Ramón Planas - Presentación

Profilaxis y tratamiento de la infección
nosocomial en el paciente cirrótico
XV Jornadas de Avances en Hepatología
Málaga, 20-21 de mayo de 2016
Ramon Planas
Unidad Hepatología, CIBERehd
Hospital Germans Trias i Pujol
Badalona
Málaga: Siempre un reto!!!
2002. Aspectos actuales del tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea
2003. Tratamiento farmacológico de la retención hidrosalina en la cirrosis
2004. Indicaciones para la expansión plasmática y nuevos fármacos acuaréticos en
la cirrosis con ascitis
2005. Venezuela
2006. Tratamiento de la ascitis refractaria
2007. Insuficiencia renal en el paciente con ascitis
2008. Predictores de descompensación en el paciente con cirrosis compensada
2009. Insuficiencia renal aguda en el paciente cirrótico
2010. Historia natural de la cirrosis ¿Qué hay de nuevo?
2011. República Dominicana
2012. Hepatitis viral y carcinoma hepatocelular
2013. Estados Unidos
2014. Hepatitis alcohólica aguda
2015. Determinantes de riesgo de infección en pacientes con cirrosis
2016. Profilaxis y tratamiento de la infección nosocomial en el paciente cirrótico
Introducción
• Las infecciones bacterianas están presentes en el momento de
ingreso o aparecen durante el mismo en el 25-35% de pacientes
cirróticos
• Constituyen la primera causa que desencadena una agudización
de una hepatopatía crónica (acute-on-chronic liver failure)
• La infección bacteriana aumenta 3,75 veces el riesgo de
muerte en los pacientes cirróticos descompensados, alcanzando
una mortalidad del 30% al mes y del 63% al año
• La cirrosis es un factor predisponente de desarrollar infección
nosocomial (RR: 2,6; IC95%: 1,9-3,3)
• Infecciones más frecuentes:
PBE, ITU, neumonía, infecciones cutáneas
Indicaciones actuales de profilaxis
antibiótica en la cirrosis
Los recientes cambios en el perfil microbiológico de las infecciones bacterianas en la cirrosis
es probable que comporte una menor eficacia de las estrategias de los antibióticos
actualmente recomendados
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
Profilaxis durante episodio hemorragia digestiva
Meta-análisis: Efecto en la mortalidad global
12 RCT (n=1.241)
Chavez Tapia NC et al, Aliment Pharmacol Ther 2011
Profilaxis durante episodio hemorragia digestiva
RCT Ceftriaxona vs Norfloxacino (n=111)
Objectivo principal: prevención infección en los primeros 10 días
Criterios inclusión
• HDA
• Cirrosis avanzada (> 2 criterios)
- Ascitis
- Encefalopatía
- Malnutrición
- Bilirrubina T>3 mg/dL
26% (norflo) vs 11% ( ceftriaxona)
Duración tratamiento 1 semana
- Norfloxacino 400mg/12h vo
- Ceftriaxona 1g/24 iv
Fernández et al. Gastroenterology 2007
Profilaxis antibiótica
Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta
• Norfloxacino 400 mg/12h vo durante 5-7 días
• Ceftriaxona 1g/24 iv 5-7 días
o Cirrosis avanzada (Si >2: Ascitis; EH; Malnutrición; BT>3mg/dL )
o Infección reciente por gérmenes resistentes a quinolonas
o Pacientes en profilaxis con quinolonas
• Meropenem 1 g/8h iv o Nitrofurantoina 50 mg/6h vo 5-7d en pacientes con
antecedente infección per BLEA en los 6 meses previos
Profilaxis antibiótica
Pacientes cirróticos sin hemorragia digestiva alta y ascitis
1. Pacientes con episodio previo de PBE (profilaxis secundaria)
