FIELD TRIP RELEASE FORM Name of Student
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Excite, Engage, Empower A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL 7130 Leesburg Pike ♦ Falls Church, Virginia 22043 ♦ (703) 720­5700 ♦ Fax: (703) 942­5231 FIELD TRIP RELEASE FORM Name of Student: ________________________________________ Permission slip, Waiver, and Money are due by: Friday, March 18th Activity: Innerquest Place: Madeira School, McLean Virginia Teacher Responsible: Johnson/Trebels Date: April 28th (Thursday) or April 29th (Friday) 2016 Mode of Transportation: School Bus ­Time Leaving: 10:00 ­Time Returning: 5:00 **Students must arrange for transportation home from MEHMS** Cost: $37.00 (Please make checks payable to MEHMS and include your child’s name on the memo line) Lunch: My student will be bringing his/her own lunch My student will be in need of a lunch from the cafeteria. Lunch Code# ____________________________ Acknowledgment of Liability My student has my permission to go on this field trip and participate in the activity described above. I understand that the necessary safety precautions will be taken for the supervision of my student. The school has my permission, in an emergency when I (or my physician) cannot be contacted, to take my student to the emergency room of the nearest hospital, and the hospital and its medical staff have my authorization to provide treatment which a physician deems necessary for the well‐being of my student. I have read this waiver and do not have any questions about the words used or their meaning. Signature of Parent/Guardian: _____________________________________________ Date: ___________________________ Telephone Number: ______________________ Physician: ________________________Telephone Number: ______________________ If you require financial assistance for this fieldtrip, please contact principal, Ty Harris Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor Excite, Engage, Empower A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL 7130 Leesburg Pike ♦ Falls Church, Virginia 22043 ♦ (703) 720­5700 ♦ Fax: (703) 942­5231 VIAJE ESTUDIANTIL, FORMULARIO DE PERMISO Nombre del Estudiante __________________________________________________________________ Fomulario de Permiso, dispensa y dinero deberán someterse a más tardar: _______18 de marzo___ Actividad: Innerquest Lugar: Madeira School, McLean Virginia Maestros Responsables: Johnson/Trebels Fecha: 28 de abril (jueves) / 29 de abril (viernes) de 2016 Modo de Transporte: Autobús ­Hora de Salida: 10:00 ­Almuerzo: Mi estudiante llevará su propio almuerzo para ambos viajes A mi estudiante le hará falta un almuerzo de la cafetería. Código del almuerzo #_________________ ­Hora de Regreso: 5:00 **Los estudiantes necesitarán transporte desde la escuela a su casa** Costo: $37.00 (Hagan los cheques pagaderos a MEHMS) Reconocimiento de Responsabilidad Doy mi permiso para que mi hijo/a participe en dicho viaje y en la actividad indicada anteriormente. Entiendo que se tomará toda precaución de seguridad para la debida supervisión de mi niño/a. Además doy mi permiso para que la escuela, en caso de no poder contactar ni a mi persona ni a nuestro médico familiar durante alguna emergencia, lleve a mi hijo/a al salón de emergencia más cercano, y certifico que el hospital y el personal médico del mismo tendrán mi permiso para proveer el tratamiento que según un médico sea necesario para el bienestar de mi hijo/a. Certifico que he leído el presente documento y que no tengo ninguna pregunta en cuanto a las palabras usadas ni al significado de las mismas. Firma del Padre/Apoderado: _____________________________________ Fecha: ________________________________ Número telefónico: ___________________________ Médico: _______________________________ Número telefónico: ___________________________ Si su familia necesita asistencia financial, se puede contactar al Sr. Ty Harris, el director de la escuela Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor Excite, Engage, Empower A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL 7130 Leesburg Pike ♦ Falls Church, Virginia 22043 ♦ (703) 720­5700 ♦ Fax: (703) 942­5231 Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor
