dañada tiene un efecto analgésico complementario a las otras medidas. Una forma de aplicarlo sería
masticando o chupando hielos durante unos minutos.
• Xerostomía: desde métodos caseros como chicles de menta, caramelos
sin azúcar, limón natural exprimido, piña natural, hielo o pastillas de vitamina C, hasta el uso de pilocarpina 5 mg en solución/8 h, saliva artificial,
enjuagues con soluciones antisépticas o que contengan glicerina.
• Sobreinfección:
1. Si existe neutropenia o riesgo de candidiasis (estomatitis grado 3-4,
corticoterapia de larga evolución, etc.) se recomienda la aplicación de
nistatina (mycostatín®) 5 cm3 diluyéndolos por toda la cavidad bucal
durante varios minutos y tragar luego el contenido unas cuatro veces/
día durante un periodo de entre siete y diez días; cotrimazol (canesten®) o azoles sistémicos como el fluconazol. Si existe una candidiasis
intensa o se asocia con fiebre, se debe iniciar tratamiento con fluconazol (diflucan ®) con una dosis inicial de 200 mg, seguida de otra de
100 mg/día durante 10-14 días. En caso de resistencia al fluconazol, se
ha de emplear voriconazol 400mg/12 h, dos dosis, y luego 200mg/12
h v.o. en las superficiales o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y luego
3-4 mg/kg/12 h) con anfotericina B i.v. en las sistémicas. Se recomienda
la profilaxis con fluconazol en pacientes de alto riesgo, aunque está
pendiente de confirmación. La nistatina no está recomendada.
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Urgencias oncológicas
2. Si se sospecha infección por VHS, habrá que añadir aciclovir v.o.
(200 mg/5 veces al día o i.v. (5 m/kg/8 h) o famciclovir v.o. 500 mg/12
h durante siete días.
3. Si se sospecha infección bacteriana, se han de utilizar antibióticos
de amplio espectro asociando antianaerobios (clindamicina vía oral
300-450 mg/6 h durante siete días).
4. La importancia de la mucositis es mayor si coincide en un periodo de
neutropenia, pues pueden sobreinfectarse y llegar a ser una puerta
de entrada para todo tipo de microorganismos (aerobios y anaerobios).
• Analgesia:
1. Lidocaina tópica 2%.
2. Sulfato de morfina tópico: eficaz en algunos estudios; sin embargo, las
presentaciones disponibles contienen alcohol o glicerina y éstos causan irritación de la mucosa.
3. En mucositis graves (grado 3-4) que suelen cursar con intenso dolor, es
necesario el uso de analgésicos. Se ha de utilizar la escala analgésica de
la OMS, incluyendo, si se requiere, preparados de morfina, a menudo
por vía s.c. o i.v., si no tolera vía oral, o fentanilo transdérmico. Aunque
otros opioides conseguirán un control similar del dolor, se requieren
dosis más bajas de morfina y, por tanto, se tolera mejor.
4. Los AINEs que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa
gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia.
Dado que, generalmente, no existe el riesgo de hemorragia para los
pacientes que reciben radiación en la cabeza y en el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con AINEs que se combinarán con
opiáceos si fuera preciso, según la intensidad del dolor.
Es importante destacar que una vez que el enfermo ha presentado un episodio de estomatitis intensa (grado 3-4) se hace obligada la reducción de la dosis del citostático para ciclos ulteriores. En
aquellos casos en los que exista una alta sospecha de deficiencia
de la enzima 5Folatoreductasa, deberá suspenderse el tratamiento
definitivamente.
Aquellos pacientes en los que no sea posible asegurar una ingesta adecuada, que presenten otras toxicidades G III-IV secundarias al
tratamiento (neutropenia, trombopenia, fiebre, diarrea, emesis, etc.),
han de permanecer ingresados.
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Mucositis
PREVENCIÓN
La prevención de la mucositis pasa por los siguientes apartados:
• Higiene bucal adecuada: es la medida más eficaz. Se debe llevar a cabo:
el cepillado de dientes; los enjuagues con bicarbonato, suero salino o con
soluciones antisépticas. Se han de evitar los enjuagues que contengan
alcohol y la pasta dentífrica con clorhexidina (provoca más molestias y
mayor toxicidad que el grupo placebo). Suelen aplicarse seis dosis de 60
mg/Kg/día de bolo i.v., tres días consecutivos antes y tres días consecutivos después del ciclo de quimioterapia, sin apenas efectos secundarios. La
benzidamina (tamtum verde®) es útil para prevenir la mucositis inducida
por radioterapia. Es aconsejable realizar una revisión odontológica antes
de comenzar el tratamiento activo.
• Revisión odontológica: de gran importancia antes de iniciar el tratamiento.
• Crioterapia: durante la administración de la quimioterapia y/o inmediatamente después, se ha de deslizar hielo por toda la cavidad oral
(unos 15-30 minutos) para que se produzca un enfriamiento de la mucosa con la consecuente vasoconstricción de los capilares, lo que hace
que disminuya la concentración del citostático a ese nivel, decreciendo
la toxicidad directa. Este hecho ha demostrado ser muy eficaz para
prevenir la mucositis asociada a 5FU en bolus (50%).
• Palifermin: es un factor recombinante humano del factor de crecimiento
de queratinocitos ya aprobado para disminuir la incidencia y la duración
de la mucositis en pacientes con tumores hematológicos (entre un 30 y
un 40% menos de mucositis de grado 3-4). Existen estudios en cáncer
de colon metastásico en tratamiento con 5FU-LV bolo en los que se demostró una disminución del 30% de mucositis mayor o igual a 2. Suelen
aplicarse tres dosis (40 μg/kg/día) antes del primer y del segundo ciclo de
quimioterapia sin apenas efectos secundarios (eritema, prurito, aumento
asintomático de lipasa, etc.). Existe controversia sobre si el empleo de un
factor de crecimiento en pacientes oncológicos puede favorecer el crecimiento de determinados tumores, no habiéndose demostrado un incremento de los mismos con palifermin hasta la fecha actual.
• Hoy en día no se recomienda el uso de GM-CSF, de colutorios de alopurinol, de vitamina E, de clorhexidina, de sucralfato, de prostaglandinas, ni
de enjuagues de manzanilla por no haber demostrado claro beneficio en
la profilaxis de la estomatitis. Están en fase de investigación los suplementos de glutamina y la propantelina (anticolinérgico).
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Urgencias oncológicas
ALGORITMO
En la siguiente figura se observa el algoritmo de la mucositis.
MEDIDAS GENERALES
Higiene oral / prótesis - enjuagues SS / HCO-3
Lidocaína 2% si dolor - +/- antifúngicos
MUCOSITIS G I/II
OTRA CLÍNICA
NO
SÍ
MUCOSITIS G III/IV
Analítica (HG, BQ, coagulación),
Sueroterapia, Analgesia sistémica,
Antifúngicos sistémicos
OBSERVACIÓN 24 HORAS Analítica control
ESTADO
NUTRICIONAL
BUENO
DESNUTRICIÓN
ALTA
Dieta suave,
Hidratación
Complementos
PIC Nutrición
ALTA
POSIBILIDAD
INGESTA
CONTROL DOLOR
FIEBRE
NO
SÍ
SÍ
Fluconazol VO
ALTA
NO
HC, Fluconazol IV
Descartar otro foco
INGRESO
INGRESO
PACIENTES RT RADICAL
(CyC, CPNCP)
INGRESARÁN EN EL
SERVICIO RT
OTRAS TOXICIDADES III/IV
NO
Figura 3.1.
40
SÍ