FIELD TRIP RELEASE FORM Name of Student

Excite, Engage, Empower
A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL
FIELD TRIP RELEASE FORM
Name of Student: _______________________________________________
Permission slip is due by:___Friday March 18th_____ Activity: 7th Grade Field Trip‐‐Zoo
Place: Smithsonian’s National Zoo 3001 Connecticut Ave NW Washington, DC 20008
Teachers Responsible: Johnson/Trebels
Date: April 28th (Thursday) OR April 29th (Friday) 2016
Mode of Transportation: School Bus
­Time Leaving: 9:00am
­Time Returning: 2:30pm
Lunch: My student will be bringing his/her own lunch My student will be in need of a lunch from the cafeteria. Lunch Code# ____________________________
Acknowledgment of Liability
My student has my permission to go on this field trip and participate in the activity described above. I understand that the necessary safety precautions will be taken for the supervision of my student.
The school has my permission, in an emergency when I (or my physician) cannot be contacted, to take my student to the emergency room of the nearest hospital, and the hospital and its medical staff have my authorization to provide treatment which a physician deems necessary for the well‐being of my student.
I have read this waiver and do not have any questions about the words used or their meaning.
Signature of Parent/Guardian: _____________________________________________
Date: ___________________________ Telephone Number: ______________________
Physician: ________________________Telephone Number: ______________________
*Please check the box and provide the info below if you are interested in chaperoning the zoo trip!
Chaperone Name_________________________________ Phone Number______________________
Child’s Homebase Teacher _________________________
Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer
Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor
Excite, Engage, Empower
A FALLS CHURCH CITY PUBLIC SCHOOL
VIAJE ESTUDIANTIL, FORMULARIO DE PERMISO
Nombre del Estudiante __________________________________________________________________
Formulario de Permiso deberá someterse a más tardar: _______18 de marzo___
Actividad: Viajes Estudiantiles del 7 Grado (Zoológico)
Lugar: Zoologico Nacional
Maestros Responsables: Johnson/Trebels
Fecha: 28 de abril (jueves) / 29 de abril (viernes) de 2016
Modo de Transporte: Autobús
­Hora de Salida: 9:00am
­Almuerzo:
Mi estudiante llevará su propio almuerzo para ambos viajes
A mi estudiante le hará falta un almuerzo de la cafetería. Código del almuerzo #_________________
­Hora de Regreso: 2:30pm
Reconocimiento de Responsabilidad
Doy mi permiso para que mi hijo/a participe en dicho viaje y en la actividad indicada anteriormente. Entiendo que se tomará toda precaución de seguridad para la debida supervisión de mi niño/a.
Además doy mi permiso para que la escuela, en caso de no poder contactar ni a mi persona ni a nuestro médico familiar durante alguna emergencia, lleve a mi hijo/a al salón de emergencia más cercano, y certifico que el hospital y el personal médico del mismo tendrán mi permiso para proveer el tratamiento que según un médico sea necesario para el bienestar de mi hijo/a.
Certifico que he leído el presente documento y que no tengo ninguna pregunta en cuanto a las palabras usadas ni al significado de las mismas.
Firma del Padre/Apoderado: _____________________________________
Fecha: ________________________________ Número telefónico: ___________________________
Médico: _______________________________ Número telefónico: ___________________________
Por favor marque la cajita si tiene interés en servir de escolta durante el viaje al zoológico
Ty Harris Jon Pepper Alyssa Jacobson Matthew Sowers Katie Shafer
Principal Assistant Principal Director of Counseling Counselor Counselor