• Norfloxacino 400 mg/24h de por vida
• Alternativas: - ciprofloxacino 750 mg/semana/vo
- cotrimoxazol (800/160)mg/día/vo
2. Pacientes sin episodio previo de PBE (profilaxis primaria)
• Norfloxacino 400mg/24h si
Proteínas LA < 15gr/L + Child B>9 con BT>3mg/dl ó
I. renal: creat >1.2mg/dL ó BUN > 25mg/dL ó
Hiponatremia <130mEq/L
Profilaxis primaria reduce el riesgo de PBE y de SHR y aumenta la supervivencia
Fernández J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-24
Etiología
Infecciones más frecuentes
•
•
•
•
Peritonitis bacteriana espontánea (10-30%)
Empiema pleural espontáneo (1-2%)
Bacteriemia (espontánea/secundaria) (4-13%)
Otras:
- Peritonitis bacteriana secundaria (4-10%)
- Infecciones urinarias (12-29%)
- Neumonía (6-14%)
- Celulitis (11%)
Gérmenes más frecuentes
1980
Enterobacteriaceae
Streptococcus no enterococcus
2000
Gérmenes multirresistentes
Enterococcus
2016
Infecciones por gérmenes multirresistentes (MR)
Definición: Patógenos resistentes a >3 familias antibióticos incluyendo β lactámicos
Patógenos: - Enterobacteriaceae productores de βlactamasa amplio espectro (BLEA)
- Bacilos Gram Negativos ( BGN) no fermentadores
Pseudomona Aeruginosa
Stenotrophomona maltophila
Acinetobacter Baumanii
- Staphilococcus Aureus Meticilin Resistentes (MRSA)
- Enterococcus resistentes a vancomicina
Incidencia: - Nosocomial: 23-39%
- Health care assocated 14-41%
- Comunidad 0-16%
Fernández J, et al. Hepatology 2012
Infecciones por gérmenes multirresistentes (MR)
Prevalencia e impacto clínico en diferentes áreas geográficas
Mortalidad nosocomial 24-48% vs. 7-21% comunitaria
Mayor shock séptico (26 vs. 10%)
Mayor mortalidad hospitalaria (25 vs. 12%)
Prevalencia y factores de riesgo de infección por gérmenes
multiresistentes en la cirrosis: estudio prospectivo
Factores de riesgo independientes de
infección por bacteria MRR:
1. Infección nosocomial
2. Profilaxis con norfloxacino
3. Uso betalactámicos los 3 meses
previos
4. Infección por bacterias MRR los 6
meses previos
Fernández J, et al. Hepatology 2012;55:1551-61
Tratamiento
• Debe iniciarse de forma inmediata. El retraso aumenta la mortalidad
• La elección del tratamiento antibiótico empírico depende de:
- Tipo de infección
- Gravedad
- Presencia o ausencia de factores de riesgo de desarrollar gémenes MRR
- Origen:
Comunidad
Nosocomial
Asociadas al sistema sanitario
- Epidemiología local
• Una vez identificado el microorganismo con antibiograma: ajustar tratamiento
• Duración del tratamiento. Es importante definirlo para evitar resistencias
Peritonitis bacteriana espontánea
• Infección líquido ascítico (LA) sin foco séptico intrabdominal
• Prevalencia
- 1,5-3,5% no hospitalizados
- 10-30% hospitalizados (50% en ingreso)
• Mortalidad 15%
• Recidiva 70% el primer año
Peritonitis bacteriana espontánea
Tratamiento (I)
• Medidas generales de apoyo
o
o
o
o
Colocar vías ev (periférica y recomendable una central)
Fármacos vasoactivos si inestabilidad hemodinámica
Evitar fármacos nefrotóxicos
Sólo paracentesis aliviadoras
• Expansión con albúmina:
o 1,5 g/Kg al diagnóstico y 1g/Kg al 3er día
o Reduce la insuficiencia renal y aumenta supervivencia
• Antibióticos
Peritonitis bacteriana espontánea
Tratamiento (II)
Comunitaria
Nosocomial*
De elección
-Ceftriaxona 2gr/24h iv
Riesgo bajo microorganismos MRR
- Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv
Alergia a betalactámicos
- Aztreonam 2gr/8h iv + Vanco
15mg/Kg/12h iv
Alergia a betalactámicos
- Aztreonam 1-2g/8h iv+ Vancomicina 15mg/kg/d
Riesgo alto microorganismos MRR
Meropenem 1g/8h iv +/- Vancomicina 15mg/Kg/12h iv
(si cultivos +)
Alergia a betalactámicos**
- Aztreonam 1-2g/8h iv+ Vancomicina 15mg/kg/12h iv
*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores:
1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas
2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR en los últimos 6 meses
**En el caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma
Peritonitis bacteriana secundaria (PBS)
• Poco frecuente. Incidencia en cirrosis 4,5-10%
• Diagnóstico diferencial con la PBE
• Diagnóstico
- criterios de Runyon en LA (2/3) (S 67% /E 90%)
Glucosa <50mg/dL
Proteínas >10g/L
LDH (LA) /LDH (S) >1
- Técnicas imagen: TC abdomen
- Cultivos positivos polimicrobianos
• Tratamiento: Antibiótico y CIRUGIA
• Mortalidad superior a la PBE (53-67%). Menor si IQ precoz
Peritonitis bacteriana secundaria
De elección
Comunitaria
Nosocomial*
Amoxi-clavulánico 1g/8h iv
Riesgo bajo microorganismos MRR
Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv
Riesgo alto microorganismos MRR
Meropenem 1g/8h iv
+
Vancomicina 15mg/Kg/12h iv
(si cultivos +)
Alérgia
betalactámicos
Aztreonam 2g/8h iv
+
Vancomicina 15mg/Kg/12h
iv
Aztreonam 2g/8h iv
+
Vancomicina 15mg/Kg/12h iv**
*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores:
1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas
2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR últimos 6 meses
**independiente de alta y baja prevalencia a la espera de cultivos. En el caso de positividad a
micoorganismos MRR ajustar según antibiograma
Infección urinaria
Comunitaria
Nosocomial
No complicada. Cistitis*
- Cefuroxima 500mg/12h vo o
- Forfomicina 3gr/DU o
- Nitrofurantoïna 100mg/12h vo
No complicada
- Nitrofurantoïna 100mg/12h vo o
- Fosfomicina 3g/ DU
Sospecha enterococo (sondaje, diabetes, tratamiento
previo cefalosporinas o aztreonam)*
-Amoxi-clavulànic 875/125mg/8h vo
Alergia betalactámicos
- Añadir vancomicina 15mg/kg/d
PNA
-Cefuroxima 750mg/8h iv
Alergia betalactámicos
- Aztreonam 1-2gr/8h iv
Sospecha enterococo (sondaje, diabetes, tratamiento
previo cefalosporinas o aztreonam)*
-Cefuroxima 750mg/8h iv + ampicil.lina 1-2gr/6h iv
Alergia betalactámicos
- Aztreonam 1-2gr/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d
PNA Bajo riesgo microorganismos MRR
- Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv
Alergia betalactámicos
- Aztreonam 1-2g/8h iv
PNA. Alto riesgo microorganismos MRR
- Meropenem 1g/8h iv
Alergia betalactámicos
- Aztreonam 1-2g/8h iv
* Duración tratamiento 3-5 días ( 5 en Amoxi-clav). Hombre, ITU recidivante, enfermedad basal grave, DM, IRC o
alteraciones urológicas 7-10 días
Celulitis
• Fc predisponentes: edema maleolar o ascitis; mala higiene; heridas cutáneas
• Gérmenes : S aureus y S pyogenes . Enterobacterias y anaerobios menos
•Mortalidad 22%:
- Mala función hepática (Child Pugh C)
- Aparición bullas hemorrágicas piel
Comunitaria
Nosocomial*
De elección
-Amoxi-clavulánico 1gr/8h iv 7d
Bajo riesgo microorganismos MRR
- Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv 7d
Alergia betalactámicos
-Ciprofloxacino 200mg/12h iv 7d + clindamicina
600 mg/8h iv 7d
Alergia betalactámicos
- Aztreonam 1-2g/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d
Alto riesgo microorganismos MRR
- Meropenem 1g/8h iv 7d +Vancomicina 15mg/Kg/12h iv (si
antecedente MRSA) 7d.(Linezolid 600mg/12h iv si CMI
vancomicina > 2mcr/ml )
Alergia betalactámicos
- Aztreonam 1-2g/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d
*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores:
1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas
2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR últimos 6 meses
**independiente de alta y baja prevalencia a la espera de cultivos. En caso de positividad a micoorganismos
MRR ajustar según antibiograma
Neumonía
Comunitaria
Nosocomial
De elección
- Amoxicilina-clavulánico 1gr/200mg/8h iv ó
-Ceftriaxona 2 g/d iv
Bajo riesgo microorganismos MRR
-Piperacilina-Tazobactam 4g/8 h iv +/- Levofloxacino 500
mg/12 h iv hasta mejora, seguir 24h iv (riesgo legionella) o
amikacina 15mg/kg/d
Alergia betalactámicos
-Levofloxacino 500mg/12h iv hasta mejora, seguir
500mg/d iv
Si atípica o sospecha Legionella
-Añadir Claritro 500mg/12h iv ó Azitro 500mg/d ó
-Levo 500mg/12h hasta mejora, seguir 500mg/d iv
Alergia betalactámicos
- Levofloxacino 500mg/12h iv y seguir 500mg/24h iv
+Aztreonam 2g/8h iv
Alto riesgo microorganismos MRR
- Meropenem 1g/8h iv +/- Levofloxacino 500mg/ 12 h iv
hasta mejora, seguir 24h iv (riesgo legionella)
Factor riesgo SARM (portador nasal o inf. Resp. previa)
- Añadir Vancomicina 15mg/kg/12h iv o
Linezolid 600mg/12h iv si cultivo positivo para SARM o CMI
Vancomicina >2mcr/mL
Riesgo anaerobios
- Amoxicilina-clavulámico 2 g / 8 h iv
Alergia betalactámicos
- Clindamicina 600mg/8h iv + aztreonam 2gr/8h iv
Riesgo anaerobios
-Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv
Alergia betalactámicos
- Clindamicina iv 600mg/8h + aztreonam 2g/8h iv
*En Nosocomial duración 7 días excepto Pseudomona y S Aureus 14 días
Antibioterapia empírica en pacientes graves con el
objetivo de prevenir el desarrollo de gérmenes MRR
Mortalidad hospitalaria ≥20%
Colonización previa, en los
últimos 3 m ≥ 5 d antibióticos o
hospitalización
Neumonía, PBS
o riesgo alto
meningitis
Correlación con
carga bacteriana
y f. hepática
+ azitromicina si
neumonía
comunitaria
#Cambiar por daptomicina si
riesgo alto bacteriemia
(cateter, endocarditis)
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
## añadir 1 o más de estos según epidem. local o
tratº antibiótico previo (6 sem)
###añadir si Candidas, esteroides, nutr
parenteral, pancreatitis, diálisis
Desescalamiento del tratamiento antibiótico empírico
* Los tratamiento de corta duración se recomiendan en la mayoría de pacientes, salvo en infecciones causadas
por Staphyl. Aureus, hongos, abscesos, empiema o infecciones con duración de tratamiento predefinida
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
Estrategias de antibioterapia empírica y desescalamiento
para prevenir la selección de gérmenes MRR
Dosis altas de antibióticos las primeras 48 h para conseguir un
descenso rápido de la carga bacteriana y evitar la selección de
bacterias MRR
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
Muchas gracias !!!!